Открытый артериальный проток

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК — кровеносный сосуд, соединяющий во внутриутробном периоде легочный ствол с аортой тотчас ниже ее перешейка (рис. 1). Артериальный проток был известен К. Галену, вновь открыт Аранцио (C. Aranzio) и Л. Боталло. Функция артериального протока описана В. Гарвеем, структура стенки — Лангером (C. Langer, 1853), процесс функционального закрытия А. п. экспериментально подтвержден Кеннеди, Кларком (1941).

Рис. 1. Артериальный проток новорожденного ребенка: 1 — а. subclavia sin.; 2 — arcus aortae; 3 — ductus arteriosus; 4 — a. pulmonalis sin.; 5 — truncus pulmonalis.

Эмбриология и анатомия

Артериальный проток возникает на 5-й неделе эмбриогенеза из дорсального отдела шестой левой аортальной жаберной дуги одновременно с разделением артериального ствола (truncus arteriosus) на восходящую аорту (aorta ascendens) и легочный ствол (truncus pulmonalis). Начиная с амфибий артериальный проток образуется у всех позвоночных, но его положение у животных различных классов неодинаково (двустороннее, право- или левостороннее). У некоторых млекопитающих (ластоногих, китообразных) артериальный проток функционирует в течение всей жизни.

Артериальный проток у человека располагается в переднем средостении вне перикарда. У его стволового конца проходит левый диафрагмальный, а у аортального конца — левый блуждающий нервы. Снизу артериальный проток огибает левый возвратный гортанный нерв. Между артериальным протоком и дугой аорты лежат сердечные нервы и сердечный узел. Под артериальным протоком расположены левая легочная артерия и левый главный бронх. Сохраняя направление легочного ствола, артериальный проток отходит от него на одном уровне с левой легочной артерией. Диаметр артериального протока 6—9 мм у длина 10—15 мм, форма может быть различной (песочных часов, цилиндрическая, веретенообразная, конусовидная). Впадает артериальный проток в аорту на 5—6 мм ниже и влево от начала левой подключичной артерии.

По строению артериальный проток относится к сосудам мышечного типа, чем отличается от аорты и легочного ствола. Перед рождением ребенка в стенке артериального протока появляется Мукоидное вещество, увеличивается субэндотелиальный слой. Артериальный проток иннервируется блуждающим и симпатическим нервами. В его адвентиции находятся гломусные тельца. Артериальный проток функционирует у человека в норме только во внутриутробном периоде. В зависимости от концентрации в крови кислорода и углекислого газа изменяется тонус мышц стенки артериального протока и его диаметр, что определяет направление и объем сброса крови из легочного ствола в большой или малый круг кровообращения. Артериальный проток, обладая аккомодационной способностью, оказывает влияние на формирование малого круга кровообращения и камер сердца. После рождения, в срок от нескольких часов до 3—5 суток, артериальный проток закрывается и на протяжении 3—6 месяцев полностью зарастает, превращаясь в артериальную связку (lig. arteriosum). Механизм закрытия артериального протока изучен недостаточно. Наиболее обоснована теория мышечного спазма. При этом различают две фазы: функциональное закрытие протока и его анатомическую облитерацию.

Незаращение артериального протока

Незаращение артериального протока относится к числу наиболее распространенных врожденных пороков сердца. У каждого 5—7-го больного врожденным пороком сердца имеется незаращение артериального протока.

При незаращении артериального протока значительная часть крови из аорты сбрасывается в легочный ствол. Эта часть крови, проходя через малый круг кровообращения, снова поступает в левый желудочек. Последний во время диастолы получает избыточное количество крови, в результате чего наступает его гипертрофия.

Систолическое давление в системе легочного ствола в зависимости от ширины артериального протока и длительности его функционирования может быть нормальным, повышенным или высоким. Легочная гипертензия возникает в результате склероза легочных сосудов. А. А. Кешишева (1958) разделяет легочную гипертензию на три стадии. I стадия не вносит изменений в клиническую картину неосложненного незаращения артериального протока. Легочная гипертензия II и III стадии является осложнением открытого артериального протока. Другим осложнением функционирующего артериального протока является бактериальный эндартериит (боталлит).

Клиническая картина изолированного неосложненного незаращения артериального протока довольно типична. Дети отстают в физическом развитии, худые. Кожные покровы бледные. Цианоз не характерен; он может наблюдаться при сочетании открытого артериального протока с другими врожденными пороками синего типа, при легочной гипертензии с обратным сбросом крови либо при сердечной недостаточности.

При пальпации во II межреберье слева от грудины определяется дрожание («кошачье мурлыканье»). Это дрожание возникает из-за того, что во время систолы кровь из аорты под большим давлением поступает в легочный ствол.

Изменение границ сердца зависит от величины и длительности незаращения артериального протока. Увеличение размеров сердца происходит вначале за счет левого желудочка, а позднее за счет правого. Происходит расширение легочного ствола (зона Герхардта). Часто наблюдается деформация грудной стенки в виде «сердечного горба».

Самым убедительным признаком незаращения артериального протока является шум. Во II межреберье слева от грудины прослушивается грубый, резкий, скребущий, «машинный» систолодиастолический шум. Он заполняет большую часть систолы и диастолы и исчезает только в конце диастолы. Шум хорошо прослушивается, но с меньшей интенсивностью, на шее, в подмышечной впадине и в межлопаточном пространстве слева от позвоночника. Особенностью шума является его ослабление при задержке дыхания на вдохе.

Грубый систоло-диастолический шум, характерный для открытого артериального протока, имеет большое диагностическое значение. К числу признаков функционирующего артериального протока относятся также капиллярный пульс и высокое пульсовое давление.

В разные периоды развития ребенка шум во II межреберье слева от грудины может быть различным. В раннем детском возрасте (до 3— 5 лет) он может быть только систолическим, а затем становится типичным систоло-диастолическим. При осложненных формах незаращения артериального протока (сердечная недостаточность, легочная гипертензия) шум может быть либо диастолическим, либо только систолическим. В последних случаях необходимо в целях уточнения диагноза прибегать к специальным методам исследования: катетеризации полостей сердца, определению газового состава крови в полостях сердца, ангиокардиографии.

Незаращение артериального протока может сочетаться с другими врожденными пороками сердца. При этих вариантах в одних случаях патологический кровоток через артериальный проток ухудшает состояние больного, в других — является компенсаторным фактором.

Анатомические и функциональные особенности незаращения артериального протока во всех вариантах наиболее полно даны в классификации Б. В. Петровского:

I. Изолированное незаращение артериального протока:

1. Неосложненное.

2. Осложненное: а) бактериальным эндартериитом; б) легочной гипертензией; в) аневризмой протока или легочного ствола; г) декомпенсацией сердечной деятельности.

II. Открытый артериальный проток, сочетающийся с другими врожденными пороками сердца. Артериальный проток усиливает функциональные нарушения.

Сопутствующие пороки: 1) дефект межпредсердной перегородки; 2) дефект межжелудочковой перегородки; 3) аорто-легочный свищ; 4) болезнь Эйзенменгера; 5) болезнь Лютамбаше; 6) другие сочетания.

III. Открытый артериальный проток, сочетающийся с другими врожденными пороками сердца. Артериальный проток компенсирует функциональные нарушения, вызываемые сопутствующими пороками.

Сопутствующие пороки: 1) тетрада, пентада Фалло; 2) симптомокомплекс Корвизара; 3) другие сочетания.

Такие же осложнения, как у больных первой группы, могут быть и у больных второй и третьей групп. В повседневной практической работе следует пользоваться этой классификацией, так как она удобна и помогает избежать ошибок при решении вопросов о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению с учетом функциональной роли артериального протока в зависимости от осложнений и сопутствующих пороков (см. Пороки сердца врожденные).

Рентгенодиагностика при незаращении артериального протока имеет большое значение, если сброс крови из артериального русла в венозное достаточно велик. Рентгенодиагностика трудна при небольшом сбросе и в той фазе эволюции порока, когда развилась легочная гипертензия, обусловленная свойственными этому пороку нарушениями гемодинамики.

Рис. 2. Ангиограмма на 1-й секунде исследования. Видна круглая тень расширенного легочного ствола (стрелкой указан незаращенный артериальный проток).

Уже при рентгеноскопии выявляются рентгенологические признаки аномалии — выбухание дуги легочного ствола и глубокая пульсация ее, расширение сосудов корня легкого и обильный легочный рисунок, отражающие увеличенное кровенаполнение малого круга кровообращения. Левые полости сердца, получающие через легочные вены избыточное количество крови, увеличены. По мере повышения давления в малом круге кровообращения постепенно развивается гипертрофия правого желудочка. Но все эти признаки присущи и другим порокам, сопровождающимся увеличением кровотока в легких. Важным дифференциально-диагностическим признаком являются свойственные данной аномалии расширение и глубокая пульсация аорты, обусловленная быстрым оттоком крови из аорты как на периферию, так и в систему легочного ствола. На рентгенокимограмме амплитуда зубцов аорты увеличена, как при аортальной недостаточности, от которой данная аномалия отличается увеличением кровотока в легких. В отличие от митрального порока, левое предсердие не достигает значительной величины, отсутствует венозный застой в легких. При пробе Вальсальвы иногда отмечается отчетливое уплощение дуги легочного ствола в прессорной фазе. К аортографии (см.) прибегают лишь в случае диагностических затруднений. Прямым признаком открытого артериального протока служит контрастирование легочного ствола непосредственно из аорты вследствие более высокого давления в нем. При ангиокардиографии (см.) в момент контрастирования легочного ствола заметно его расширение (рис. 2). Признаки длительного контрастирования легочного ствола и повторного его контрастирования через артериальный проток из аорты через 8—10 секунд, когда правые полости сердца уже освободились от контрастного вещества, менее ценны, так как могут наблюдаться и при других видах сообщения между артериальным и венозным руслом (дефект перегородки сердца, аорто-легочный свищ).

При зондировании сердца иногда удается пройти зондом из легочного ствола через открытый артериальный проток в просвет аорты.

Хирургическое лечение

Впервые перевязка артериальногопротока осуществлена Гроссом (R. Gross, 1938). В СССР первую успешную операцию по поводу открытого артериального протока произвел А. Н. Бакулев (1948). К 1963 году в различных странах мира было выполнено свыше 10 000 операций с отличными результатами более чем у 98% больных; летальность не превышала доли процента (М. В. Муравьев, Ф. Н. Ромашов, 1963). Отечественными авторами, располагающими наибольшим опытом хирургического лечения открытого артериального протока, к 1971 г.оду опубликованы данные о результатах более 3000 операций (летальность 0,79-3,70/о).

Рис. 3. Двойное лигирование артериального протока с его прошиванием.

Общепринятым хирургическим доступом является левосторонняя боковая торакотомия. Указанный доступ наименее травматичен и создает хорошие условия для операции. Легкое отводят кнаружи и выше его корня, рассекают медиастинальную плевру. Обнажают дугу аорты и левую легочную артерию. При этом следует опасаться повреждения блуждающего и возвратного нервов. Ориентируясь по пульсу и шумовым явлениям в местонахождении артериального протока, выделяют его со всех сторон и устраняют различными способами, которые зависят от анатомических условий и наличия осложнений порока, в первую очередь легочной гипертензии. При отсутствии осложнений и достаточно узком артериальном протоке наиболее распространенным методом операции является двойная перевязка его, иногда с прошиванием между лигатурами (рис. 3).

По мнению Б. В. Петровского и А. А. Кешишевой (1963), при правильной методике выполнения операции перевязка двумя лигатурами обеспечивает полное и надежное прекращение кровотока. Метод перевязки артериального протока наиболее безопасен и прост технически. Как правило, при данном методе операции не прибегают к выделению аорты и легочного ствола выше и ниже артериального протока. Бережное оперирование с учетом анатомических взаимоотношений позволяет избежать повреждения протока.

Рис. 4. Ушивание медиастинальной плевры узловыми швами после лигирования артериального протока.

Вначале выделяют переднюю полуокружность протока, а затем лопаточкой и диссектором — заднюю поверхность. Под проток диссектором подводят двойную шелковую лигатуру. Производят пробное пережатие протока на 4—5 минут. В это время ведут наблюдение за состоянием больного. Если гемодинамика и состояние больного не ухудшаются, продолжают операцию. При перевязке протока вначале завязывают лигатуру на аортальном конце, а затем на стволовом. После лигирования протока систоло-диастолический шум исчезает. Медиастинальную плевру ушивают узловыми швами (рис. 4).

Учитывая возможность развития аневризмы аортальной культи протока после его перевязки, иногда используют метод, заключающийся в перевязке стволового конца протока и прошивании механическим швом аортального. Наложение скрепочного шва на проток производится у самой аорты с захватом ее адвентиции, что предупреждает возникновение послеоперационной аневризмы. Метод надежен в свете отдаленных результатов и менее опасен в отношении возникновения кровотечения, чем пересечение протока.

Рис. 5. Пересечение широкого артериального протока между двумя зажимами.Рис. 6. Ушивание концов пересеченного артериального протока (справа вверху — ушивание стволового конца, аортальный конец ушит).

При широком (более 1 см) артериальном протоке показано рассечение его, чтобы избежать реканализации и возникновения кровотечения во время операции. Используется рассечение артериального протока между двумя лигатурами, наложенными с прошиванием во избежание их соскальзывания, а также резекция протока между зажимами и ушивание культей аортального и стволового концов (рис. 5 и 6) ручным двухэтажным обвивным швом над зажимами и прошивным матрацным или кисетным под ними. Применение аппарата УАП-20 значительно упрощает технику операции. Многие хирурги применяют в подобных случаях прошивание протока двухрядным механическим скрепочным швом аппаратами УАП-20 или УАП-30, что дает хорошую герметичность.

В среднем у 20% больных незаращение артериального протока сопровождается легочной гипертензией. Хирургическое лечение открытого артериального протока, осложненного легочной гипертензией, сопровождается высокой операционной и послеоперационной летальностью (до 75%, по данным Б. В. Петровского, 1963).

Операция при незаращении артериального протока, сопровождающемся легочной гипертензией, имеет ряд особенностей, важнейшими из которых являются создание широкого доступа, мобилизация аорты и легочной артерии выше и ниже места расположения протока. Обязательно использование управляемой гипотонии (см. Гипотония искусственная). Эти мероприятия направлены на обеспечение максимальной безопасности при манипуляциях на артериальном протоке во время его выделения и закрытия. По данным многих хирургов, перевязка артериального протока, осложненного легочной гипертензией, может привести к смертельному кровотечению на операционном столе или в послеоперационном периоде вследствие прорезывания лигатуры или реканализации культи артериального протока. При осложненном легочной гипертензией открытом артериальном протоке лигирование является непригодным методом. Наиболее приемлемым следует считать рассечение протока с последующим ушиванием его аортального и стволового концов или его прошивание аппаратом УАП-20 или УАП-30.

При высокой степени легочной гипертензии отдельным больным целесообразно производить операцию двухмоментно. На первом этапе осуществляют неполное (частичное) перекрытие артериального протока, чтобы уменьшить сброс крови через него, а затем после компенсации к новым условиям гемодинамики, повторной операцией полностью ликвидируют сообщение между аортой и легочным стволом. У больных с высокой степенью легочной гипертензии рекомендуется производить суживание артериального протока только на 2/3 его просвета, что является достаточно эффективной и менее опасной операцией. Указанная методика значительно уменьшает опасность летального исхода от сердечной недостаточности. Состояние больных после подобных операций значительно улучшается. Однако не все хирурги применяют эту операцию.

При незаращении артериального протока, осложненном бактериальным эндартериитом, необходима очень осторожная мобилизация стенок протока. Необходимо также выделить аорту и легочный ствол и подвести под них держалки. Желательно рассечение протока и ушивание его аортального и стволового концов (Б. В. Петровский и А. А. Кешишева, 1963). Подобная методика операции используется и при аневризме артериального протока.

См. также Сердце, методы исследования, операции.

P. П. Зубарев; Л. Ф. Гаврилов (ан.), М. А. Иваницкая (рент.).

Открытый артериальный (боталлов) проток — соустье между аортой и легочным стволом, которое существует во время внутриутробного периода развития плода. Вскоре после рождения проток облитерируется, превращаясь в артериальную связку. Функционирование артериального протока в течение первого года жизни считается врожденным пороком. Эта аномалия развития встречается наиболее часто и составляет до 25% от их общего числа.

Гемодинамическая сущность порока состоит в постоянном сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения, вследствие чего происходит перемешивание артериальной и венозной крови в легких и развивается гиперволемия малого круга, которая сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в сосудах легких и последующим развитием легочной гипертензии. При этом левый желудочек вынужден работать интенсивнее для поддержания устойчивой гемодинамики, что приводит к гипертрофии левых отделов. Прогрессирующее повышение сопротивления сосудов малого круга вызывает перегрузку правого желудочка сердца, обусловливая его гипертрофию и последующую дистрофию миокарда. Степень нарушения кровообращения зависит от диаметра протока и объема сбрасываемой через него крови.

Клиническая картина и диагностика. Характер клинических проявлений зависит прежде всего от диаметра и протяженности протока, угла его отхождения от аорты и формы, что определяет величину сброса крови в легочную артерию. Жалобы обычно появляются с развитием декомпенсации кровообращения и заключаются в повышенной утомляемости, одышке. Однако наиболее характерны для порока частые респираторные заболевания и пневмонии на первом и втором году жизни, отставание в физическом развитии. При обследовании больного обнаруживается систоло-диастолический шум над сердцем с эпицентром над легочной артерией (анатомическое определение проекции). Характер шума часто сравнивается с «шумом волчка», «шумом мельничного колеса», «машинным шумом», «шумом поезда, проезжающего через тоннель». С развитием легочной гипертензии в этой же точке появляется акцент второго тона. Как правило, шум становится интенсивнее при выдохе или физической нагрузке. Электрокардиографические признаки нехарактерны. При рентгенологическом исследовании определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения и умеренно выраженная митральная конфигурация сердца за счет выбухания дуги легочной артерии. Отмечается гипертрофия левого желудочка. В поздние сроки естественного течения порока становятся более выраженными рентгенологические признаки склерозирования сосудов легких и обеднение их рисунка. Эхокардиография иногда позволяет визуализировать функционирующий открытый артериальный проток (обычно у маленьких детей). У взрослых пациентов этому мешает ограничение «ультравзукового окна» вследствие прилегания левого легкого. Катетеризация камер сердца необходима лишь в осложненных или неясных случаях. При введении контрастного вещества в восходящую аорту оно через проток попадает в легочные артерии. В целом диагностика этого порока больших трудностей не представляет.

Частым осложнением открытого артериального протока (особенно малого диаметра) является воспаление стенок протока (боталлинит) или, в более позднем возрасте, его обызвествление.

Лечение. Спонтанное закрытие артериального протока наблюдается довольно редко. Как правило, оно происходит через боталлинит. Поэтому в настоящее время во всех случаях такого порока считается показанным оперативное лечение. Из левосторонней задне-боковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами (рис. 2), клипируют (рис. 3) или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей (рис.4). В последнее время развивается транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций – окклюдеров. Суть метода заключается в доставке окклюдера при помощи специальных зондов к функционирующему артериальному протоку и установке конструкции в просвете Боталлова протока таким образом, чтобы он перекрывал сообщение между аортой и легочной артерией.

Рис. 2
Перевязка с прошиванием открытого артериального протка.
Рис. 3
Клипирование открытого артериального протока.
Рис. 4
Пересечение с ушиванием широкого Боталлова протка.

Наилучшие результаты вмешательств по поводу открытого артериального протока достигаются после вмешательства в возрасте до 5 лет. В более позднем возрасте после его перевязки сохраняется остаточная легочная гипертензия в результате необратимых морфологических изменений в легких. Кроме того, операция у взрослых более опасна кровотечением вследствие прорезывания склерозированной или кальцинированной стенки протока лигатурой.

© Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Открытый артериальный проток (ОАП) – заболевание, возникающее вследствие нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном и постнатальном периоде. Врожденные пороки сердца обычно образуются в первые месяцы развития плода в результате атипичного формирования внутрисердечных образований. Стойкие патологические изменения в структуре сердца приводят к его дисфункции и развитию гипоксии.

Артериальный (Боталлов) проток – структурное образование сердца плода, через которое кровь, выбрасываемая левым желудочком в аорту, переходит в легочной ствол и возвращается снова в левый желудочек. В норме артериальный проток подвергается облитерации сразу после рождения и превращается в соединительнотканный тяж. Наполнение легких кислородом приводит к закрытию протока утолщенной интимой и изменению направления кровотока.

У детей с пороком развития проток вовремя не закрывается, а продолжает функционировать. При этом нарушается легочное кровообращение и нормальная работа сердца. ОАП обычно диагностируется у новорожденных и грудничков, несколько реже у школьников, а иногда даже у взрослых. Патологию обнаруживают у доношенных детей, проживающих в районах высокогорья.

Этиология

Этиология ОАП в настоящее время до конца не изучена. Специалисты выделяют несколько факторов риска данного заболевания:

  • Преждевременные роды,
  • Низкий вес новорожденного,
  • Авитаминозы,
  • Хроническая гипоксия плода,
  • Наследственная предрасположенность,
  • Браки между родственниками,
  • Возраст матери старше 35 лет,
  • Геномные патологии — синдромы Дауна, Марфана, Эдвардса,
  • Инфекционная патология в 1 триместре беременности, синдром врожденной краснухи,
  • ВПС,
  • Употребление алкоголя и наркотиков беременной, курение,
  • Облучение рентгеновскими и гамма-лучами,
  • Прием медикаментов при беременности,
  • Воздействие химических веществ на организм беременной,
  • Системные и обменные заболевания беременной,
  • Внутриутробный эндокардит ревматического происхождения,
  • Эндокринопатии матери – сахарный диабет, гипотиреоз и прочие.

Причины ОАП принято объединять в 2 большие группы – внутренние и внешние. Внутренние причины связаны с наследственной предрасположенностью и гормональными изменениями. К внешним причинам относятся: плохая экология, производственные вредности, болезни и пагубные привычки матери, токсическое влияние на плод различных веществ – лекарств, химикатов, алкоголя, табака.

ОАП чаще всего выявляют у недоношенных детей. Причем, чем меньше вес новорожденного, тем выше вероятность развития данной патологии. Порок сердца обычно сочетается с аномалиями развития органов пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. Непосредственными причинами незаращения Боталлова протока в данном случае являются дыхательные расстройства, асфиксия плода, длительная кислородотерапия и парентеральное жидкостное лечение.

Видео: медицинская анимация об анатомии артериального протока

Симптоматика

Заболевание может протекать как бессимптомно, так и крайне тяжело. При малом диаметре протока нарушения гемодинамики не развиваются, а патология долгое время не диагностируется. Если диаметр протока и объем шунта значительны, симптомы патологии выражены ярко и появляются очень рано.

Клинические признаки:

  1. Бледность кожи,
  2. Цианоз, появляющийся при сосании, крике, напряжении,
  3. Похудение,
  4. Гипергидроз,
  5. Кашель, осиплость голоса,
  6. Слабое психофизическое развитие,
  7. Одышка,
  8. Слабость,
  9. Ночные приступы астмы, плохой сон,
  10. Аритмия, тахикардия, нестабильный пульс,

Дети с ОАП часто страдают бронхо-легочной патологией. Новорожденных с широким артериальным протоком и значительным объемом шунта сложно кормить, они плохо прибавляют в весе и даже худеют.

Если патология не была обнаружена на первом году жизни, то по мере роста и развития ребенка течение заболевания ухудшается и проявляется более яркими клиническими симптомами: астенизацией организма, одышкой, тахипноэ, кашлем, частыми воспалительными заболеваниями бронхов и легких.

Осложнения

Тяжелые осложнения и опасные последствия ОАП:

  • Бактериальный эндокардит — инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, приводящее к дисфункции клапанного аппарата. У больных поднимается температура, появляется озноб и потливость. Признаки интоксикации сочетаются с головной болью и заторможенностью. Развивается гепатоспленомегалия, появляются кровоизлияния на глазном дне и мелкие болезненные узелки на ладонях. Лечение патологии антибактериальное. Больным назначают антибиотики из группы цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, аминогликозидов.
  • Сердечная недостаточность развивается при отсутствии своевременной кардиохирургической помощи и заключается в недостаточном кровоснабжении внутренних органов. Сердце перестает в полном объеме прокачивать кровь, что приводит к хронической гипоксии и ухудшению работы всего организма. У больных возникает одышка, тахикардия, отек нижних конечностей, быстрая утомляемость, нарушение сна, постоянный сухой кашель. Лечение патологии включает диетотерапию, медикаментозную терапию, направленную на нормализацию кровяного давления, стабилизацию работы сердца и улучшение кровоснабжения.
  • Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное появлением в сердечной мышце очагов ишемического некроза. Проявляется патология характерной болью, которая не купируется приемом нитратов, возбуждением и беспокойством больного, бледностью кожи, потливость. Лечение проводят в условиях стационара. Больным назначают тромболитики, наркотические анальгетики, нитраты.
  • Обратный ток крови через широкий артериальный проток может привести к ишемии мозга и внутримозговым кровоизлияниям.
  • Отек легких развивается при переходе жидкости из легочных капилляров в интерстициальное пространство.

К более редким осложнениям ОАП относятся: разрыв аорты, несовместимый с жизнью; аневризма и разрыв артериального протока; легочная гипертензия склеротической природы; остановка сердца при отсутствии коррекционной терапии; частые ОРЗ и ОРВИ.

Диагностика

Диагностикой ОАП занимаются врачи различных медицинских специальностей:

  1. Акушеры-гинекологи следят за сердечными сокращениями и развитием сердечно-сосудистой системы плода,
  2. Неонатологи осматривают новорожденного и прослушивают сердечные шумы,
  3. Педиатры обследуют детей постарше: проводят аускультацию сердца и при обнаружении патологических шумов направляют ребенка к кардиологу,
  4. Кардиологи ставят окончательный диагноз и назначают лечение.

Общие диагностические мероприятия включают визуальный осмотр пациента, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию, инструментальные методы исследования: электрокардиографию, рентгенография, УЗИ сердца и крупных сосудов, фонокардиографию.

Во время осмотра выявляют деформацию грудной клетки, пульсацию области сердца, смещение сердечного толчка влево. Пальпаторно обнаруживают систолическое дрожание, а перкуссионно — расширение границ сердечной тупости. Аускультация — наиболее важный метод в диагностике ОАП. Его классическим признаком является грубый непрерывный «машинный» шум, обусловленный однонаправленным движением крови. Постепенно он исчезает, и появляется акцент 2 тона над легочной артерией. В тяжелых случаях возникают множественные клики и грохочущие шумы.

Инструментальные диагностические методы:

  • Электрокардиография не выявляет патологических симптомов, а только признаки гипертрофии левого желудочка.
  • Рентгенологическими признаками патологии являются: сетчатый рисунок легких, расширение тени сердца, дилатация его левых камер, выбухание сегмента ствола легочной артерии, хлопьевидный инфильтрат.
  • УЗИ сердца позволяет визуально оценить работу разных отделов сердца и клапанного аппарата, определить толщину миокарда, размеры протока. Допплерография позволяет максимально точно установить диагноз ОАП, определить его ширину и регургитацию крови из аорты в легочную артерию. Ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить анатомические дефекты клапанов сердца, определить расположение магистральных сосудов, оценить сократительную способность миокарда.
  • Фонокардиография — простой метод, позволяющий диагностировать пороки сердца и дефекты между полостями путем графической регистрации тонов и шумов сердца. С помощью фонокардиографии можно объективно документировать данные, полученные при выслушивании больного, измерить длительность звуков и интервалы между ними.
  • Аортография — информативный диагностический метод, заключающийся в подаче контрастной жидкости в полость сердца и проведении ряда рентгеновских снимков. Одновременное окрашивание аорты и легочной артерии указывает на незаращение Боталлова протока. Получившиеся изображения остаются в электронной памяти компьютера, позволяя работать с ними неоднократно.
  • Катетеризация и зондирование сердца при ОАП позволяет абсолютно точно поставить диагноз, если зонд свободно проходит из легочной артерии через проток в нисходящую аорту.

Зондирование полостей сердца и ангиокардиография необходимы для проведения более точной анатомической и гемодинамической диагностики.

Лечение

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем легче от него избавиться. При появлении первых признаков патологии, необходимо обратиться к врачу. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволят повысить шансы больного на полное выздоровление.

Если ребенок теряет вес, отказывается от активных игр, синеет при крике, становится сонливым, испытывает одышку, кашель и цианоз, часто подвергается ОРВИ и бронхитам, следует как можно скорее показать его специалисту.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия показана больным со слабовыраженными клиническими признаками и отсутствием осложнений. Лекарственное лечение ОАП проводят недоношенным и детям до года. Если после проведения 3 курсов консервативной терапии проток не закрывается, а симптомы сердечной недостаточности нарастают, переходят к оперативному вмешательству.

  1. Больному ребенку назначают специальную диету, ограничивающую употребление жидкости.
  2. Респираторная поддержка необходима всем недоношенным детям с ОАП.
  3. Пациентам назначают ингибиторы простагландинов, которые активизируют самостоятельную облитерацию протока. Обычно используют внутривенное или энтеральное введение «Индометацина» или «Ибупрофена».
  4. Антибиотикотерапия проводится с целью предупреждения инфекционных осложнений – бактериального эндокардита и пневмонии.
  5. Мочегонные препараты – «Верошпирон», «Лазикс», сердечные гликозиды – «Строфантин», «Коргликон», ингибиторы АПФ – «Эналаприл», «Каптоприл» назначают лицам с клиникой сердечной недостаточности

Катетеризация сердца

катетеризация сердца

Катетеризацию сердца назначают детям, которым консервативная терапия не дала ожидаемого результата. Катетеризация сердца является высокоэффективным методом лечения ОАП с низким риском развития осложнений. Процедуру проводят специально обученные детские кардиологи. За нескольких часов до катетеризации ребенка не следует кормить и поить. Непосредственно перед проведением процедуры ему делают очистительную клизму и инъекцию успокоительного. После того, как ребенок расслабится и заснет, начинают манипуляцию. Катетер вводят в камеры сердца через один из крупных кровеносных сосудов. При этом нет необходимости производить разрезы на коже. Врач следит за продвижением катетера, глядя на экран монитора специального рентгеновского аппарата. С помощью исследования проб крови и измерения кровяного давления в сердце он получает информацию о пороке. Чем опытнее и квалифицированнее кардиолог, тем эффективнее и успешнее пройдет катетеризация сердца.

Катетеризация сердца и клипирование протока во время торакоскопии – альтернатива хирургическому лечению порока.

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство позволяет полностью устранить ОАП, уменьшить страдания больного, повысить его устойчивость к физической нагрузке и значительно продлить жизнь. Оперативное лечение заключается в проведении открытых и эндоваскулярных операций. ОАП перевязывают двойной лигатурой, накладывают на него сосудистые клипсы, пересекают и ушивают.

Классическое хирургическое вмешательство представляет собой открытую операцию, которая заключается в перевязывании Боталлова протока. Операцию проводят на «сухом» сердце при подключении больного к аппарату ИВЛ и под общим наркозом.

Эндоскопический метод оперативного вмешательства является малоинвазивным и малотравматичным. На бедре делают небольшой разрез, через который вводят в бедренную артерию зонд. С помощью него к ОАП доставляют окклюдер или спираль, которым закрывают просвет. Весь ход операции отслеживается медиками на экране монитора.

Видео: операция при ОАП, анатомия Боталлова протока

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в исключении основных факторов риска — стресса, приема алкоголя и лекарственных препаратов, контактов с инфекционными больными.

После хирургической коррекции патологии с ребенком необходимо заниматься дозированными физическими упражнениями и массажем в домашних условиях.

Отказ от курения и скрининг на генетические аномалии помогут снизить риск развития ВПС.

Профилактика возникновения ВПС сводится к тщательному планированию беременности и медико-генетическому консультированию лиц из группы риска.

Необходимо тщательно наблюдать и обследовать женщин, инфицированных вирусом краснухи или имеющих сопутствующую патологию.

Следует обеспечить ребенку надлежащий уход: усиленное питание, физическую активность, физиологический и эмоциональный комфорт.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *