Виртуальная коронарография. МСКТ сердца

Коронарография – один из самых важных методов исследования в кардиологии.

Суть коронарографии заключается в прокрашивании сосудов сердца (коронарных сосудов), откуда следует и название метода. Прокрашивание сосудов позволяет врачам увидеть все атеросклеротические бляшки, узнать их размеры и определить их локализацию. Поэтому благодаря коронарографии можно оценить степень сужения сосудов.

Существеут 2 варианта коронарографии:

  1. Через прокол какой-либо артерии, например, бедренной или лучевой (Рис. 2)
  2. КТ-коронарография – является вариантом компьютерной томографии. (Рис. 3)

Рис. 1. Выполнение коронарографии.

Обычная пункционная коронарография является наиболее информативной. Недостатки этого исследования: процедура инвазивная и требует госпитализации. Но только благодаря ему, можно достоверно оценить состояние сосудов сердца.⠀

В настоящее время КТ-коронарография рутинно не используется, так как ее результаты сложно оценивать врачам других специальностей, в частности кардиохирургам.⠀

Практически во всех крупных больницах выполняют процедуру коронарографии. И данные об операции сохраняются в базе данных больницы.

Очень важно знать, что для консультации у специалиста, необходимо иметь диск с исследованием, чтобы доктор мог его оценить. Просто описание результатов в таком случае не подходит.

Рис. 2. Пункционная коронарография.

Как мы уже выяснили, коронарография – это инвазивное вмешательство в организм человека. Это операция, которая может иметь свои осложнения. А для каждой операции должны быть обоснованные поводы к ее выполнению.

  1. Положительный результат по стресс-ЭхоКГ. На стресс-ЭхоКГ были выявлены нарушения сократимости стенок сердца и/или появления изменений на ЭКГ.⠀
  2. Неэффективность медикаментозной терапии у пациентов с уже выявленной ишемической болезнью сердца. Если пациент уже долгое время наблюдается у кардиолога, принимает таблетки, и появилось ухудшение самочувствия в виде приступов стенокардии – то это является показанием к коронарографии.
  3. Появление неотложных состояний, возникновение острого коронарного синдрома:
  • инфаркт миокарда
  • нестабильная стенокардия
  • остановка сердца
  • и другие

Видео 1. Эхокардиография. Зоны акинезии боковой стенки левого желудочка.

  1. Появление стенокардии уже после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования или шунтирования.
  2. Если другие методы диагностики оказались не информативными. Например, на ЭКГ появились изменения, по данным компьютерной томографии – кальциноз и др.
  3. Выполнение коронарографии необходимо перед любой операцией на сердце всем пациентам старше 40 лет. Но если у человека есть такие отягощающие факторы как: гипертоническая болезнь, длительное курение, наследственность, то выполнение коронарографии возможно и в более раннем возрасте.

Стентирование или шунтирование?

Степень сужения коронарного сосуда на 60-65% является уже значимым для нарушения кровоснабжения сердца. При таких стенозах и более возникает стенокардия напряжения при обычных физических нагрузках.

Если сужение в сосуде локальное, и сосуд мало изменен, то методом выбора в лечении будет стентирование.

Если же стенозы протяженные, располагаются в местах разветвления сосудов, то для дальнейшей тактики лечения необходимо проконсультироваться с кардиохирургом, для подбора оптимального лечения — стентирования или шунтирования. Консультация кардиохирурга в этих случаях необходима для уточнения индивидуальных особенностей, анамнеза и других причин, которые могут повлиять на тактику лечения.

Рис. 3. КТ-коронарография.

Метки: коронарография, кт-коронарография, операция на сердце, пункционная коронарография, сердце, стентирование, шунтирование

Ишемическая болезнь сердца – частая причина смертности, особенно у мужчин после 40 лет, страдающих постоянными приступами стенокардии. О коронарографии отзывы говорят, что это оптимальный и доступный метод достоверной диагностики. Назначается она с целью выявления патологий в коронарной артерии, места, степени сужения сосудов, для изучения ишемических сердечных патологий. Метод помогает врачам принять решение о проведении коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики в последующем. Диагностика проводится по медицинским показаниям, с учетом клинической ситуации и самочувствия пациентов в плановом либо экстренном порядке.

В чем суть методики?

Коронарография – инвазивный метод исследования. Ее проводят путем ввода в полость сосуда специального рентгеноконтрастного вещества для визуализации структуры артерий, выведения показателей на рентгеновский снимок.

Этапы проведения:

  • введение катетера;
  • подведение его к одной из артерий, подлежащей обследованию;
  • внедрение контрастного медикамента в сосуд сквозь просвет катетера для окраски сердечной артерии;
  • получение снимков для визуализации кровеносной системы.

Все действия, возможные последствия должны обязательно объясняться кардиологом непосредственно перед проведением процедуры, чтобы избежать недопонимания со стороны пациентов.

8 (495) 320-21-03 Круглосуточно без выходных

Решение о проведении коронарографии принимает кардиолог на основании показателей:

  • общего анализа крови;
  • Rh-фактора;
  • липидограммы, степени свертываемости крови;
  • анализа мочи на сахар;
  • состояния сердечной мышцы;
  • электролитного баланса;
  • вирусной пробы на гепатит B,C;
  • рентгеноскопии грудной клетки;
  • данных проведенного Эхо-КГ.

Дополнительные методы исследования перед проведением коронарографии:

  • УЗИ сердца для визуализации деятельности клапанной системы между предсердиями и желудочками;
  • ЭКГ для выявления сбоев в ритмичности сердечных сокращений, рубцевания тканей, оценки общего состояния мышечных волокон;
  • флюорография для анализа состояния, размеров и контуров сердца, легочной ткани.

При подозрении на поражение венечной артерии назначается:

  • аортография для уточнения характера, степени недостаточности аортального клапана, оценки состояния разных отделов аорты;
  • вентрикулография для оценки сократительной способности левого желудочка, степени недостаточности митрального клапана.

Показания к назначению

Коронарография показана к проведению пациентам при имеющейся предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца либо в случае ее выявления. Диагностику проводят для своевременной профилактики осложнений, особенно когда лечебные меры не приводят к положительной динамике. Основные показания:

  • нестабильная прогрессирующая стенокардия;
  • инфаркт миокарда в первые 12 часов с момента проявления;
  • стенокардия постинфарктная;
  • нарушение сердечного ритма;
  • травма грудной клетки;
  • кардиомиопатия гипертрофическая;
  • сердечная недостаточность;
  • инфекционный эндокардит;
  • артериальная гипертензия, не поддающаяся устранению медикаментами;
  • болезнь Кавасаки;
  • ишемия сердечной мышцы;
  • недостаточность кровоснабжения, выявленная с помощью электрокардиограммы и суточного мониторинга ЭКГ.

Коронарография назначается перед операцией по трансплантации печени, почек, сердца, легких. Также пациентам, чья работа связана с полетами (летчики, космонавты) для оценки состояния коронарного русла.

Правила для пациентов

Накануне проведения процедуры пациентам необходимо:

  • отказаться от приема пищи за 12-14 часов;
  • сообщить врачу о возможной аллергии на рентгеноконтрасные вещества (спирт, новокаин, йод, антибиотики);
  • взять с собой принимаемые медикаменты (инсулин при сахарном диабете) по назначению, также личные вещи, так как после коронографии врачи могут оставить больного в стационаре на несколько дней;
  • опорожнить кишечник и мочевой пузырь;
  • снять все предметы (очки, цепочки, кольца, контактные линзы).

Пациенты должны быть готовы к анестезии с последующим вводом пластиковой трубки через прокол, поэтому рекомендуется сбрить волосы в месте расположения катетера (пах, рука).

8 (495) 320-21-03 Круглосуточно без выходных

Имеются ли противопоказания?

Коронарография не проводится, если будут выявлены:

  • болезнь почек;
  • печеночная недостаточность;
  • предрасположенность к кровотечению;
  • высокая температура;
  • тяжёлое поражение легких;
  • сахарный диабет.

Пожилым людям процедура назначается только после консультации с врачом.

Как проводится?

На протяжении всей процедуры самочувствие больных пристально отслеживается кардио-реаниматологом и анестезиологом.

Коронарография – инвазивный метод, предусматривает введение обезболивающего в месте прокола (Ультракаин, Лидокаин). Прокол может быть произведен из бедренной, лучевой, плечевой или подмышечной артерии по усмотрению врача.

На протяжении всего обследования пациент пребывает в сознании.

Поэтапное проведение процедуры:

  • установка интродьюсера в место выполнения инъекции;
  • введение иглы катетера в просвет сосудистой системы;
  • промывание системы физраствором обеззараживания полости, предупреждения быстрого свертывания крови;
  • медленное продвижение катетера по направлению к сердцу и до восходящего отдела аорты под контролем рентгеноскопа;
  • перемещение катетера в одну из ветвей венечной артерии вплоть до достижения аорты;
  • введение контрастного вещества в коронарную артерию с полным заполнением;
  • получение рентгеновских снимков в разных проекциях, фиксирование на компьютере данных, параллельное измерение давления в аорте, камерах сердца прибором ЭКГ.

Возможно появление незначительной боли в месте прокола артерии, приливы жара по мере введения контрастного вещества, болевые приступы стенокардии. Симптомы должны пройти, когда катетер извлекут из кровеносного русла, к месту прокола будет приложена стерильная давящая повязка для остановки кровотечения.

Возможны осложнения в ходе проведения коронографии. Для их устранения проводят дополнительное хирургическое вмешательство.

После проведенной процедуры пациентам рекомендуется пить больше жидкости (чистой воды), чтобы ускорить выведение контрастного вещества из организма, облегчить работу почек, минимизировать риск развития осложнений.

Последствия процедуры

Зачастую процедура не приводит к побочным явлениям. Для получения больше сведений, точной интерпретации результатов желательно провести коронографию в полном объёме, включая:

  • ангиокинографию левого желудочка;
  • вентрикулограму косой левой (передней косой правой) проекции.

Риски осложнений после коронарографии сосудов и сердца минимальны, хотя не исключается:

  • формирование тромба, гематомы, воспаления раны в месте прокола;
  • приступы аритмии;
  • аллергия;
  • инфаркт миокарда;
  • травма или отслоение участка артерий;
  • сердечный приступ;
  • аритмия, видоизменение сердечного ритма;
  • обильное кровотечение;
  • сердечный приступ;
  • разрыв артерии.

Прогнозы после проведения диагностики

Введение контрастного вещества в просвет коронарных артерий с полным заполнением даёт возможность:

  • оценить состояние артериальной системы сердца в целом;
  • выявить возможные аномалии, нарушения в артериях и степень их сужения;
  • обозначить место сужения или стеноза сердечной мышцы.

Если сужение просвета сосуда не превышает 50%, значит – нарушение кровоснабжения миокарда отсутствует и риск развития ишемии сердца – минимальный. Хотя вероятность формирования пристеночного тромба, роста атеросклеротической бляшки и прогрессирование патологии остается высокой.

В случае сужения просвета сосуда более чем на 50% прогноз менее благоприятный. Развивается дефицит кислорода в миокарде. Состояние требует срочного восстановления кровотока в русле, открытия доступа кислороду во избежание инфаркта.

В случае локального стеноза прогноз благоприятный, если протяженность пораженного участка сосуда – незначительная. Прогноз крайне неблагоприятен, если стеноз диффузного типа, когда он затрагивает длинный отрезок сосуда, привел к формированию атеросклеротической бляшки либо пристеночного тромба. Вероятность прогрессирования патологии высокая.

Коронарография сердца – распространенный метод диагностики и жизненно важный для пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Назначается при постоянной одышке, боли (жжении) в грудине, что может указывать на сужение просвета сосудов сердца. Также метод незаменим перед операцией по замене сердечного клапана для оценки степени сужения сердечных сосудов либо после проведённого вмешательства по шунтированию. Часто процедура проводится при подозрении на врожденные дефекты сосудов сердца или механической травме грудной клетки.

Коронарография – высокоинформативный метод, позволяющий оценить степень стеноза артерии у пациентов, независимо от формы ИБС. Процедура помогает подобрать эффективную лечебную тактику в последующем. Побочные явления, возможные после коронарографии, минимальны. Если кардиолог настаивает на проведении диагностики, не стоит отказываться. Осложнения (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), при заболеваниях сосудов и сердца возможны, поэтому в ряде случаев методика способна спасти жизнь, своевременно выявив патологию.

8 (495) 320-21-03 Круглосуточно без выходныхДля диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы в Израиле применяются различные методы, но наиболее точным является сканирование с помощью рентгена. Виртуальная коронарография — компьютерная томография сердца и его сосудов является новым методом диагностики ишемической болезни сердца.

Стенокардия — почему болит сердце

Все наверняка слышали о заболевании , которое называется ИБС — ишемическая болезнь сердца, или стенокардия. Механизм болезни связан с сужением одной или несколько коронарных артерий, питающих мышцу сердца.

Видео: Стенокардия. Как защитить свое сердце

Доктор Герман Шаевич рассказывает об этом заболевании. Поступление крови через закупоренную холестерином артерию уменьшено, и сердце страдает от недостатка кислорода. Клинически это проявляется приступами загрудинных болей, которые, обычно, возникают при физической нагрузке и исчезают в покое. Иногда в суженным участке артерии внезапно возникает полная закупорка, и участок мышцы сердца, связанный с этим сосудом, просто погибает. Такое состояние называется инфарктом миокарда.

Своевременная диагностика спасает жизни

Если вовремя выявить опасные сужения коронарных сосудов, их можно ликвидировать с помощью хирургической операции или баллонного расширения, излечить больного от приступов болей в груди и не допустить развития инфаркта.

Ангиография (коронарография) в ее классическом варианте используется давно и пока является методом выбора диагностики ишемической болезни сердца. Через одну из крупных артерию пациента в его сердце проводят специальный катетер, вводят контрастное вещество, и с помощью рентгена выявляют сужения коронарных сосудов. Хотя это исследование является золотым стандартом в кардиологии, наиболее точным методом постановки диагноза, оно является инвазивным, то есть требует вторжения в организм пациента.

Возможные осложения виртуальной коронографии

Как любая хирургическая процедура, коронарография может вызывать осложнения и побочные нежелательные эффекты — инфекцию, кровотечение, повреждение кровеносных сосудов и пр. Осложнения этой процедуры очень редки, так как в Израиле успешно делают десятки таких процедур ежедневно в каждой из крупных больниц.

Диагностическая и лечебная коронография — в чем разница?

Израильские кардиологи накопили большой опыт в лечебном применении коронарографии. Они способны в большинстве случаев помочь больному и без операции, подводя к месту закупорки баллон, который раздвигает стенки сосуда и восстанавливает кровоток. Затем для укрепления этого участка в артерию вставляют стент -пружинку, удерживающую место бывшей закупорки от повторного закрытия.
Но несмотря на успехи инвазивного исследования сердца, возможность получить точную информацию о состоянии коронарных сосудов больного без необходимости заталкивать в него разные трубки, выглядит очень привлекательно.

Ежегодно во всем мире огромное число людей наблюдаются по поводу заболеваний сердца, многие из них умирают от инфаркта миокарда. Почти половина случаев смерти — внезапные, среди полного здоровья, без предупреждающих симптомов, без болей в груди. Сужение сосудов сердца начинается в молодом возрасте и развивается постепенно. Курение, высокий уровень холестерина, повышенное артериальное давление, стресс, диабет и наследственность повышают риск заболевания.

Диагностическая коронография помогает предотвратить внезапную смерть!

Новый метод — виртуальная коронарография, позволяет исследовать состояние сосудов сердца, проходимость стентов после шунтирования, замерять уровень кальцификации сосудов, получать показатели функций сердца. Исследование в нашей клинике проводится при помощи современного томографа с последующей обработкой на компьютере и создание трехмерных моделей сердца и сосудов.

Как проводится виртуальная коронография?

Томография существует много лет, но пока не появился томограф, позволяющий строить картинку за доли секунды, не было возможности исследовать органы, быстро двигающиеся в процессе исследования — их изображение смазывалось. Несколько лет назад, когда появились аппараты, строящие изображение в течение считанных секунд, это позволило снимать медленно двигающиеся органы, такие как кишечник (виртуальная колоноскопия). А сейчас пришла очередь сердца.

Продолжительность виртуальной коронарографии составляет 40-50 сек, не требует госпитализации и наркоза. Контрастное вещество вводится в локтевую вену, а получение изображений синхронизируется с определенной фазой сердечного цикла. Виртуальная коронарография является быстрым и дешевым методом, легким для пациента и информативным для врача. В счинанные минуты можно получить информацию о состоянии сосудов сердца и предотвратить развитие инфаркта миокарда, снизить риск внезапной смерти.
Конечно, это исследование не заменит полностью лечебную коронарографию, которая позволяет не только диагностировать, но и лечить сужения в артериях, но оно несомненно явится хорошей альтернативой для многих пациентов, нуждающихся только в диагностике.

Магнитно-резонансная коронарография является современным неинвазивным методом диагностики патологий венечных сосудов и особенностей кровоснабжения сердца ими. Этот способ диагностики становится основным безопасным методом оценки сосудов вне острых состояний.

Когда проводят МР-коронарографию

МРТ позволяет провести:

  • Оценку сократимости
  • Оценку перфузии в покое
  • Оценку стресс-перфузии
  • Оценку отсроченного контрастирования

МР-коронарография при инфаркте является нецелесообразной, так как если инфаркт случился, нужны срочные меры диагностики и терапии, а МРТ является длительным исследованием, недопустимо длительным в данном случае. Идеально в этом случае подойдет КТ-ангиография, которая занимает всего несколько секунд.

Назначение МРТ состоит в оценке состояния артерий сердца, их стеноза и спазма, особенностей строения, вариации расположения и ответвления, а также изменение их состояния после нагрузки и/или сочетанное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы в условиях нагрузки.

Преимущества бесконтрасного исследования в кино-режиме:

  • Визуализация движений миокарда
  • Визуализация турбулентных и патологических токов крови
  • Высокая контрастность между тканью и полостными структурами сердца
  • Отсутствие необходимости применять контрастные средства
  • Получение функциональных данных(ФВ,объем ЛЖ, масса миокарда и прочие)

Преимущества контрасного исследования:

  • оценка отсроченного накопления контраста миокардом
  • выявление зон акинеза миокарда (отсудствие движений)

Коронарография и ангиография- чем отличаются

Ангиография- визуализация сосудов любым методом. Коронарография- это исследование конкретных сосудов, а именно коронарных, или, иначе, венечных сосудов сердца. Если сравнивать коронарографию методом МРТ и традиционную коронарографию рентгеновским методом, то последняя имеет ряд недостатков. При традиционной ангиографии, кроме ионизирущего рентгеновского излучения, используют также контрастное вещество, которое вводится непосредственно в коронарные сосуды. Для этого используют бедренный доступ, делают прокол бедренного сосуда, вводят специальный катетер, направляют его вверх по сосудистому руслу, пока не достигнут сосудов сердца. Только затем вводят контраст в сосуды сердца. Этот метод довольно точен, относительно доступен из-за дешевизны, но также он является ионизирующим, и, главное инвазивным. Катетер, при неправильном введении, может повредить стенку сосуда, или даже перфорировать его. В последствие формируется воспаление стенки сосуда или кровотечение. В случае, если путь до сердца прошел гладко, опасность все равно остается, так как у пациента может возникнуть реакция на контрастное вещество, содержащее йод.

МРТ же является полностью неинвазивной процедурой, чаще всего даже не требуется применения гадолиний-содержащего контраста.

Как проводят коронарографию

Чаще всего коронарография проводится без подготовки и противопоказаний к ней нет. Сложности могут встречаться у пациентов с непостоянным ритмом сердца или учащенным сердцебиением. Дело в том, что во избежание артефактов от сердечных сокращений, сканирование должно проводиться в момент, когда сердце в покое. Такой момент наступает в диастолу, и именно тогда томограф делает срез. Для этого параллельно проводится ЭКГ, которая синхронизируется с работой сканера. Если же у пациента неправильный ритм, или пульс чаще 65 ударов в минуту, то ЭКГ-синхронизация становится невозможной.

В таких случаях пациенту проводят медикаментозное лечение антиаритмогенными средствами и бета-блокатарами, понижающими пульс. В случаях, если ритм невозможно восстановить (например, при постоянной форме мерцания предсердий), томография становится невозможной.

В случаях, если необходима оценка отсроченного контрастирования, то вводят парамагнитное контрастное средство, например Омнискан, в дозировке 0,2- 0,4 мл/кг с болюсным (одномоментным) введением со скоростью 2-4 мл в секунду.

Ограничения к исследованию

МР-исследования противопоказаны при наличии у пациента:

  • Кардиостимуляторов и проводов отведений кардиостимуляторов, слуховых аппаратов
  • Сосудистых клипс
  • Искусственных сердечных клапанов из ферромагнитных материалов
  • Иных протезов и металлических имплантантов (стенты, спицы, шрапнель, внутриматочные средства, армирование золотыми нитями, металлические частицы в глазах и прочее)

Вероятность возникновения осложнений во время МРТ-исследования наиболее велика у следующих пациентов:

  • Склонных к приступам клаустрофобии или страдающих эпилепсией
  • С повышенной опасностью остановки сердца
  • Принявших сильные дозы успокаивающих средств или находящихся в невменяемом или бессознательном состоянии, с которыми не удается поддерживать контакт

Где лучше сделать коронарографию в СПб и Москве

Выбирая центр, где в Питере/Москве делают коронографию, выбирайте центры только с высокопольными сканерами. Достоверно точное исследование сосудов доступно только на аппаратах с мощностью минимум 1,5 Тл. Коронографию можно делать и на открытом аппарате, но в этом случае необходимо обязательное применение контрастного вещества, но даже в этом случае нет гарантии полноценной оценки особенностей перфузии.

Звоните нам по телефону 8 (812) 241-10-46 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Коронарная ангиография – достоверный способ диагностики сердца и сосудов, позволяет детально изучить анатомические особенности и наличие изменений в артериях. Что при своевременном диагностировании способствует эффективному лечению и предотвращению развития серьезных осложнений.

Что такое коронарография и как ее еще называют?

МСКТ – коронарография (КТ-коронарография, компьютерная коронарография)

Показания к коронарографии

Подозрение на ишемическую болезнь сердца при отсутствии её клинических симптомов

Нетипичные боли за грудиной

Нестабильная стенокардия и подозрение на острый инфаркт миокарда

Рецидив стенокардии, возникший после аорто-коронарного шунтирования или стентирования

Подозрение на острый инфаркт миокарда

Состояния, при которых коронарография рекомендована

Подготовка и проведение процедуры

Видео «Коронароангиография сосудов головного мозга»

Комментарии и Отзывы

Из видео вы узнаете о возможностях ангиографии для диагностирования патологий головного мозга. Снята лекция к. м. н., сотрудника 3 отделения ННПЦН им. ак. Н. Н. Бурденко, Окишева Дмитрия Николаевича.

Последнее обновление статьи: Апрель , 2019

Коронарография (КВГ) или ангиография — это медицинская процедура, которая проводится для определения состояния артерий питающих сердце. Ее суть заключается в введении в сосуды сердца вещества (контраста), которое четко видимо при рентгеноскопии. Таким образом, удается увидеть как сами сосуды, так и все сужения внутри них.

Проводится ангиография под местным наркозом, и по болезненности сходна с внутривенной инъекцией, только более толстой иглой. В течение всей манипуляции пациент находиться в сознании и может общаться с врачом.

Первым этапом коронарографии является прокол кожи и введение через артерию руки или ноги катетера толщиной 2-3 мм. Катетер проходит по брюшной, а затем грудной аорте и достигает сердца. Учитывая, что внутри сосудов нет болевых окончаний, продвижение катетера пациент не ощущает.

Второй этап — это введение рентген-контрастного вещества и наблюдение за его продвижением по артериям. Весь процесс записывается на диск или видеокассету, и может быть пересмотрен более внимательно уже после процедуры.

Третьим этапом является извлечение катетера и прижатие места прокола для предупреждения кровотечения.

Длительность процедуры, если проводится только коронарография, составляет обычно около 20-40 минут. Если доступ был выполнен через руку, то после окончания ангиографии пациент возвращается в палату. Если доступ был через бедренную артерию, то пациенту нельзя будет ходить в течении 12-24 часов, и на этот период его переводят в палату интенсивной терапии. После процедуры пациенту рекомендуется покой, обильное питье до 2 литров, для выведения введенного контрастного вещества, во избежание аллергических реакций. А уже через 2 суток пациент может быть выписан из стационара.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *