Рентгенологические признаки митральной конфигурации сердца, протокол описания.

Конфигурация сердца – это его очертания, своеобразная проекция на переднюю поверхность тела. В норме она на рентгеновском снимке имеет плавные, округлые контуры, есть талия, верхняя часть меньше нижней, по правому контуру видны 2 дуги, по левому – 4.

Если талия сглажена, и есть расширение сердечной тени влево и частично вправо, то эта конфигурация называется митральной. Она появляется при болезнях клапана (врожденных и приобретенных) между левыми отделами сердца, а также заболеваниях легких.

При аортальной талия подчеркнута, такая конфигурация – это признак пороков клапана аорты, гипертонии, патологий сердечной мышцы (инфаркт, кардиомиопатия). Трапециевидная форма возникает при перикардите, воспалении миокарда, пороках. Выделяют также легочное сердце с расширением правого желудочка и «бычье» с увеличенными камерами.

Что такое конфигурация сердца, ее показатели в норме

Конфигурация сердца – это форма, контуры, показывающие расширение или уменьшение предсердий, желудочков, сосудистого пучка. Она включает границы (верхняя, левая и правая), талия (сужение в месте перехода пучка сосудов к левому желудочку), углы между диафрагмой (отражают наклон оси) и дугами камер сердца. Если конфигурация в норме, то это означает, что соответствуют параметрам (см. таблицу) здоровых людей:

  • относительная тупость сердца (его действительные размеры) в грудной клетке и абсолютная (часть, которая не закрыта легкими и непосредственно прилегает к ребрам);
  • длина (длинник) и ширина (поперечник);
  • талия (западение контура, сужение поперечника);
  • есть углы между дугами.
Вид контура и основные параметры Чем образована Верхняя Левая Правая
Относительная тупость Настоящими контурами Низ 3 ребра по левому краю грудины Пятое межреберье на 1,5 см вправо от условной линии, проведенной из середины левой ключицы Четвертый межреберный промежуток на 1 см вправо от края грудины
Абсолютная Правый желудочек Низ 4 ребра по левому краю грудины На 2,5-3,2 см вправо от линии из середины левой ключицы Четвертый межреберный промежуток по левому краю грудины
Ширина пучка крупных сосудов (сосудистого) Аорта, легочная артерия, вены Промежуток между 2 и 3 ребром, не выходит за границы грудины (примерно 4,5-5,5 см)
Правый контур (дуги) Верхняя полая вена, правое предсердие Край грудины до 3 ребра и третий или четвертый промежуток между ребрами на 1 см вправо
Атриовазальный угол правый Между верхней полой веной и предсердием 3-4 межреберье
Кардио-диафрагмальный угол правый Диафрагма, правое предсердие 5 межреберье
Левый контур (дуги) вблизи левого края грудины Аорта 1 межреберье
Легочная артерия 2 межреберье
Левое предсердие Уровень 3 ребра
Левый желудочек Книзу от 3 ребра, сразу за ушком левого предсердия
Талия Пучок сосудов, левый желудочек (слева), правое предсердие (справа) Уровень 3 ребра
Длинник Длина сердца От верхушки до правого кардиодиафрагмального угла длина должна быть в пределах 11,5-12,7 см
Поперечник Ширина относительной сердечной тупости От правой границы до средней линии и от левой (самой выступающей части) до середины, в норме 11-13 см

Если у пациента есть заболевания сердца или/и крупных сосудов, особенно пороки клапанов, то меняется нагрузка на его отделы. Тогда предсердия и желудочки увеличиваются, что проявляется смещением границ относительной и абсолютной тупости, изменениями размеров, сглаживанием углов, исчезновением талии.

Определение конфигурации сердца перкуссией

Чтобы определить конфигурацию сердца, вначале нужно найти границы тупости. Они названы так потому, что их можно исследовать при врачебном осмотре. Для этого пользуются методом перкуссии (простукивания). Над легкими звучание ясное, так как они заполнены воздухом, а как только палец достигает контура сердца, то появляется притупление (относительная тупость), а потом полностью тупой звук (абсолютная).

Вначале находят истинную границу сердца в грудной клетке. Для этого палец левой руки движется снаружи к центру. Так как орган не всей поверхностью прилегает к груди, часть его прикрыта легкими, а небольшой участок остается открытым, то при простукивании его можно определить по тупому (глухому) звуку. Эта зона (абсолютная тупость) отражает размер правого желудочка. Ее находят, передвигаясь из центра к краям.

Когда изменяются границы тупости сердца

Увеличение относительной тупости сердца – это призрак расширения его полостей (желудочков и предсердий). Встречается при пороках клапанов, повышенном артериальном давлении, ослаблении сердечной мышцы или ее гипертонии (утолщении). Абсолютная тупость сердца может изменяться и в норме – например, при вздутии кишечника, беременности диафрагма поднимается кверху и приближает сердце к ребрам.

На расширение могут повлиять:

  • уплотнение легочной ткани (пневмосклероз);
  • спайки в грудной клетке;
  • расширение правого желудочка.

Уменьшить площадь может эмфизема (повышенная воздушность), приступ астмы, низкое стояние диафрагмы при слабости дыхательной мускулатуры.

Конфигурация на рентгенограмме

Если границы тупости (относительной и абсолютной) можно найти только при простукивании, то измерения длины, ширины, нахождение талии, углов и дуг конфигурации происходит только на рентгенограмме грудной клетки. Врач-рентгенолог в заключении указывает соответствие конфигурации определенному типу и измеряет углы, длинник и поперечник.

Важно понимать, что при рентгенодиагностике будет видно только расширение тени сердца или ее смещение, необычная форма, но для выяснения причины зачастую потребуется еще и УЗИ (эхокардиография). Только последний метод поможет исследовать движение крови через клапаны, сократимость сердечной мышцы и ее толщину.

Мнение эксперта Алена Арико Эксперт в области кардиологии Далеко не всегда атипичная конфигурация сердца – это признак болезни. Например, молодые женщины могут иметь форму сердечной тени, которая близка к митральной, а пожилые пациенты с избыточным весом – аортальную. Поэтому никогда не ставится диагноз только по данным рентгенологического исследования.

Виды конфигурации сердца

Выделены такие виды конфигураций сердца:

  • нормальная – правый угол между сосудистым пучком находится примерно посередине, вторая и третья дуга почти равны (по 2 см);
  • аортальная – редко подчеркнута талия;
  • митральная – расширение в основном влево, частично вправо, талии нет;
  • приближенная к геометрическим фигурам: трапеция, шар, треугольник;
  • «бычье» с существенным увеличением всех камер.

Митральная конфигурация сердца

О митральной конфигурации сердца можно говорить при обнаружении признаков:

  • невыраженная, сглаженная талия;
  • выбухание дуги левого предсердия, легочной артерии;
  • расширение вправо за счет правых камер;
  • угол между предсердием и сосудами сдвинут вверх из-за большого правого предсердия.

Возможно и смещение влево, которое объясняется увеличением левого желудочка или его оттеснением крупным правым. Для уточнения причины в таком случае нужно УЗИ. Причинами появления митральной конфигурации бывают болезни легких:

  • хронические обструктивные заболевания бронхов, легких;
  • бронхиальная астма;
  • бронхоэктазия (устойчивое расширение бронхов);
  • пневмосклероз;
  • цирроз.

При них затрудняется кровоток в сосудах, повышается нагрузка на правые отделы сердца, растет давление в легочной артерии. В результате увеличивается в основном правый желудочек, этот тип конфигурации еще называется легочным сердцем.

Вторая группа причин – это врожденные пороки сердца:

  • сужение клапана легочной артерии – смещается правый контур вправо, увеличен правый желудочек;
  • дефект перегородки между желудочками (высокий) – увеличены два желудочка и левое предсердие;
  • отверстие в межпредсердной перегородке – расширены оба предсердия, правый желудочек, выпуклая дуга легочной артерии;
  • открытый артериальный проток – большой правый желудочек и смещен левый контур влево.

Пороки сердца при митральной конфигурации могут быть и приобретенными (после ревматизма, миокардита, из-за ослабления сердечной мышцы). Происходят изменения в области митрального клапана (между левым предсердием и желудочком):

  • стеноз – увеличено левое предсердие и правый желудочек, при прогрессировании и правое предсердие;
  • недостаточность – расширены оба желудочка, а левое предсердие может выйти за контур правого.

Может быть стеноз и недостаточность одновременно, тогда будет на рентгенограмме комбинация признаков сужения и несмыкания клапанов с преобладанием одного из них.

Аортальная

Аортальная конфигурация встречается при пороках клапана аорты и проявляется в виде:

  • подчеркивания талии из-за расширения левого желудочка;
  • смещения левого контура влево;
  • опускания правого угла между аортой и предсердием из-за увеличенной аортальной дуги.

Реже отмечается смещение вправо тени сердца, так как сильный и большой левый желудочек сдвигает правый. Заболевания, при которых можно обнаружить аортальную конфигурацию:

  • врожденное сужение аорты (коарктация) с увеличением левого желудочка, тетрада Фалло (аорта-всадник, сужение легочной артерии, отверстие в перегородке между желудочками, гипертрофия правого желудочка);
  • приобретенное сужение устье, недостаточность аортального клапана, при сочетанном пороке есть признаки обеих нарушений;
  • болезни миокарда – гипертоническая кардиомиопатия, атеросклероз, инфаркт и аневризма заболевания аорты (сифилис, атеросклероз).

У пациентов могут быть такие нарушения структуры сердца и крупных сосудов:

  • большой правый желудочек оттесняет левый контур влево, верхушка смещается вверх;
  • увеличен левый поперечный размер;
  • расширен левый желудочек и аорта;
  • закругленная верхушка.

Трапециевидная

При трапециевидной конфигурации:

  • сердце расположено почти горизонтально (ось проходит поперек грудной клетки);
  • сердечная тень расширена в левую и правую сторону;
  • сглажены дуги левого контура;
  • исчезает талия.

Болезни, которые приводят к такому изменению конфигурации:

  • накопление жидкости в околосердечной сумке – перикардит и кисты перикарда;
  • врожденные пороки сердца – дефект перегородки между желудочками, изменение позиции аорты и легочной артерии, отсутствие трехстворчатого клапана (атрезия);
  • патологии миокарда – кардиомиопатия, острое воспаление (миокардит), кардиосклероз (замещение клеток сердца рубцовой тканью).

При тяжелом течении этих заболеваний трапеция переходит в форму шара. Иногда трапециевидная приобретает очертания треугольника, когда верхняя часть очень узкая. Это зависит от расположения сердца в грудной клетке, а причины (заболевания) при всех этих геометрических формах одинаковые.

Талия сердца

Талией сердца называют место перехода сосудистого пучка (артерии и вены, входящие и исходящие из сердца) в левый желудочек. Его вершиной является левое предсердие, поэтому при его увеличении талия исчезает. При расширении левого желудочка талия будет хорошо выраженной, «подчеркнутой».

Поперечник сердца

Для замера поперечника сердца визуально определяется срединная линия тела, а от нее измеряют расстояния до правого и левого края относительной тупости сердца. У здорового человека среднего телосложения правый размер не превышает 4 см, а левый – 9 см, у худощавых допускается уменьшение на 1 см.

Правый поперечник больше нормы при:

  • расширении правых камер (предсердия и/или желудочка);
  • накоплении жидкости в околосердечной сумке (экссудативный перикардит);
  • смещении тени сердца вправо за счет большого левого желудочка.

Левый размер увеличивается при заболеваниях левых отделов сердца, реже его сдвигает расширенный правый желудочек.

Размеры в норме сосудистого пучка

Сосудистый пучок образован аортой или верхней полой веной справа и легочной артерией слева, его размеры в норме не превышают 5-6 см. Он прикрыт грудиной и не выступает за ее края. Если ширина его больше, то это может быть признаком аневризмы аорты или атеросклероза.

Правый контур сердца

К правому контуру сердца относятся всего 2 дуги. Первая – это верхняя полая вена или восходящая аорта (они очень близко прилегают), а вторая всегда представлена правым предсердием. Между этими дугами есть угол, называющийся правым атриовазалдьным.

Его расположение определяет конфигурацию сердца:

  • в норме он приблизительно находится посередине (между равными дугами);
  • при митральной смещен вверх;
  • при аортальной сдвигается вниз;
  • при трапециевидной, треугольной, шаровидной исчезает.

Левый контур

К левому контуру относятся дуги:

  • первая – часть нисходящей аорты;
  • вторая – легочная артерия;
  • третья – левое предсердие;
  • четвертая – левый желудочек.

При митральной конфигурации все они имеются, но смещены влево. При аортальной первая и вторая дуга, а также третья и четвертая сливаются, резко выражен угол (левый атриовазальный) между второй и третьей.Если у пациента обнаружена трапеция или шар, то есть только первая дуга, угол, а три остальные соединены в одну большую линию.

Особые патологические формы сердца

К особым патологическим формам сердца относится легочное и «бычье».

Легочное сердце

При легочном сердце повышается нагрузка на правые отделы, что приводит к расширению предсердия и желудочка. На рентгенограмме обнаруживают расширение тени вправо (2 дуга) и смещение левого контура за счет большого правого желудочка, появляется митральная конфигурация.

Хронические болезни бронхов и легких, которые протекают несколько лет, в 25% случаев сопровождаются легочным сердцем. Оно может возникать и остро при повреждении грудной клетке и диафрагмы за несколько часов.

Если у больного есть сильное ожирение, то избыток жира поднимает кверху диафрагмальный купол, что затрудняет дыхание и становится причиной изменения сердечной тени. Подострое легочное сердце (развивается до 3-7 дней) бывает при закупорке тромбом легочной артерии, тяжелой пневмонии, метастазах опухоли, полиомиелите, мышечной слабости (миастении).

Бычье сердце

Расширение камер сердца (дилатационная кардиомиопатия) или утолщение сердечной мышцы (гипертрофическая кардиомегалия) приводят к тому, что сердечная тень увеличивается во все стороны и формируется «большое», или «бычье» сердце.

Конфигурация его будет приближена к трапециевидной или шаровидной, реже сохраняется талия.

Причинами появления синдрома большого сердца могут быть:

  • атеросклероз, стенокардия, инфаркт и его осложнения: аневризма, постинфарктный кардиосклероз;
  • пороки;
  • гипертоническая болезнь;
  • воспаление миокарда иммунное или при ревматизме, бактериальной, вирусной, грибковой инфекции;
  • кардиомиопатия при алкоголизме, контакте с химикатами, металлами, промышленной пылью;
  • тяжелый гиповитаминоз, дефицит питания, особенно нехватка белка, когда ослабляется и растягивается сердечная мышца.

Расширение камер сердца приводит к нарушению кровообращения, застою крови в легких, отекам, увеличению печени.

Рекомендуем прочитать статью о рентгене сердца. Из нее вы узнаете, что показывает рентген сердца, зачем нужна рентгенография в трех проекциях, с контрастированием пищевода, а также о том, как подготовиться к рентгенографии сердца и о чем расскажут результаты.

А подробнее о строении сердца человека.

Конфигурация сердца бывает нормальной: 2 дуги справа, 4 слева, есть талия. При пороках сердца, крупных сосудов, болезнях легких, миокарда появляется митральная, аортальная, трапециевидная форма, возможно обнаружении легочного и «бычьего» сердца на рентгенограмме. Только изменение конфигурации не говорит о наличии болезни.

Полезное видео

Смотрите на видео о перкуссии сердца:

Пальпация сердца.

Основные цели:

1) выявление гипертрофии миокарда желудочков – увеличения мышечной массы миокарда компенсаторного характера в ответ на физическую нагрузку

2) выявление дилатации желудочков – расширения одной или нескольких камер сердца:

а) компенсаторная (тоногенная) – развивается при увеличении нагрузки на данный отдел сердца

б) декомпенсаторная (миогенная) – декомпенсация и резкое снижение сократительной способности миокарда

3) выявление расширений магистральных сосудов

4) выявление аневризм аорты и левого желудочка

Типы кардиомегалии – увеличения сердца:

а) концентрическая гипертрофия – гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца. Причина: увеличение постнагрузки (нагрузки сопротивлением) при:

1) стенозе устья аорты или легочной артерии (гипертрофия ЛЖ или ПЖ)

2) артериальной гипертензии (гипертрофия ЛЖ)

3) легочной артериальной гипертензии, митральный стеноз, легочное сердце (гипертрофия ПЖ)

б) эксцентрическая гипертрофия – гипертрофия миокарда с дилатацией камер сердца.

Причина: увеличение преднагрузки (нагрузки объемом) при:

1) недостаточности митрального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛП и ЛЖ)

2) недостаточности аортального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ)

3) недостаточности легочного клапана (эксцентрическая гипертрофия ПЖ)

4) недостаточности трехстворчатого клапана (эксцентрическая гипертрофия ПП и ПЖ)

в) дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда

Причина: острое повреждение сердечной мышцы при:

1) остром инфаркте миокарда

2) остром миокардите

3) острой чрезмерной перегрузке сопротивлением или объемом (введение большого объема жидкости в сосудистое русло, резкий подъем АД, ТЭЛА с последующим быстрым повышением АД в легочной артерии)

Техника пальпации.

1. Определение ВТ

а) Правую ладонь на грудь пациента основанием кисти к грудине, пальцами – к подмышечной области, между 4 и 7 ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев поставлены перпендикулярно.

б) Продвижение ладони снаружи кнутри до ощущения ВТ. При большой площади ВТ местом его расположения считают его самую левую и нижнюю точку.

Исследование ВТ может быть облегчено:

а) наклоном верхней половины туловища вперед

б) во время глубокого вдоха

Локализация ВТ в норме: V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, при положении пациента на левом боку ВТ смещен влево на 3-4 см влево, на правом – на 1-1,5 см вправо.

Смещения ВТ.

а) кардиальные причины:

1) ­ ЛЖ → ВТ смещен влево до подмышечной линии и вниз до VI-VII межреберья.

2) ­ ПЖ → ВТ смещен влево (т.к. увеличенный ПЖ оттесняет ЛЖ влево)

б) экстракардиальные причины:

1) увеличение давления в брюшной полости → смещение ВТ вверх и влево (беременность, асцит, метеоризм, опухоли)

2) низкое стояние диафрагмы → смещение ВТ вниз и вправо (после родов, при похудении, висцероптозе)

3) плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких из-за разрастания в них соединительной ткани → смещение ВТ в больную сторону

4) левосторонний экссудативный плеврит, скопление жидкости в полости перикарда → исчезновение ВТ

5) в трети случаев в норме ВТ не выявляется, т.к. закрыт ребром

Характеристики ВТ:

а) ширина (площадь) – в норме 1-2 см, > 2 см – разлитой ВТ, < 1 см – ограниченный.

1) разлитой ВТ:

а) увеличение размеров ЛЖ

б) тонкая грудная стенка, широкие межреберные промежутки

в) тесное прилегание верхушки сердца к грудной стенке

г) сморщивании края левого легкого

д) опухоль средостения

2) ограниченный ВТ:

а) утолщенная или отечная подкожная клетчатка

б) узкие межреберья

в) эмфизема легких

г) низкое стояние диафрагмы

б) высота ВТ – величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки С.:

1) высокий ВТ (физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, лихорадка)

2) низкий ВТ

в) сила ВТ – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы

1) усиленный ВТ: гипертрофия ЛЖ

2) ослабленный ВТ

г) резистентность ВТ – определяется плотностью сердечной мышцы.

Резистентный ВТ характерен для гипертрофии ЛЖ, при резкой гипертрофии ЛЖ выделяют куполообразный ВТ.

2. Сердечный толчок – пульсация слева от грудины на большой площади, распространяющаяся на подложечную область. В норме отсутствует, причин появления — гипертрофия ПЖ

3. Пульсация в области сердца и по соседству с ним.

В норме пульсация аорты выявляется только у астеников с широкими межреберьями.

а) расширение восходящей части аорты → пульсация справа от грудины

б) расширение дуги аорты → пульсация в области рукоятки грудины

в) значительное расширение дуги аорты или аневризма, недостаточность аортальных клапанов, высокое АД → пульсация в яремной ямке (ретростернальная пульсация) (возможно наличие узур – истончений ребер или грудины, вызванных давлением расширенной аорты)

г) надчревная пульсация возможна при:

1) гипертрофии ПЖ – определяется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе

2) пульсации брюшной аорты и печени – определяется ниже, менее выражена при вдохе

3) пульсации неизмененной брюшной аорты у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой

д) пульсация печени:

1) истинная (положительный венный пульс): недостаточность трехстворчатого клапана → обратный ток крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы → набухание печени с каждым сокращением сердца

2) передаточная пульсация: передача сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении

4. Симптом «кошачьего мурлыканья» (дрожание грудной клетки): напоминает ощущение поглаживания мурлыкающей кошки – для выявления рука плашмя кладется не точки выслушивания сердца:

а) над верхушкой во время диастолы – митральный стеноз

б) над аортой во время систолы – стеноз устья аорты

Результаты пальпации.

Изменения пальпаторных данных

Причины

Заболевания и синдромы

Верхушечный толчок

Смещение верхушечного толчка

Влево

Дилатация ЛЖ

1) аортальная недостаточность

2) стеноз устья аорты в стадии декомпенсации

3) митральная недостаточность

4) артериальные гипертензии

5) острое повреждение миокарда (миогенная дилатация)

Смещение средостения

1) правосторонний гидроторакс

2) правосторонний пневмоторакс

3) левосторонний обтурационный ателектаз

Вправо

Смещение средостения

1) правосторонний обтурационный ателектаз

2) левосторонний гидроторакс и пневмоторакс (при этом часто ВТ не выявляется)

Изменение силы ВТ

Усилен

Гипертрофия ЛЖ

1) аортальная недостаточность

2) митральная недостаточность

3) артериальные гипертензии

Ослаблен

Чаще — экстракардиальные причины

1) эмфизема легких

2) ожирение

3) варианты индивидуального расположения ВТ

Изменение площади ВТ

Концентрированный

Концентрическая гипертрофия ЛЖ

стеноз устья аорты

Разлитой

Дилатация ЛЖ

1) аортальная недостаточность

2) митральная недостаточность

3) стеноз устья аорты и артериальные гипертензии в стадии декомпенсации (миогенная дилатация)

4) острое повреждение миокарда (миогенная дилатация)

Систолическое втягивание ВТ

Сращение листков перикарда

слипчивый перикардит

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация

Усилен и разлитой

Гипертрофия и дилатация ПЖ

1) митральный стеноз

2) недостаточность трехстворчатого клапана

3) хроническое легочное сердце

Аорта (II межреберье справа и яремная ямка)

Усиление пульсации

Увеличение пульсового АД

1) аортальная недостаточность

2) артериальные гипертензии с высоким пульсовым АД

Аневризматическое выпячивание

аневризма аорты

NB! 1. Усиление ВТ свидетельствует о гипертрофии ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой ВТ) – о тоногенной или миогенной дилатации ЛЖ

2. Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией ПЖ, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе. Эпигастральная пульсация, обусловленная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

3. При аневризме ЛЖ патологическая пульсация слева от грудины (сердечный толчок) ограничена этой областью и не распространяется на эпигастральную область.

4. При гипертрофии и дилатации ПЖ усиленная пульсация слева от грудины (сердечный толчок) разлитая и распространяется чаще всего на эпигастральную область.

Перкуссия сердца.

Основные цели перкуссии сердца:

1) выявление дилатации желудочков и предсердий

2) выявление расширений сосудистого пучка

Правила перкуссии сердца:

1. Вертикальное положение пациента

2. Удобное положение пациента и врача

3. Палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе

4. При определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притупленному, абсолютной тупости – от притупленного к тупому.

5. Отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному перкуторному звуку.

Порядок перкуссии сердца.

1. Пальпаторно определить ВТ.

2. Определить границы относительной тупости сердца: правую, затем левую и верхнюю.

3. Определить границы абсолютной тупости сердца: правую, затем левую и верхнюю.

4. Определить границы сосудистого пучка.

5. Определить конфигурацию сердца.

Определение границ относительной тупости сердца:

Относительная тупость сердца (ОТС) – проекция передней поверхности сердца на грудную клетку, истинные контуры сердца.

1. Определение правой границы ОТС

Определить нижнюю границу правого легкого по правой срединно-ключичной линии (в норме – 6 ребро). Палец-плессиметр на 2 межреберье вверх (в IV межреберье, пятое межреберье пропускается из-за относительной печеночной тупости), вертикально, перкуссия по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука.

Правая граница в норме: на 1 см кнаружи от правого края грудины.

2. Определение левой границы ОТС

Пальпаторно определить ВТ. Палец-плессиметр кнаружи от ВТ, вертикально, перкуссия по направлению к грудине.

Если ВТ не определяется, перкуссия в V межреберье от передней подмышечной линии до грудины.

Левая граница ОТС в норме совпадает с ВТ.

3. Определение верхней границы ОТС

Отступить на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Палец параллельно ключице, перкуссия вниз до появления притупленного звука.

Верхняя граница ОТС в норме: на третьем ребре.

4. Определить расстояние от крайних точек границ ОСТ до передней срединной линии.

В норме: расстояние от правой границы 3-4 см, от левой 8-9 см, поперечник относительной тупости сердца (сумма двух расстояний) 11-13 см.

Определение границ абсолютной тупости сердца:

Абсолютная тупость сердца (АТС) – та часть сердца, не прикрытая легкими, которая проецируется на переднюю грудную стенку. Используется тихая перкуссия.

1. Определение правой границы АТС

Палец-плессиметр на правой границе ОТС, вертикально, перкуссия кнутри влево до появления тупого звука.

В норме: по левому краю грудины.

2. Определение левой границы АТС

Палец-плессиметр несколько кнаружи от левой границы ОТС, вертикально, перкуссия кнутри вправо.

В норме: на 1-2 см кнутри от левой границы ОТС

3. Определение нижней границы АТС

Палец-плессиметр параллельно ключице на верхней границе ОТС, перкуссия вниз до появления тупого звука.

В норме: на 4 ребре.

Определение границ сосудистого пучка:

По II межреберью справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, используя тихую перкуссию. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка – по краям грудины, поперечник: 5-6 см.

Определение конфигурации сердца:

Конфигурация сердца – тот силуэт сердца, который проецируется на переднюю грудную стенку.

1. Определить перкуторно границы сосудистого пучка.

2. Определить границы ОТС в III-IV межреберьях справа и в III и V межреберьях слева.

3. Соединить полученные точки с образованием контуров ОТС

Талия сердца – угол, который определяется по левому контуру между сосудистым пучком и дугой левого желудочка. В норме тупой.

Границы относительной тупости сердца.

Межреберья

Справа

Слева

2,5-3 см

2,5-3 см

3-4 см

4-5 см

3-4 см

не определена

не определена

8-9 см

Патологические конфигурации сердца:

а) митральная конфигурация

б) аортальная конфигурация

в) треугольная или трапециевидная конфигурация.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца.

Изменения границ сердца

Причины

Заболевания и синдромы

Смещение правой границы ОТС

Вправо

Дилатация ПЖ

1. Митральный стеноз

2. Легочной стеноз

Дилатация ПЖ и ПП

Недостаточность трехстворчатого клапана

Дилатация ПП

Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия

Смещение средостения вправо

1. Левосторонний гидроторакс

2. Левосторонний пневмоторакс

3. Правосторонний обтурационный ателектаз

Влево

Висячее «капельное» сердце

Астенический тип телосложения

Смещение средостения влево

1. Левосторонний обтурационный ателектаз

2. Правосторонний гидро- или пневмоторакс

Смещение левой границы ОТС

Влево

Дилатация ЛЖ

1. Аортальная недостаточность

2. Митральная недостаточность

3. Аортальный стеноз в стадии декомпенсации

4. Артериальные гипертензии

5. Острое повреждение миокарда

6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация)

Смещение средостения влево

1. Правосторонний гидроторакс

2. Правосторонний пневмоторакс

3. Левосторонний обтурационный ателектаз

«Лежачее сердце»

Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)

Вправо

Смещение средостения вправо

1. Правосторонний обтурационный ателектаз

2. Левосторонний гидро- или пневмоторакс

Смещение верхней границы ОТС

Вверх

Дилатация ЛП

1. Митральный стеноз

2. Митральная недостаточность

Расширение АТС

Дилатация ПЖ

1. Митральный стеноз

2. Легочное сердце

3. Недостаточность трехстворчатого клапана

Экстракардиальные причины

1. Высокое стояние диафрагмы

2. Сморщивание легочных краев

3. Опухоль заднего средостения, приближающее сердце к передней грудной стенке

Уменьшение АТС

Экстракардиальные причины

1. Эмфизема легких

2. Левосторонний или правосторонний пневмоторакс

3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у астеников)

Конфигурация сердца

Митральная

Дилатация ЛП и сглаживание талии сердца

1. Митральный стеноз

2. Митральная недостаточность

Аортальная

Дилатация ЛЖ и подчеркнутая талия сердца

1. Аортальная недостаточность

2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации)

Расширение сосудистого пучка

Вправо

Расширение или аневризма восходящей части аорты

1. Артериальные гипертензии

2. Атеросклероз аорты

Влево

Расширение легочной артерии

Высокое давление в легочной артерии

Расширение нисходящей части аорты

1. Артериальные гипертензии

2. Атеросклероз аорты

Вправо и влево

Расширение, удлинение и разворот дуги аорты

1. Артериальные гипертензии

2. Атеросклероз аорты

Изменения границ сердца при наиболее распространенных заболеваниях.

Заболевания

Изменения границ и их причины

Стеноз левого АВ отверстия (митральный стеноз)

Сужение левого АВ отверстия → затруднение тока крови из ЛП в ЛЖ → гипертрофия и дилатация ЛП и ПЖ

1) смещение правой границы ОТС вправо (за счет дилатации ПЖ)

2) смещение верхней границы ОТС вверх (дилатация ЛП)

3) митральная конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП)

4) расширение абсолютной тупости сердца (дилатация ПЖ)

Недостаточность митрального клапана

Неплотное смыкание створок митрального клапана → регургитация крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП → увеличение преднагрузки → гипертрофия и тоногенная дилатация ЛП и ЛЖ

1) смещение левой границы ОТС влево (дилатация ЛЖ)

2) смещение верхней границы ОТС вверх (дилатация ЛЖ)

3) митральная конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП)

Недостаточность трехстворчатого клапана

Неплотное смыкание створок трехстворчатого клапана → регургитация крови во время систолы из ПЖ в ПП → увеличение преднагрузки → гипертрофия и тоногенная дилатация ПЖ и ПП

1) смещение правой границы ОТС вправо (дилатация ПЖ и ПП)

2) расширение абсолютной тупости сердца (дилатация ПЖ)

Недостаточность аортального клапана

Неполное смыкание створок полулунного клапана аорты → регургитация крови во время диастолы из аорты в ЛЖ → увеличение преднагрузки на ЛЖ → дилатация и тоногенная гипертрофия ЛЖ

1) смещение левой границы ОТС влево и вниз (дилатация ЛЖ)

2) аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией сердца (дилатация ЛЖ)

Аортальный стеноз

Сужение аортального отверстия и затруднение тока крови в аорту → увеличение постнагрузки на ЛЖ → выраженная гипертрофия ЛЖ.

В стадии компенсации не сопровождается дилатацией ЛЖ, границы мало изменены. В стадии декомпенсации развивается миогенная дилатация ЛЖ:

1) смещение левой границы ОТС влево (дилатация ЛЖ)

2) аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ)

Значительное расширение сосудистого пучка

Артериальная гипертензия с выраженной гипертрофией ЛЖ, атеросклероз аорты

Эта конфигурация сердца характеризуется: а) горизонтальным положением оси сердца,

б) увеличением сердца в обе стороны, в)сглаживанием талии сердца, г) сглаженностью дуг левого контура сердечной тени.

Трапециевидная конфигурация сердца характерна для следующих заболеваний:

а) врожденные пороки сердца,

б) заболевания мышцы сердца,

в) заболевания перикарда.

Врожденные пороки сердца с овальной конфигурацией: низкий (в мышечной части) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), синдром Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов.

Для болезни Толочинова-Роже характерны умеренное усиление легочного рисунка за счёт артериальной гиперволемии и увеличение поперечника сердца вследствие гипертрофии обоих желудочков, что и приводит не только к овальной, но иногда и к округлой форме сердечной тени. Степень усиления лёгочного рисунка и увеличение поперечника зависит от величины дефекта. Считается, что дефект до 1 см в диаметре клинически не проявляется. При болезни Эбштейна (атрезия трехстворчатого клапана, вследствие чего справа получается одна большая камера и деформация клапанов лёгочной артерии) имеется обеднение легочного рисунка и выраженное увеличение поперечникаика сердца, особенно вправо.

Заболевания мышцы сердца.Заболевания миокарда с трапециевидной конфигурацией это, прежде всего, острые миокардиты, миокардитический кардиосклероз, кардиомиопатии. Для острого миокардита характерно равномерное умеренное увеличение поперечника сердца со сглаженностью всех дуг и заострением кардио-диафрагмальных углов. В лёгких характерно усиление лёгочного рисунка смешанного генеза. При миокардитическом кадиосклерозе в лёких наблюдается венозный застой или интерстициальный отёк, сердце имеет выраженное расширение в обе стороны, кардио-диафрагмальные углы тупые за счёт снижения тонуса миокарда и (или) наличия жировых отложений. При дилатационной кардиомиопатии сердце имеет выраженное увеличение в обе стороны, но кардио-диафрагмальные углы обычно сохранены.

Заболевания перикарда- экссудативный перикардит и целомические кисты перикарда.

Для экссудативного перикардита характерно увеличение поперечника сердца, иногда очень выраженное, но с преимущественным увеличением вправо и с заострением правого кардио-диаф-рагмального угла. В случаях дифференциации диффузного поражения миокарда от гидроперикардиума снимок грудной клетки в ортопозиции дополнят снимком грудной клетки в трохопозиции. При гидроперикардиуме, в отличие от диффузного поражения миокарда, на снимке в трохопозиции происходит перемещение границ сердца влево, вследствие чего правая граница сердца уменьшается, а левая увеличивается, сглаживается талия сердца и расширяется поперечник тени сосудистого пучка. Однако такая картина характерна для значительных количеств жидкости. Малое количество жидкости на обзорной рентгенограмме обычно не проявляется, и здесь приоритет нужно отдать УЗИ. В случае петрификации перикарда по контуру сердечной тени выявляются линейные протяженные интенсивные тени различной толщины по типу толстой яичной скорлупы.тени

Для целомических кист перикарда характерно локальное выбухание обычно на нижних дугах тени сердца, чаще справа, с приданием сердцу несколько необычной овальной конфигурации.

Рис. 33. Трапециевидная конфигурация сердца. а – асимметричная ; б – симметричная ;в – обусловленная целомической кистой.

Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий. Для установления левого контура сердца проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева уже установлены при определении границ относительной тупости сердца, остается определить их на уровне IV, III, II межреберий слева и III, II межреберий справа.

Определение контуров сердца на уровне III и II межреберий справа и IV-II межреберий слева.

Исходное положение пальца-плессиметра — на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соответствующем межреберье. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При появлении притупленного звука отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку (т.е. от сердца).

В норме правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Диагностическое значение имеют следующие патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.

Ширина сосудистого пучка. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. В норме правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины. Она образована аортой или верхней полой пеной. Ясная граница сосудистого пучка в норме проходит по левому краю грудины. Она образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Измерение поперечника сердца. Длина поперечника сердца является слагаемым двух размеров — правого и левого. Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см. Правый размер — это расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 3-4 см. Левый размер — это расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 8-9 см.

Увеличение размера правого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия и правого желудочка. Экссудативный перикардит и гидроперикард также приводят к увеличению размера правого компонента поперечника сердца.

Увеличение размера левого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого, а в некоторых случаях — и правого желудочка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *