Парезы и параличи

Парез — это снижение мышечной силы с ограничением объема произвольных движений. Паралич — это полная неспособность к выполнению движений.

Патомеханизм и причины

Поражение центральных (моторная кора и корково-ядерные пути) или периферических (двигательные ядра черепно-мозговых нервов или α-мотонейроны передних рогов спинного мозга и периферические нервы) двигательных нейронов.

1. Спастический парез: поражение центральных двигательных нейронов. Причины: транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульт, опухоль, абсцесс, воспаление инфекционного или неинфекционного генеза, рассеянный склероз, преходящий парез после эпилептического припадка (паралич Тодда). Острое повреждение центральных двигательных нейронов (напр., инсульт, травмы спинного мозга) может сначала проявляться в виде вялого паралича.

2. Вялый парез: поражение периферических двигательных нейронов. Причины: синдром Гийена-Барре, отравление тяжелыми металлами, побочные действия ЛС (винкристин, изониазид), невропатии при аутоиммунных заболеваниях, острая интермиттирующая порфирия, нарушение нервно-мышечной передачи (миастения, ботулизм, действие миорелаксантов) или мышц (воспалительные миопатии, периодический паралич ).

3. Спастический и вялый парез (сосуществующие). Причины: боковой амиотрофический склероз, поперечное воспаление и другие заболевания спинного мозга (спастический паралич ниже уровня повреждения, вызванный прерыванием кортикоспинального пути, а также вялый парез на уровне повреждения, вызванный поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга).

Диагностика

1. Анамнез и объективное обследование

1) в случае пареза/паралича конечностей следует оценить его объем: тетрапарез (все четыре конечности) — указывает на повреждение шейного отдела спинного мозга, гемипарез (паралич верхней и нижней конечностей по одной стороне) — указывает на повреждение внутренней капсулы; нижний парапарез (только нижних конечностей) — указывает на повреждение спинного мозга в грудном или поясничном отделах, монопарез (одна конечность) — чаще всего вызван поражением сплетения или периферического нерва; дифференциальная диагностика спастического и вялого пареза →табл. 1.33-1;

Таблица 1.33-1. Симптомы повреждения центральных и периферических двигательных нейронов

Симптом

Центральные двигательные нейроны

Периферические двигательные нейроны

парез

обычно тотальный, охватывает большую группу мышц

часто охватывает только одну мышцу или группу мышц

сухожильные рефлексы

повышенные

ослабленные или отсутствуют

клонус (напр., стопы)

присутствует

отсутствует

патологические симптомы

присутствуют (симптом Бабинскогоа, симптом Россолимоб)

отсутствуют

атрофия мышц

не наблюдается; может возникнуть вторичная атрофия от бездействия (то есть, по причине бездействия ослабленных или парализованных мышц)

развивается достаточно быстро

тонус мышц

повышенный (спастический)

нормальный или сниженный (вялый)

кожные брюшные рефлексы

отсутствуют

присутствуют

синкинезии

присутствуют

отсутствуют

фасцикуляции

отсутствуют

иногда присутствуют

a положительный = подъем (дорсальное сгибание) большого пальца стопы после раздражения подошвы (тупым предметом, скользящим движением от пятки по внешней стороне вперед, а затем к большому пальцу стопы); такая же реакция при раздражении передней поверхности голени (от колена до стопы) — это положительный симптом Оппенгейма

б положительный = подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на быстрый удар по ним

2) в случае пареза/паралича других мышц следует оценить его объем и степень тяжести: глазодвигательные нарушения — повреждения III, IV и VI черепно-мозговых нервов; парез жевательных мышц — повреждения тройничного нерва; парез мимических мышц — парез мышц половины лица (периферический паралич Белла — поражение лицевого нерва), паралич мышц только нижней части половины лица, то есть опущение угла рта, но сохранена способность сморщить лоб и частично сжать веки на той же стороне (повреждение центральных двигательных нейронов противоположного полушария); дисфагия, дисфония — поражение блуждающего нерва; слабость грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц — поражение добавочного нерва; слабость мышц языка — повреждение подъязычного нерва;

3) следует оценить обстоятельства возникновения пареза/паралича (острое, подострое или хроническое начало, нарушение или потеря сознания, травма, лихорадка, симптомы инфекции; недавно перенесенное инфекционное заболевание), другие очаговые неврологические симптомы (напр., нарушение чувствительности, атаксия, нарушение зрения, нарушения мочеиспускания и дефекации), сопутствующие симптомы соматических заболеваний.

2. Вспомогательные исследования: нейровизуализация (КТ, МРТ) в случае повреждения головного и/или спинного мозга; электрофизиологические исследования (нервная проводимость, электромиография) в случае повреждения периферических двигательных нейронов.

× Закрыть

Причины и симптомы парезов

Парез представляет собой частичный паралич. Другими словами, его можно охарактеризовать как определенная невозможность выполнения различных действий и движений из-за серьезных поражений немаловажной центральной и периферической нервных систем.

Данное заболевание специалисты условно делят на две большие группы. Первая — органические, когда существует возможность точно выяснить, почему конкретный нервный импульс не всегда доходит до мышцы. Вторая группа — функциональные, которые диагностируются опасными повреждениями коры головного мозга.

Основными типами пареза являются парез нерва, парез конечностей, парез гортани и дистальный парез. Опасный парез нерва — это зачастую частичное ограничений действий мускулатуры тела человека, которая происходит вследствие конкретной его части, когда мышцы перестают выполнять привычные человеческие функции. Связано это серьезное расстройство главным образом с нарушениями нервной системы.

Другой тип — парез конечностей обычно спровоцирован опасным кровоизлиянием в мозг. Он считается довольно распространенным заболеванием среди населения многих стран. Как минимум несколько миллионов людей сильно страдают от такой частичной потери важной функциональности конечностей. При этом если обездвижена только одна конечность, то диагностируют монопарез. Парапарез — это такой недуг, когда поражены две руки или обе ноги. При тетрапарезах плохо двигаются и нижние и верхние конечности.

Парез гортани — это неполный паралич обширной гортанной полости. Можно разделить этот вид на три маленьких подвида. Миопатический парез провоцируется различными воспалительными процессами, которые возможны в мышцах, а также всевозможными патологиями нервов, обычно проводящих путей и даже центров мозговой активности. К ним причисляют ларингит и туберкулез.

Невропатический парез возникает из-за различных изменений центральной и периферической нервных систем. Такие серьезные изменения в ЦНС всегда происходят из-за истерий, а в периферической — из-за блуждающего нерва. Данные серьезные патологии нередко связаны и с травмами и с другими воспалениями шейном или в грудном отделах.

Дистальный парез рук делает невозможным выполнение многообразных непринужденных движений. Он разделен на две подгруппы — центральный и периферический. При таком виде заболевания пациент не может просто сжать руку в кулак. Более того, нередко вместе с таким элементарным сжатием происходит и разгибание в лучезапястном суставе больного человека.

Основными причинами дистального пареза можно отметить родовую травму в немаловажной области плечевого сплетения. Другими причинами являются кровоизлияния, инсульты, опухоли, длительные мигрени, типичный рассеянный склероз, значительные поражения полушарий верхнего шейного отдела спинного мозга и головного мозга, а также и другие травмы.

Причины возникновения парезов гортани кроются в полиэтиологической патологии. нередко данный вид заболевания развивается и на фоне других инфекционных заболеваний. Нередко парезы гортани могут диагностироваться при таких воспалительных заболеваниях, как ларинготрахеит, брюшной тиф. сифилис, ботулизм и сирингомиелия.

Причины пареза лицевого нерва заключаются в наличии таких недугов, как герпес, грипп, краснуха, аденовирусы, ЦМВ и ветряная оспа. Однако полностью не доказана связь этих заболеваний с парезом лицевого нерва.в большинстве случаев парезов конечностей причинами могут быть различные травмы и несчастные случаи.

Симптомы пареза

Прогрессивное возрастание тонуса мышц можно отнести к главным симптомам данного заболевания. Также можно отметить серьезное нарушение рефлексов и гиперрефлексию. При этом клиническая картина типичных парезов гортани основана из различных нарушений голоса, а также нарушений дыхания. Можно отметить её основные проявления — снижение звучности голоса, потеря тембра голоса, шепотная речь, охриплость, сиплость и дребезжание голоса. Помимо этого немаловажным симптомом является утомляемость при незначительных голосовых нагрузках.

При парезах конечностей наблюдается не только повышение тонуса мышц, но и существенное нарушение рефлексов, а также отмечается гиперрефлексия. При парезах лицевого нерва ощущается сильная болезненность и довольно неприятные ощущения. Асимметричность или частичная неподвижность лица являются главными признаками этого вида заболевания. При этом пациенту сложно просто улыбнуться и он испытывает колоссальные трудности при обычном разговоре.

При парезах гортани заметны серьезные нарушения дыхания, поскольку воздуху трудно поступать в дыхательные пути пациента. В некоторых больных случается опасная асфиксия. Типичный миопатический парез гортани с опасным двусторонним поражением проявляется значительными нарушениями фонации При нейропатическом парезе гортани зачастую отмечаются слабости вначале мышцы, а также расширяющаяся голосовая щель, раздражительность, нарушения сна и утомляемость присущи всем видам пареза.

При диагностике парезов обычно требуется участие таких специалистов, как психоневрологи, отоларингологи, нейрохирурги, психиатры и пульмонологи. При диагностировании такого заболевания немаловажную роль играет тщательный сбор анамнеза, и также выявление склонности каждого конкретного пациента к типичным психогенным реакциям.

В большинстве случаев современное обследование пациентов с парезами гортани всегда осуществляется с микроларингоскопии. Также проводится обязательная рентгенография и КТ гортани. Затем необходима оценка нейро-мышечной передачи и сократительной способности мышц. Диагностика пареза лицевого нерва практически всегда специфична и вопросов не возникает, анализ сопутствующих травм даёт необходимую точность. Можно провести рентгенологическое исследование для подтверждения диагноза.

При диагностике конечностей всегда специалисты учитывают распространение имеющейся мышечной слабости и её локализацию.

Обычно первичным проявлением пареза всегда считается определенный дискомфорт в мышцах. При отсутствии необходимого лечения не исключено, что такое серьезное заболевание как парез перерастет в полный паралич. В большинстве случаев в местах образования частичной обездвиженности пациенты ощущают сильную боль. При этом, если недуг сопровождается и другими острыми заболеваниями, то его развитие происходит довольно быстро, исходя из чего и назначают лечение.

Основное лечение обычно заключается в первоначальном выявлении и дальнейшем устранении главной причины возникновения заболевания. Нередко различные патологии перерастают в парезы. При инсультах всегда эффективна особая восстановительная терапия. При повреждениях и других травмах специалисты проводят неизбежное сшивание периферических нервов. Если обнаружены опухоли или иные новообразования, которые оказывают значительное давление на нервы, то назначаются операции по их обязательному удалению.

Помимо прочего нередко показаны специальные курсы массажей, которые призваны помочь в поддержке мышц в тонусе, поскольку от постоянного частичного обездвижения они могут быть атрофированы. При лечении различных видов пареза немаловажное значение имеет сила воли каждого пациента и его решительность. Больной должен желать выздороветь, чтобы активизировать внутренние силы организма.

Профилактика парезов

Основной профилактикой парезов является нормирование нагрузки после восстановления функций мышц. Также рекомендуется избегать переохлаждения. При парезах гортани необходимо исключить длительное пребывание человека в запыленных помещениях. Чтобы полностью исключить рецидивы, необходимо беречься особенно в первое время от различных инфекционных заболеваний и различных неврозов.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Наши авторы

Мозг человека является главным центром, откуда отправляются сигналы на периферию, к другим органам, и органы откликаются на приказы головного мозга. Однако при определенных обстоятельствах сигналы могут не проходить в нужный момент к одному или нескольким частям организма человека. И тогда эта часть организма постепенно атрофируется, если не находится нужное лечение.

Так у человека возникают неприятные симптомы — парезы конечностей, рук или ног. Сложный механизм данного явления требует детального рассмотрения.

Парезы конечностей как симптом заболевания

Парез конечностей наступает вследствие нарушений работы головного или спинного мозга. Тех его участков, которые отвечают за двигательную активность. При этом мышцы рук и ног перестают слушаться, что не позволяет человеку свободно передвигаться. Очень часто такое состояние провоцирует инсульт.

В международной классификации болезней (МКБ-10) иногда такую патологию относят к коду R 29.8 — другие и неуточненные симптомы и признаки.

При парализации ноги и стопы очень трудно сгибается бедро, пропадает чувствительность. Если произошел парез рук, то становится заметным уменьшение движений. Человек даже не может осуществить обычного рукопожатия.

При длительной парализации мышцы начинают атрофироваться, и восстановить их функции будет все сложнее. Для этого потребуется специальное лечение, массаж и ЛФК.

Атрофия мышц при парезе конечностей

Виды парезов

Специалисты классифицируют несколько видов парезов.

Это зависит от нескольких факторов:

  • мышечная сила;
  • места поражения;
  • в зависимости от количества пораженных конечностей.

Мышечная сила разделяется по бальной системе:

  • Отсчет начинает от 5 баллов. При этом не должно быть заметно никаких двигательных нарушений. Пациент является совершенно здоровым в этом направлении.
  • При 4 баллах проявляется небольшое нарушение работы мышц, но они еле заметны. Это легкий парез.
  • Если выставляется 3 балла, значит ухудшение мышечной функциональности стало заметнее. Случаются моменты, когда часть руки или ноги не слушается.
  • При определении 2 баллов тяжело сгибать руки и ноги.
  • 1 балл характеризует тяжелую стадию парализации. Для любых движений необходимо прилагать большую силу воли.
  • Полный паралич означает 0 баллов и человек становится полностью обездвиженным.

При определении места наступления парализации различают:

  • Спастический парез, еще его называют центральным. В этом случае у человека парализуется одна сторона тела. При этом будут парализованы рука и нога, с одной правой или левой стороны. Этот вариант пареза характеризуют неравномерным или частичным изменением тонуса мышц.
  • Периферический парез (или вялый парез) происходит из-за поражения клеток головного мозга. При нем пропадают все рефлексы, мышцы не слушаются. Еще человек становится полностью обездвиженным. Впоследствии мышцы полностью атрофируются.
  • Смешанный парез объединяет в себе признаки вялого и центрального парезов.

Периферический или вялый парез

Виды парезов могут определяться по количеству пораженных конечностей:

  • Монопарез. В этом случае страдает только одна конечность.
  • Гемипарез. Тогда поражена одна сторона. Левосторонний или правосторонний парез.
  • Парапарез. Это когда парализован верх или низ, верхний парез и нижний парез.
  • Тетрапарез. В этом случае происходит полная парализация всех рук и ног.

Виды парезов характеризуется характерными симптомами.

Симптомы пареза конечностей

Парез, как и другое заболевание имеет свои симптомы. Их можно выявить при осмотре пациента и проведении исследования.

Симптомы, которые имеет пареза конечностей:

  • У человека меняется походка. Она становится неуверенной и похода на переваливание из стороны в сторону. Пациенту очень трудно вставать. Возникают затруднении при любом движении или передвижении, нарушение координации (атаксический синдром).
  • Мышцы на руках и ногах ослабевают. Резко снижается или повышается тонус мышц.
  • Стопа провисает и не слушается.
  • Может проявиться патологический стопный рефлекс.
  • При проведении по подошве ног пальцы могут резко разгибаться.
  • Ухудшается работа системы кровообращения. Это происходит из-за неподвижного образа жизни и атрофии стенок сосудов. Из-за этого и будет плохо работать сердце.
  • Паралич конечностей может сопровождаться парализацией внутренних органов. Особенно этому подвержена пищеварительная система.

Даже не специалист может определить, что у человека парализовало конечности. Но только врач установит причину и назначит лечение.

Как происходит диагностика?

Для выявления причины и вида парализации понадобится консультация нескольких специалистов:

  • Нейрохирурга.
  • Психиатра.
  • Пульмонолога.
  • Психоневролога.
  • Отоларинголога.

Для выявления полной клинической картины нужно провести подробный осмотр. Пациент обязательно сдает кровь на анализ. Проверяется его психогенная реакция.

Из методов исследования обязательно используют:

  • компьютерную томографию;
  • магнитно-резонансную томографию;
  • нейроносонографию;
  • рентгеноскопию.

Проверяются рефлексы конечностей, обследуется головной мозг. После этого может быть выявлена причина парализации. Основным специалистом, который выбирает диагностику и лечение является невролог.

Проверка рефлексов

Чем отличается паралич от пареза?

Врачи различают эти два понятия по степени поражения организма человека.

Парез – это ухудшения работы мышц, затруднение в движениях. Но все-таки при приложении определённых усилий человек может передвигаться сам или с помощью.

Паралич заключается в полной неспособности к передвижению. Человека могут переносить, но он не может двигать руками или ногами.

Травма спинного мозга

Причины пареза

Чаще всего парализацию провоцирует поражение нейронов в коре головного мозга.

Но могут быть выявлены и другие факторы, которые спровоцируют парез конечностей:

  • Опухоли головного мозга или воспалительные процессы в головном мозге.
  • Нарушение работы сосудистой системы, кровоизлияния в мозг (спинальный инсульт).
  • Нервная болезнь, которая называется эпилепсией.
  • Болезни центральной нервной системы (ДЦП, склероз, сирингомиелия и другие).
  • Атрофия мышц.
  • Сложные инфекции, которые попали в организм.
  • Гнойный очаг в организме, который способен вызвать заражение крови или распространение воспаления во всем организме.
  • Сложные травмы, которые могут задеть череп, позвоночник, травмы спинного или головного мозга.
  • Нарушение обменных процессов (диабет).

Причины парализации могут носить индивидуальный характер.

Лечение пареза

Для лечения пареза конечностей используют несколько способов. Их должны подбирать каждому пациенту индивидуально. В зависимости от возраста, состояния здоровья и причины парализации.

Для этого используют:

  • лекарственные препараты;
  • лечебный массаж;
  • оперативное вмешательство;
  • специальная физкультура.

Только в комплексе все эти меры смогут принести заметный положительный лечебный эффект. Длительность их применения определяет врач индивидуально.

Терапия лекарствами

Выбор лекарственных препаратов должен делать только врач. Они будут зависть от причины парализации.

При парализации обычно используют:

  • Миорелаксанты – в виде укола или мазей Сирдалуд, Сибазон, Мидокалм, Тизанидин.
  • Спазмолитики – в виде таблеток или уколов Оксивент, Пирен, Дротаверин.
  • Прозеин, который не оказывает центральное действие. Его используют при парезах и многих других сложных болезнях.
  • Нестероидные противовоспалительные средства. Их довольно много названий, но подбирать их должен только врач.
  • Обязательно назначается витаминный комплекс. Он должен способствовать улучшению состоянию иммунитета.

Сирдалуд в таблеткахМидокалм расслабляет мышцыТизанидин
СибазонПрозеринДротаверин

Дозы и длительность приема подберет лечащий врач, для каждого пациента индивидуально.

Физиотерапия

Для лечения парализации могут использовать физиотерапию. Любой метод, который назначит врач.

Методы физиотерапии:

Магнитная терапия у детей используется для восстановления после травм

  • лечебный массаж;
  • гальванотерапия, используется электрический ток низкого напряжения;
  • дарсонвализация — применение импульсного переменного высокочастотного тока;
  • индуктометрия — применяется лечебные свойства магнитного поля;
  • магнитотерапия — низкочастотное магнитное поле;
  • микроволновая терапия и лазерная терапия;
  • терапия с применением электромагнитного поля высокой частоты;
  • электросон, электростимуляция, электрофорез;
  • криотерапия и УФО-терапия;
  • ультразвуковой фонофорез.

Врач подберет самые подходящие и эффективнее процедуры. Физиотерапия способствует восстановлению рефлексов, улучшению кровообращения и влияет на состояние иммунитета.

ДЭНАС-терапия

ДЭНАС – это специальный прибор, который воздействует с помощью импульсов на центральную нервную систему. Его используют при парезах, инсультах. Лечение проводится курсами.

Используют аппарат для разных частей тела:

  • На волосистой части головы.
  • От переносицы до 2 шейного позвонка.
  • От уха до уха.
  • В зоне сонных артерий.
  • Непосредственно на парализованных конечностях. Если одна здоровая над ней также, но в определенных дозах.
  • В шейно-воротничковой зоне.

Это будет способствовать восстановлению двигательной функции, поможет нормализовать давление. Но перед этим лучше получить консультацию лечащего врача.

Аппарат для ДЭНАС терапии

Лечебная физкультура и упражнения

Все упражнения должны способствовать восстановлению пострадавших мышц.

Есть общий курс, который подойдет всем пациентам при парезе нижних конечностей:

  • Упражнение № 1. Попеременно поднимать ногу. Когда нога поднята нужно вдыхать. Пациент при этом лежит на спине.
  • Упражнение № 2. В том же положении человек поднимает ноги и притягивает их к груди. Делается это попеременно каждой ногой. Притягивать к груди нужно как можно ближе.
  • Упражнение № 3. Рисовать в воздухе ногами круги или восьмерки. Делается это каждой ногой отдельно.
  • Упражнение № 4. Пациент должен представить, что он плывет брасом и делает при этом необходимые движения ногами.
  • Упражнение № 5. Нужно сгибать и разгибать пальцы ногах.
  • Упражнение № 6. Подтягивать стопы ног ближе к себе, насколько это возможно.
  • Упражнение № 7. Крутить стопами ног.
  • Упражнение № 8. Имитировать езду на велосипеде.

Упражнения для восстановления

Основное исходное положение является лежание на спине. Но в зависимости от состояния пациента и прогресса в занятиях пациент может сидеть, при выполнении некоторых упражнений.

Заниматься лечебной физкультурой необходимо регулярно. Длительность тренировки составляет около 20 минут. Но на первых порах не более 10 минут. Повтор упражнений доходит до 3 – 4 раз. Нагрузку можно постепенно увеличивать. При этом нужно сделать за артериальном давлением и не переусердствовать.

Лечение новорожденных

Для выбора способа лечения необходимо обязательно обращаться к врачу. Для новорожденных только специалист подбирает метод лечения пареза конечностей.

Ребёнок еще очень маленький и очень важно, чтобы родители приложили все усилия и регулярно выполняли все рекомендации врача.

Специалист проводит обследование и выявляет причину парализации. На основании этих выводов проводится:

  • медикаментозная терапия;
  • лечебный массаж;
  • лечебную физкультуру или гимнастику;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • операция;

При этом нужно учитывать возраст малыша. Некоторые операции можно проводить только взрослым. Но родители не должны отказываться от профилактических мер не при каких обстоятельствах.

Народная медицина

Не исключается использование народной медицины при лечении пареза конечностей в домашней обстановке. Но это должен быть не единственный способ лечения. Все методы согласовываются с врачом и только после этого применяются.

Рецепты народной медицины:

  • Прием во внутрь отвара ромашки. Его пьют как травяной чай.
  • Отвар шиповника, в него можно добавлять боярышник. Но нужно контролировать количество употребляемого напитка. Они имеют мочегонный свойства.
  • Лечение соком сельдерея и свеклы. Можно добавлять морковный сок.
  • Настойка валерианы пригодится в виде растирки. Ее втирают непосредственно в больное место.
  • Контрастный душ. Начинать понижать температуру нужно постепенно и доводить длительность процедуры можно до минут.

Такие меры и процедуры способны улучшить состояние иммунитета, улучшить кровообращение. Это будет способствовать восстановлению работы мышц и связок.

Профилактика

Парез конечностей можно предотвратить. Для этого нужно всю жизнь заниматься физкультурой желать зарядку. Это будет способствовать общему укреплению здоровья. Но необходимо понимать, что сложные болезни могут спровоцировать парализацию рук и ног.

Поэтому после получения травм и перенесенных болезней нужно уделять большее время профилактическим мерам:

  • Отказаться от вредных привычек.
  • Следить за артериальным давление.
  • Своевременно обращаться к врачу, при любых изменениях в работе опорно-двигательного аппарата.
  • Контролировать работу сердечно-сосудистой системы. Особенно это касается людей после лет.
  • Регулярно проходить медицинские осмотры.

Застраховать себя полностью от парализации невозможно, но есть реальная возможность такие шансы свести к минимуму.

Прогноз развития пареза конечностей

Прогноз и полное излечение пареза зависит от многих факторов. Вылечить полностью парезы сложно, но возможно. Необходимо строго придерживаться советам и рекомендациям лечащего врача.

На это будет влиять:

  • возраст больного;
  • степень парализации;
  • виды пареза;
  • принимаемое лечение;
  • сила воли самого больного.

После курса лечения могут остаться заметные признаки парализации, но пациент сможет самостоятельно передвигаться. Часто люди более молодого возраста полностью избавляются от пареза и возвращаются к обычной жизни. В некоторых случаях человек получает инвалидность.

Где лечат парез нижних конечностей Москве и Санкт-Петербурге?

Для достижения положительного результата нужно обращаться в специализированные клиники. Они есть во многих городах России.

В Москве лечение пареза могут предложить:

  • Клиника «Чудо Доктор». Расположенная по адресу: г. Москва, ул. Школьная д. 49.
  • Клиника «Столица». Она имеет филиала: на Арбате, на Ленинском, На Бабушкинской, на Юго-Западной.
  • Клиника «Медси». В Москве расположена по адресу: 3-ий Хорошевский проезд, дом 1, строение 2.

В Санкт-Петербурге такие учреждения находятся на:

  • Клиника «Альтермед» имеет несколько филиалов. Они располагаются на пр. Просвещения, на Звездной, в Купчино, в Девяткино.
  • Медицинский центр » Санатера. Располагается по адресу: г. Санкт-Петербург, ст. м. Маяковская, Стремянная 12, вход со двора Невский проспект, д. 61.
  • Клиника «EMK». Находится по адресу: л. Победы 17, м. Парк Победы.

Ни в коем случае нельзя обращаться к целителям, у которых нет медицинского образования. Это может быть опасно для пациента.

Отзывы о лечении пареза нижних конечностей

Врач-ревматолог с многолетним стажем и автор сайта nehrusti.com. Более 20 лет помогает людям эффективно бороться с различными заболеваниями суставов.

Что такое плегия, паралич и парез? Классификация пареза

Плегия, или паралич,— полная утрата произвольных движений в той или иной группе мышц.

Парез — частичная утрата произвольных движений в той или иной группе мышц, характеризующаяся снижением силы и объема активных движений в пораженных мышцах.

В зависимости от распространенности различают следующие варианты параличей и парезов:
— моноплегия, или монопарез,— плегия или парез определяются только в мышцах одной руки или ноги;
— гемиплегия, или гемипарез,— плегия или парез захватывает мышцы как руки, так и ноги на одной или на противоположных (альтернирующая гемиплегия или гемипарез) сторонах тела;
— параплегия, или парапарез,— плегия или парез определяются только в мышцах только обеих рук или ног (соответственно верхняя или нижняя параплегия или парапарез);
— триплегия, или трипарез,— плегия или парез захватывает три конечности;
— тетраплегия, или тетрапарез,— плегия или парез захватывает обе руки и ноги.

Плегии (парезы) могут быть выявлены при клиническом осмотре на основании следующих признаков:
1) снижение объема активных движений и (или) мышечной силы;
2) изменение мышечного тонуса;
3) атрофия или гипотрофия паретичных мышц;
4) фасцикуляции и фибрилляции пораженных мышц;
5) повышение или снижение (вплоть до отсутствия) физиологических рефлексов, замыкающихся на паретичных мышцах;
6) наличие патологических рефлексов;
7) наличие защитных рефлексов и патологических синкинезий.

В зависимости от вида плегии или пареза — периферический или центральный — различные вышеперечисленные симптомы образуют клиническое ядро периферического или центрального паралича.

Мышечная сила исследуется параллельно с активными движениями, так как их объем при нерезко выраженных парезах не уменьшается. Силу мышц кистей определяют динамометром. При исследовании силы других мышц используют ручной способ в двух модификациях.

При первой модификации врач оказывает препятствие в выполнении активного движения, определяет и сравнивает слева и справа силу сопротивления в соответствующих мышцах. Так, например, врач предлагает больному сгибать руку в локтевом суставе слева и активно препятствует этому сгибанию. Затем так же определяется сила двуглавой мышцы плеча правой руки, и сила активного движения слева и справа сравнивается.

Чаще используют другую модификацию: пациенту предлагают выполнить активное движение, не оказывая противодействия. Далее пациент удерживает руку или ногу в этой позе с максимальной силой, а врач пытается произвести движение в обратном направлении. При этом он оценивает и сравнивает слева и справа степень усилия, которое для этого требуется. Например, силу двуглавой мышцы плеча определяют, пытаясь разогнуть уже согнутую в локтевом суставе руку, вначале слева, затем справа.

— Читать «Признаки периферического паралича (пареза). Мышечная гипотония при периферическом параличе»

Оглавление темы «Виды нарушений движений»:

  1. Корешковый тип нарушения чувствительности: причины, клиника, диагностика
  2. Спинальный тип нарушения чувствительности: причины, клиника, диагностика
  3. Церебральный тип нарушения чувствительности: причины, клиника, диагностика
  4. Функциональный тип нарушения чувствительности: причины, клиника, диагностика
  5. Классификация движений. Виды движений
  6. Центральный и периферический двигательные нейроны корково-мышечного пути: функции, топография
  7. Анатомия корково-спинномозгового и корково-ядерного путей. Нейроны пирамидных путей
  8. Что такое плегия, паралич и парез? Классификация пареза
  9. Признаки периферического паралича (пареза). Мышечная гипотония при периферическом параличе

Мирослав Одинак.

3. Нижний симптом Жуковского. Вызывается ударом неврологическим молоточком по подошвенной поверхности стопы непосредственно под пальцами. При положительном симптоме происходит быстрое подошвенное сгибание II – V пальцев.

4. Симптом Гиршберга. Сгибание и поворот стопы кнутри возникает в ответ на штриховое раздражение внутреннего края подошвы.

2.24. Защитные рефлексы

Защитные рефлексы, или рефлексы спинального автоматизма, представляют собой непроизвольные тонические сокращения мышц парализованной (часто и нечувствительной) конечности, проявляются как ее непроизвольное отдергивание в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи или глубжележащих тканей. Вызываются уколами, щипками, нанесением на кожу капель эфира, резким пассивным сгибанием в каком-либо суставе парализованной конечности. По способу вызывания различают:

1. Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева (Бехтерева – Мари – Фуа) заключается в синергичном («тройном») сгибании парализованной конечности: в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы). Этот рефлекс вызывается штриховым раздражением, уколом, щипком или прикосновением чего-либо холодного к коже подошвы. Его можно также спровоцировать резким пассивным подошвенным сгибанием парализованной стопы.

2. Защитный бедренный рефлекс Ремака. Вызывается штриховым раздражением кожи верхней трети передней поверхности бедра, характеризуется ответным подошвенным сгибанием стопы и I – III пальцев, а также разгибанием ноги в коленном суставе.

3. Защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности. В ответ на раздражение верхней половины тела рука приводится к туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный рефлекс), реже она разгибается (удлинительный рефлекс).

Установление сегментарного уровня, до которого вызываются защитные рефлексы, имеет диагностическое значение. По ним можно судить о нижней границе патологического очага в спинном мозге. Так, появление рефлексов Бехтерева – Мари – Фуа и Ремака свидетельствует о поражении спинного мозга выше поясничного утолщения, поскольку их рефлекторная дуга замыкается на уровне нижних поясничных – верхних крестцовых сегментов.

2.25. Патологические синкинезии

Синкинезии представляют собой содружественные движения за счет непроизвольных мышечных сокращений, сопутствующих активному двигательному акту (от греч. syn – вместе и kinesis – движение). Синкинезии подразделяют на физиологические и патологические.

Физиологические синкинезии – это непроизвольные движения, возникающие на фоне произвольных у здоровых (не имеющих неврологической патологии) людей. Особенно выражены у детей первого года жизни. К ним относятся многие основные безусловные рефлексы грудного ребенка как проявление примитивной моторики: Переса, Тома и Бартельсона, «заходящего солнца» Вилли, шейный тонический симметричный и асимметричный рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы и др.

В процессе возрастания двигательной активности ребенка многие из вышеперечисленных физиологических синкинезий регрессируют, что позволяет отличить нормальное развитие моторики от патологического. Например, длительная сохранность лабиринтного тонического (после 2 мес.), шейного тонического симметричного и асимметричного рефлексов (после 4 мес.) или запоздалое становление цепных шейных и туловищных установочных рефлексов будут мешать ребенку производить целенаправленные движения руками, самостоятельно садиться и в последующем принять вертикальное положение. Обучение детей новым моторным навыкам и действиям сопровождается вначале обилием различных синкинезий, например, подергиванием губ, высовыванием языка, наклонами головы при написании первых букв и т. п. Развитие трудовых навыков и выполнение сложных манипуляций руками приводит к уменьшению излишних сопутствующих движений. Ряд физиологических синкинезий сохраняется и во взрослом возрасте: так, сжатию кисти в кулак обычно сопутствует разгибание в лучезапястном суставе, при ходьбе возникают дополнительные движения рук типа «отмашки».

Патологические синкинезии – это непроизвольные движения в парализованной (паретичной) конечности, возникающие при выполнении произвольных движений в непарализованных мышечных группах.

В основе формирования патологических синкинезий лежит наклонность к иррадиации возбуждения на ряд соседних сегментов своей и противоположной стороны, тормозимая в норме корой. При поражении пирамидных путей эта склонность перестает тормозиться и поэтому проявляется с особенной силой. Различают три вида патологических синкинезий: глобальные, координаторные, имитационные (контралатеральные).

1. Глобальные патологические синкинезии представляют собой непроизвольные движения парализованных конечностей, возникающие при сильном и сравнительно длительном напряжении мускулатуры здоровых конечностей или туловища: при форсированном сжатии пальцев здоровой кисти в кулак, кашле, смехе, плаче, натуживании. В ответ возникает непроизвольное движение в парализованной конечности, которое произвольно пациент выполнить не может. Характер глобальной синкинезии обычно определяется избирательным повышением тонуса в парализованных конечностях. В руках синкинезии проявляются сгибанием пальцев, сгибанием и пронацией предплечья, отведением плеча (укоротительная синкинезия); в ногах – приведением бедра, разгибанием в коленном суставе, сгибанием стопы, сгибанием пальцев (удлинительная синергия). Особенно характерна глобальная синкинезия для позы Вернике – Манна.

2. Координаторные патологические синкинезии – непроизвольные содружественные сокращения паретичных мышц при попытке произвольного сокращения других, функционально связанных с ними мышц. Обычно они наблюдаются в период восстановления произвольных движений, когда появляется возможность выполнять некоторые волевые движения, а синкинезии активно сдерживать не удается.

Синкинезия, или тибиальный феномен Штрюмпелля. Больной в положении лежа на спине не может на стороне пареза произвольно произвести разгибание (тыльное сгибание) стопы, но когда он сгибает паретичную ногу в коленном суставе (особенно при противодействии со стороны врача) передняя большеберцовая мышца сокращается и паретичная стопа совершает непроизвольное разгибание в голеностопном суставе.

Синкинезия Раймиста (симптом комбинированной абдукции и аддукции Раймиста). У лежащего на спине со слегка раздвинутыми ногами больного активное приведение или отведение бедра невозможно или резко ограничено из-за паралича или глубокого пареза, однако оно непроизвольно появляется в парализованной конечности при движении в здоровой ноге через сопротивление врача.

Синкинезия Бабинского (сгибательный симптом Бабинского) – сгибание парализованной конечности в тазобедренном суставе c отрыванием пятки от постели при попытке лежащего больного сесть без помощи рук.

Синкинезия Нери (феномен Нери, симптом Нери) – при сгибании туловища больного вперед паретичная нога непроизвольно сгибается в коленном суставе. Может возникать также в ответ на сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной здоровой ноги.

Синкинезия Клиппеля – Вейля (феномен Клиппеля – Вейля) – непроизвольное сгибание большого пальца руки при пассивном разгибании II – V пальцев этой руки через сопротивление врача.

Синкинезия Сука (симптом Сука) – разведение пальцев парализованной руки при поднятии ее кверху или отведении плеча.

3. Имитационные патологические синкинезии. Это непроизвольные движения в мышцах парализованной (паретичной) конечности, имитирующие сознательно-волевые движения в аналогичных мышцах здоровой конечности. В результате парализованная конечность выполняет (имитирует) движение здоровой. Такую синкинезию можно усилить, оказывая сопротивление движению здоровой конечности. Возникновение имитационных патологических синкинезий объясняется прежде всего тем, что на ранних этапах онтогенеза движения человека являются симметричными и двусторонними вследствие двусторонней иррадиации двигательных импульсов. В последующем, при законченной миелинизации пирамидных волокон, а также по мере приобретения индивидуального двигательного опыта становится возможным выполнять движения только одной конечностью. Поэтому приобретение двигательных навыков заключается в обучении не только быстро производить нужные движения, но и подавлять при этом синкинетические импульсы. Классическим примером патологических имитационных синкинезий в паретичной руке является имитационная синкинезия в двуглавой мышце плеча: врач оказывает сопротивление сгибанию здоровой руки в локтевом суставе, а парализованная рука при этом непроизвольно сгибается. Подобную синкинезию больные используют для облегчения движения в паретичной руке, выполняя аналогичные движения здоровой рукой. В паретичной ноге имитационная синкинезия может наблюдаться в двуглавой мышце бедра, четырехглавой мышце бедра, разгибателях стопы и пальцев.

2.26. Пробы и тесты для выявления «скрытых центральных парезов»

С помощью этих тестов можно выявить мышечную слабость, которую больной субъективно еще не ощущает («скрытые парезы»). Пробы желательно проводить как при обычном, так и, особенно, при диспансерном неврологическом осмотре. Методика их выполнения представлена ниже (табл. 2.4).

Таблица 2.4

Пробы для выявления скрытых парезов

* После установления конечностей в необходимом положении пациент удерживает их с закрытыми глазами.

2.27. Симптомы центрального паралича у больных в коматозном состоянии

Коматозные состояния церебральной природы (возникающие вследствие острого поражения корковых и стволовых структур головного мозга) часто сопровождаются поражением центрального двигательного нейрона при инсультах, черепно-мозговой травме, энцефалитах, опухолях и другой тяжелой церебральной патологии. В этих случаях оценить мышечную силу не представляется возможным, поскольку больной находится в бессознательном состоянии. Для установления топической локализации церебрального очага необходимо учитывать следующие симптомы:

– гипотония круговой мышцы глаза;

– симптом «паруса» – при дыхании больного щека «надувается»;

– сглаженность носогубной складки и опущение угла рта;

– автоматизированные движения в паретичной руке или ноге при коме I стадии;

– симптом падающей кисти;

– симптом ротированой кнаружи стопы;

– симптом уплощенной ноги (переразогнута в коленном суставе);

– выраженное изменение мышечного тонуса в паретичной конечности – при коме I стадии он может изменяться в обе стороны, а при более глубоких комах мышечный тонус паретичной конечности резко снижается вплоть до атонии.

2.28. Типы центрального паралича (пареза) в зависимости от уровня поражения центрального двигательного нейрона

В зависимости от уровня и локализации поражения центрального двигательного нейрона различают три типа центральных параличей (парезов): проводниковый спинальный, проводниковый церебральный и корковый (рис. 2.3).

1. Проводниковый спинальный тип. Возникает при одно– или двустороннем поражении корково-спинномозговых путей на уровне спинного мозга или краниовертебрального стыка. В зависимости от уровня спинального поражения корково-спинномозговых путей и степени их вовлечения возможны четыре разновидности проводниковых спинальных двигательных расстройств:

Половинное поражение спинного мозга приводит к развитию синдрома Броун-Секара, при котором центральный парез развивается на стороне поражения с уровня очага и ниже.

Полное поперечное поражение спинного мозга приводит к развитию центральной тетра– или нижней параплегии в сочетании с другими симптомами полного поперечного поражения спинного мозга.

Перекрестная гемиплегия наблюдается при поражении латеральных корково-спинномозговых путей на границе продолговатого и спинного мозга. В этих случаях отмечается центральный парез в гомолатеральной очагу поражения руке и противоположной ноге.

Избирательное поражение корково-спинномозговых путей в спинном мозге. В этих случаях обычно развивается прогрессирующий центральный тетрапарез без других клинических проявлений.

Одно– или двустороннее поражение пирамидных путей боковых столбов спинного мозга чаще всего развивается при таких патологических состояниях, как экстрамедуллярные опухоли, травмы спинного мозга, острые нарушения спинального кровообращения, демиелинизирующие заболевания, спинномозговые арахноидиты. Синдром перекрестной гемиплегии характерен в первую очередь для опухолей и аномалий краниовертебрального стыка, а избирательное поражение корково-спинномозговых путей в спинном мозге – для болезни Штрюмпелля.

Рис. 2.3. Клинические синдромы прерывания двигательных путей (по П. Дуусу)

2. Проводниковый церебральный тип. Его развитие возможно при поражении корково-спинномозговых путей на всем их протяжении: в области ствола, внутренней капсулы, лучистого венца.

При поражении ствола типично развитие альтернирующих синдромов.

При поражении в области внутренней капсулы характерна контралатеральная очагу гемиплегия (гемипарез) в сочетании с гемианестезией и гемианопсией (синдром «трех геми»).

При поражении в области лучистого венца центральный парез развивается преимущественно в одной руке или ноге.

Вышеуказанные синдромы встречаются, в первую очередь, при острых нарушениях мозгового кровообращения, реже при другой церебральной патологии (опухоли, кисты и т. д.).

3. Корковый тип. Возникает при очаговой патологии в области передней центральной извилины и премоторной области и имеет ряд специфических клинических особенностей:

При поражении передней центральной извилины парез преобладает в дистальной группе мышц паретичной конечности;

больше страдают тонкие, наиболее дифференцированные движения. Мышечный тонус обычно не меняется (иногда может быть даже понижен); глубокие рефлексы также могут не изменяться, а из патологических чаще определяется только симптом Бабинского.

При поражении премоторной области, в отличие от поражения передней центральной извилины, центральному моно– или гемипарезу сопутствуют выраженная мышечная гипертония, гиперрефлексия глубоких рефлексов, весь спектр патологических рефлексов и ряд других симптомов очагового поражения премоторной области лобной доли (см. гл. 10).

2.29. Смешанный и сочетанный паралич (парез)

Смешанный паралич (парез) характеризуется наличием периферического и центрального пареза в различных группах мышц. Он возникает вследствие одновременного поражения передних рогов и латеральных корково-спинномозговых путей, что приводит к развитию периферического и центрального пареза в соответствующих группах мышц. Классическим примером является смешанный тетрапарез (периферический – в руках, центральный – в ногах), развивающийся при одновременном поражении передних рогов и корково-спинномозговых путей на уровне шейного утолщения. Основными причинами развития смешанных парезов являются спинальные травмы, спинальные инсульты, опухоли спинного мозга, грыжи межпозвоночных дисков.

Сочетанный паралич (парез) возникает в одних и тех же мышечных группах при одновременном поражении идущих к ним центрального и периферического двигательных нейронов. Клинически он характеризуется наличием в одних и тех же мышцах признаков как периферического (гипотрофии, фасцикуляции), так и центрального (гиперрефлексия глубоких рефлексов, патологические рефлексы) паралича. В большинстве случаев сочетанный парез развивается при болезни или синдроме бокового амиотрофического склероза.

Смешанные и сочетанные параличи (парезы) следует дифференцировать с длительно существующими центральными парезами и параличами при рассеянном склерозе, последствиях инсультов, при которых в паретичных мышцах развивается вторичная атрофия от бездействия, а также с парезами и параличами не неврогенной природы.

2.30. Нозология и особенности клинической картины параличей не неврогенной природы

При топической и нозологической диагностике параличей и парезов следует иметь в виду, что существует большая группа заболеваний, при которых двигательные расстройства (парезы, патологическая мышечная утомляемость, мышечная слабость и др.) не могут быть отнесены к центральным или периферическим параличам (парезам). Двигательные расстройства при этих заболеваниях условно обозначаются как парезы не неврогенной природы, поскольку в их развитии ведущую роль играет не поражение центрального или периферического двигательного нейрона, а другие факторы – первичное поражение мышц, первичное поражение нервно-мышечных синапсов, расстройства чувствительности и др.

1. Парезы при прогрессирующих мышечных дистрофиях. Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) – одна из групп миопатий с генетически обусловленными прогрессирующими мышечными поражениями вследствие первичного биохимического дефекта преимущественно в мышцах. Различные формы ПМД характеризуются следующими общими признаками:

– частое наличие аналогичного заболевания у одного из родителей или сибсов;

– дебют при большинстве форм в первые два десятилетия жизни;

– вследствие медленного прогрессирования мышечной слабости больные вначале часто не замечают своего мышечного дефекта и приспосабливаются к нему, а на первые симптомы заболевания – гипотрофии, крыловидные лопатки, «утиная» походка, симптом «вставания по себе» и т. д. – чаще обращают внимание родственники или окружающие;

– различные формы ПМД характеризуются преимущественным поражением определенных групп мышц, в которых по результатам биопсии определяются специфические изменения (гипотрофия или гипертрофия отдельных мышечных волокон в пределах одного мышечного пучка).

ПМД следует отличать от невральных и спинальных амиотрофий – другой группы преимущественно генетически детерминированных миопатий, при которых поражение определенных групп мышц возникает вторично соответственно вследствие первичного поражения периферических нервов (миелинопатии) либо мотонейронов передних рогов спинного мозга. Амиотрофии дифференцируют с ПМД по клиническим признакам (локализация мышечных поражений, фасцикуляции, чувствительные расстройства), данным электронейромиографии, результатам мышечной биопсии. Особенности клинической картины основных по частоте встречаемости миопатий представлены в табл. 2.5.

2. Парезы, обусловленные эндокринными расстройствами. В литературе они часто обозначаются как «миопатические синдромы», развитие которых обусловлено эндокринной патологией. Это могут быть острая и хроническая тиреотоксическая миопатия, гипотиреоз, синдром Иценко – Кушинга, климактерическая миопатия Невина, синдром Конна, ряд других редких форм эндокринной патологии.

3. Мышечная слабость при полимиозите. В настоящее время полимиозит рассматривают как заболевание из гетерогенной группы системных болезней соединительной ткани, при котором ведущий клинический симптом – мышечная слабость – сопряжен с воспалительными изменениями мышц. Его развитие в большинстве случаев отмечается на фоне или после перенесенных инфекций (бактериальные, вирусные, паразитарные), при различных аутоиммунных заболеваниях (чаще ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, бронхиальная астма и др.), при злокачественных опухолях внутренних органов (чаще опухоли молочной железы, легких, желудка, яичников). В клинической практике чаще используется классификация, согласно которой выделяют семь клинических форм полимиозита: миалгическая, псевдомиопатическая (наиболее частые формы), классическая Вагнера – Унферрихта, псевдоамиотрофическая, псевдомиастеническая (реже встречающиеся формы), миосклеротическая, в виде синдрома МакАрдля (относительно редкие формы).

Критерии диагностики:

Синдром поражения мышц. На начальном этапе типичным является симптом мышечной слабости различной степени выраженности (от быстрой утомляемости до выраженных парезов), которая характеризуется определенной локализацией (преимущественно проксимальные мышцы тазового и плечевого пояса и мышцы шеи, несколько реже жевательные и бульбарная группа мышц) и при большинстве форм сочетается с миалгиями.

Таблица 2.5

Клинические проявления основных по частоте встречаемости прогрессирующих мышечных дистрофий и амиотрофий

Пальпаторно эти мышцы могут быть очень плотными (рентгенологически в них нередко обнаруживают кальцификаты) и отечными. Со временем формируются мышечные гипотрофии и (или) ретракции мышц флексорно-аддукторно-ротаторной локализации вследствие миосклероза. В зависимости от формы полимиозита большинство вышеописанных симптомов поражения мышц встречаются в различных сочетаниях, при этом какой-либо из них может преобладать вплоть до моносимптома. Так, синдром поражения мышц в развернутом виде обычно постепенно формируется при классической форме Вагнера – Унферрихта, миалгии в качестве преобладающего или даже моносимптома отмечаются при миалгической форме, мышечные гипотрофии являются ведущим симптомом при псевдомиопатической и псевдоамиотрофической формах, патологическая мышечная утомляемость и прочие признаки миастенического синдрома в сочетании с другими симптомами полимиозита (последние могут быть очень незначительными по выраженности) наблюдаются при псевдомиастенической форме, быстро формирующийся миосклероз и ретракция мышц вплоть до полной обездвиженности становятся ведущими симптомами при миосклеротической форме, форма в виде синдрома МакАрдля имеет сходную клиническую картину с болезнью МакАрдля (гликогеноз V типа).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *