Лозартан и валсартан в чем отличие

Контроль повышенного артериального давления требует ежедневного приема по крайней мере одного лекарства. Индивидуальные особенности каждого пациента влияют на эффективность абсолютно схожих по действию препаратов, поэтому то, что работает у одного, может не работать также хорошо для другого. Со временем может понадобиться коррекция дозировок или комбинация с другими гипотензивными.

Валсартан (Вальсакор, Диован, Валз) и Лозартан (Лориста, Лозап, Козаар) — очень похожие по механизму действия и принципу работы препараты для снижения давления. Как и другие «сартаны», они препятствуют сужению сосудов и задержке воды в организме, опосредованно помогают поддерживать постоянный уровень глюкозы в крови. Посмотрим, какой из них лучше и в чем разница.

Что общего и чем отличается Лозартан от Валсартана?

Оба препарата относятся к одной группе гипотензивных — БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина). Преимущества и терапевтические эффекты лозартана и валсартана включают контроль артериального давления, замедление прогрессирования диабетической болезни почек (нефропатия) и снижение риска инсульта у пациентов с гипертрофией левого желудочка.

Лозартан отличается от валсартана тем, что в эквивалентной дозе у может иметь более короткую продолжительность действия. В большинстве случаев достаточно стандартной таблетки лозартана на 50 мг, принимаемой один раз в день утром. Однако, некоторым пациентам этого не хватает для стабильного действия 24 часа подряд и ночью давление может повыситься. В этом случае приходится переходить на 100 мг версию. Валсартан несколько лучше держит давление на протяжении суток в эквивалентной дозе 80 мг, это отражено на 20-м часу графика суточного мониторинга, но разница не слишком критична.

Валсартан и лозартан выпускаются в комбинации с мочегонным средством гидрохлоротиазидом, например такие препараты как Лозап Плюс или Ко-Диован дополнительно содержат данный диуретик. Подобные комбинации хороши не только двойным действием в снижении артериального давления, но и препятствуют повышению калия в крови и его накоплению в организме. По этой причине не рекомендуется сочетать лозартан или валсартан с калий-сберегающими диуретиками (Верошпирон, спиронолактон).

Сравнение эффективности и что лучше?

В двух масштабных клинических исследованиях проводили сравнение безопасности и эффективности лозартана и валсартана в лечении гипертонии на протяжении 8 и 12 недель.

В первом (1) участвовало почти полторы тысячи человек в возрасте от 24 до 80 лет с примерно равным соотношением женщин и мужчин 55/45 %. В эквивалентных дозах: 80 мг валсартан и 50 мг лозартан через 4 недели показали сходную эффективность, но к концу восьмой недели валсартан давал пятипроцентное превосходство. Наиболее часто встречающимся побочными эффектами были головная боль (одинаковое соотношение у обоих препаратов) и головокружение (В. — 3.4%, Л — 2.4%).

Второе исследование (2), проведенное двумя годами позже, насчитывало около 500 человек старше 21 года. На двенадцатой неделе лечения показатели эффективности были примерно схожи, здесь валсартан показал лишь двухпроцентное преимущество по сравнению с оппонентом.

Таким образом, в средне- и долгосрочной перспективе оба сартана мало отличаются в эффективности, с небольшим превосходством в пользу валсартана.

Почему многие препараты валсартана были сняты с продажи?

В июле 2018 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) отозвало все препараты на основе валсартана, которые закупали сырье для производства у китайткой фармацевтической компании. Причиной послужила обнаруженная в субстанции примесь вероятно канцерогенного вещества. EMA не только вывело из продажи и запретило использовать сырье от китайской компании, но и рекомендовало сделать это другим странам. Проверки с изъятием и приостановкой регистрации последовали почти по всему миру.

Росздравнадзор потребовал разъяснений от отечественных фармкомпаний: Вертекс, Северная Звезда, Оболенское, ГР Рус и другие, в регистрационных удостоверениях которых значилось сотрудничество с китайским производителем. Из них полностью отозвала свои препараты только Гедеон-Рихтер, остальные сообщили, что не используют для производства своего Валсартана китайское сырье. Тем не менее, спустя 4 месяца Росздравнадхор изъял из оборота почти 600 серий готовых лекарств, заявив, что оставшиеся или поступающие в аптеки препараты валсартана безопасны.

К сожалению, потребителю из этого можно сделать только один для себя вывод: не все дженерики одинаково полезны и не стоит экономить 50-100 рублей, покупая самый дешевый. При прочих равных лучше выбирать европейские аналоги.

В данной статье попробуем сравнить Валсартан, Лозартан, Телмисартан, Эпросартан. Рассмотрим сравнительные характеристики по их действию, побочным эффектам и противопоказаниям, а также какой сартан лучше. Выбор будет зависеть от сопутствующих заболеваний у больного. Важно согласовать выбор лекарства с лечащим врачом, так как каждое средство имеет свои противопоказания, взаимодействие с другими средствами и механизм действия.

Сартаны возникли на рынке относительно недавно: в последние годы минувшего столетия. За 30 лет в аптеках появилось множество представителей этой группы препаратов: известные многим Валз, Лориста, Лозап. На самом деле подобных препаратов существует несколько, и чтобы разобраться в их особенностях, сходствах и различиях, проведем их сравнение.

Общие характеристики сартанов

Сартанами называют блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Чтобы понять принцип их работы, нужно рассмотреть механизм формирования гипертензии:

  • при ухудшении кровообращения в почках в организме выделяется вещество ренин;
  • ренин превращает вещество ангиотензиноген в ангиотензин I;
  • ангиотензин I превращается в ангиотензин II;
  • ангиотензин II связывается с рецепторами, происходит сужение сосудов и повышение кровяного давления.

Сартаны блокируют рецепторы ангиотензина II, поэтому на фоне лечения этими препаратами артериальное давление не повышается, а приходит в норму и стабилизируется.

В отличие от других групп гипертензивных препаратов, БРА хорошо переносятся у большинства пациентов, не вызывая распространенный побочный эффект ингибиторов АПФ – сухой продолжительный кашель. Реже встречаются и другие нежелательные действия – эректильная дисфункция или повышение концентрации калия в крови. Также сартаны не вызывают привыкания и не имеют синдрома отмены.

Основным показанием к применению сартанов является артериальная гипертензия, при которой они входят в число препаратов первого ряда. Стойкая нормализация кровяного давления достигается приблизительно через 2 недели курса лечения сартанами.

Также БРА показали свою эффективность в лечении нефропатии. Пациентам, страдающим от хронической почечной недостаточности или от патологии, которая приводят к ХПН (гломерулонефрит), показан постоянный прием препаратов, нормализующих давление. Во-первых, снижение почечной функции приводит к гипертонии. Во-вторых, сартаны и ингибиторы АПФ защищают почки, предположительно уменьшают потерю белка с мочой, что позволяет замедлить прогрессирование ХПН и продлить додиализный период. Но преимущество сартанов перед ингибиторами АПФ заключаются в том, что у первых наиболее хорошая переносимость.

Сартаны эффективны при сердечной недостаточности и заболеваниях соединительной ткани.

Помимо прочего, эти препараты способствуют:

  • снижению уровня холестерина в результате улучшения липидного обмена;
  • уменьшению в крови концентрации мочевины;
  • снижению риска заболевания сахарным диабетом второго типа;
  • снижению риска развития аритмии;
  • защите клеток головного мозга.

Сравнительная характеристика сартанов

Выбор между сартанами (Лозартан, Валсартан, Телмисартан, Эпросартан) можно сделать, рассмотрев и сравнив краткие характеристики каждого из них.

Лозартан

Лозартан (а также Кандесартан и Ирбесатран) является бифениловыми производными тетразола. В аптеке данный препарат можно найти под следующими торговыми названиями:

  • Лориста;
  • Лозап;
  • Реникард;
  • Вазотенз;
  • Карзатран.
Пик действия Время полувыведения Кратность приема Доза в сутки Биодоступность
1-4 часа 6-9 часов 1-2 раза в сутки 50-100 мг 33%

Лозартан и Кандесартан являются пролекарствами, то есть веществами, которые превращаются в лекарственное средство только в печени. Если же функция печени нарушена, эффективность препарата будет ниже ожидаемого. В этом случае лучше использовать другие сартаны, не являющиеся пролекарствами – то есть любые БРА помимо Лозартана.

Валсартан

По химическому строению Валсартан является нециклическим соединением.

Валсартан выпускается под торговыми названиями:

  • Валз;
  • Валаар;
  • Нортиван;
  • Вальсакор;
  • Тарег.
Пик действия Время полувыведения Кратность приема Доза в сутки Биодоступность
2-4 часа 6-9 часов 1 раз в сутки 80-320 мг. 25%

Валсартан — единственный из БРА рекомендован к использованию при терапии острого инфаркта миокарда. Известно, что применение этого препарата повышает выживаемость в постинфарктный период до 25 %.

Телмисартан

Телмисартан является небифениловым производным тетразона. Продается под торговым названием Микардис. Этот препарат – единственный сартан второго поколения из доступных, поэтому его фармакодинамика и фармакокинетика превосходят препараты из других групп БРА.

Пик действия Время полувыведения Кратность приема Доза в сутки Биодоступность
30 мин. – 1ч. Более 20 часов 1 раз в сутки 40-160 мг. 42-58%

Основным отличием препарата Телмисартан является его выведение из организма: через желчь и кал. В отличие от других сартанов, выводящихся через почки, данный препарат может применяться у пациентов с выраженной почечной недостаточностью.

Эпросартан

Эпросартан – небифениловый нететразол, продается под наименованием Теветен.

Пик действия Время полувыведения Кратность приема Доза в сутки Биодоступность
1-2 часа 5-9 часов 2 раза в сутки 400-600 мг. 13%

Единственная категория БРА, не содержащая ни бифениловую, ни тетразоловую группы.

Таблица сравнения побочных эффектов

Обычно сартаны переносятся пациентами хорошо, но в индивидуальных случаях возможно развитие нежелательных эффектов.

Лозартан Валсартан Телмисартан Эпросартан
Гипотензия;
ощущение сердцебиения;
нарушение функции почек;
боль в животе;
запор;
головокружение;
обморок;
бессонница;
депрессия;
головная боль;
вертиго;
анемия;
тромбоцитопения;
гиперкалиемия.
Слабость;
головная боль;
головокружение;
диарея, тошнота;
боль в животе;
кашель;
гиперкалиемия;
вирусные инфекции;
нейтропения;
анемия.
Головная боль;
головокружение;
тошнота;
диарея;
боль в животе;
кашель;
инфекции носоглотки и мочевыводящих путей;
боли в спине;
понижение гемоглобина;
повышение мочевины в крови.
Головная боль;
головокружение;
ринит;
тошнота;
диарея;
рвота;
аллергия;
нарушение функции почек.

Статистически указанные побочные действия со стороны нервной системы и органов пищеварительной системы встречаются чаще, чем остальные (со стороны сердца и сосудов, органов мочевыделительной системы, кожи).

Таблица сравнения противопоказаний

Противопоказания практически идентичны для всех БРА.

Лозартан Валсартан Телмисартан Эпросартан
Беременность, лактация и гиперчувствительность.
· Обструкция желчевыводящих путей;
· тяжелые нарушения функции печени и почек.
· Возраст до 18 лет;
· двусторонний стеноз почечной артерии.

Во избежание нежелательных последствий прием сартанов нужно осуществлять только после соответствующего назначения лечащего врача, изучившего анамнез своего пациента.

Вывод

Сартаны сегодня – одни из самых эффективных препаратов для лечения гипертонии и защиты жизненно важных органов от нежелательных последствий повышенного АД. Но у каждого препарата из этой группы есть свои нюансы: отличия есть в противопоказаниях, побочных эффектах, применении на фоне тех или иных сопутствующих заболеваний, ценах. Посоветовать подходящий препарат может исключительно лечащий врач. Самолечение может быть не только неэффективным, но и опасным.

Эффективнейшие препараты от давления «Валсартан» и «Лозартан» чаще всего попадают под сравнение, поскольку оказывают идентичное фармакологическое действие. Оба медикамента призваны снижать повышенные показатели АД и стабилизировать их на оптимальном уровне. Понять, какой из них эффективнее, поможет инструкция, представляющая подробную информацию о препарате, но окончательное решение при выборе между «Валсартаном» и «Лозартаном» должно остаться за профильным медиком — кардиологом.

Другие аналоги

Телмисартан входит в группу аналогов данных препаратов.

Подобным действием с «Лозартаном» и «Валсартаном» обладают многие другие лекарственные препараты. И обычно под сравнение попадают следующие медикаментозные средства гипотензивного действия:

  • «Кандесартан»;
  • «Азилсартан»;
  • «Ирбесартан»;
  • «Телмисартан»;
  • «Олмесартан».

Без ведома врача принимать любой из перечисленных препаратов не рекомендуется. Каждый из них имеет свои особенности терапии, поэтому лучше, чтобы подбором медикамента занимался профильный доктор — кардиолог. Так, например, высокоэффективный препарат «Телмисартан» следует пить с осторожностью больным со стенозом почечной артерии из-за риска развития почечной недостаточности.

Что выбрать?

С точностью определить, какое лекарство лучше, не представляется возможным, поскольку каждый организм по-своему реагирует на проникающие в него лекарственные вещества. Следует отметить только тот момент, что стойкое понижение АД при использовании «Валсартана» наступает через 2—4 недели, а при лечении «Лозартаном» такого эффекта не следует ожидать раньше 3—6 недель. Таким образом, при выборее наиболее подходящего препарата от давления больной должен полагаться на свою интуицию.

М.В. ЛЕОНОВА, д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Антагонисты рецепторов АТ II (АРА II), или сартаны, представляют класс препаратов, воздействующих на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Они позволяют более полно блокировать эффекты АТ II, в отличие от ингибиторов АПФ, и характеризуются лучшей переносимостью.
За последние годы завершились крупные сравнительные исследования с АРА II, в т. ч. исследования по изучению отдаленной эффективности и влияния на прогноз, полученная доказательная база способствовала расширению показаний к клиническому применению сартанов в терапии артериальной гипертонии (АГ) и коморбидных состояний. АРА II действуют вне зависимости от возраста, для них не характерен эффект ускользания при длительном применении, обладают выраженными органопротективными и плейотропными свойствами, являются метаболически нейтральными среди антигипертензивных препаратов. Имеющиеся препараты класса АРА II значительно отличаются по фармакологическим и фармакокинетическим характеристикам, что лежит в основе некоторых особенностей в клинических эффектах.
Клиническая фармакология
Фармакологические характеристики сартанов по аффинности, силе связывания и характеру взаимодействия с АТ1-рецепторами имеют тесную связь с эффективностью. Современные исследования молекулярных механизмов действия препаратов способствовали пониманию и объяснению достижения различных плейотропных эффектов сартанов, а также дифференцированию различий между разными препаратами.
Валсартан, наряду с другими сартанами (ирбесартан, телмисартан, кандесартан, олмесартан) и в отличие от лозартана и эпросартана, является неконкурентным антагонистом АТ1-рецепторов с высокой аффинностью к АТ1-рецепторам (табл. 1). Тем самым валсартан подавляет стимулирующее действие АТ II на рецепторы вне зависимости от концентрации агониста, а также характеризуется более медленной скоростью диссоциации из связи с рецепторами в отличие от препаратов с конкурентным действием .

Таблица 1. Сравнение фармакологических и фармакокинетических характеристик сартанов

Препараты Связь с рецепторами Селективность к АТ1-рецепторам против АТ2-рецепторов Степень ингибирования прессорного эффекта АТ II Биодоступность (%) Период полувыведения (Т½, ч)
Лозартан Конкурентная 1 000 25–40% 33 2
6 для EXP3174
Валсартан Неконкурентная 20 000 30% 35 6–10
Ирбесартан Неконкурентная 8 500 40% 60–80 11–15
Кандесартан Неконкурентная 10 000 15 9
Телмисартан Неконкурентная 3 000 40% 42–58 24
Эпросартан Конкурентная 1 000 30% 13 5–9
Олмесартан Неконкурентная 12 500 61% 26 13
Примечание. По ссылкам 2, 3.

Сила связывания (аффинность) с АТ1-рецепторами — важная характеристика сартанов как препаратов рецепторного действия. Сила связывания обеспечивает прочность взаимодействия с рецепторами и скорость диссоциации этого комплекса, что коррелирует с длительностью действия препарата. По степени аффинности к рецепторам валсартан занимает среднее положение, превосходя лозартан почти в 5 раз: кандесартан > олмесартан > телмисартан > валсартан > ирбесартан > лозартан (рис. 1) .

В исследованиях последних лет было показано, что молекулярное взаимодействие некоторых сартанов с АТ1-рецепторами не ограничивается только антагонизмом, некоторым препаратам свойственен обратный агонизм к АТ1-рецепторам. Обратный агонизм обеспечивает иное влияние на состояние рецепторов, заключающееся в инактивации рецепторов и подавлении их способности активироваться. Важность такого свойства у препаратов обусловлена возможностью альтернативной активации АТ1-рецепторов, не связанной с воздействием АТ II, при этом чистое свойство антагонизма может устранить только АТ II-индуцированную активацию рецепторов. Вместе с тем известно, что сартаны проявляют эффекты вне связи со степенью ингибирования эффектов АТ II, которые называют плейотропными. Клинически это проявляется способностью сартанов предотвращать развитие кардиоваскулярных заболеваний (например, ремоделирование сердца при сердечной недостаточности), что может объясняться свойством обратного агонизма к АТ1-рецепторам. В исследованиях in vitro было установлено, что наибольшим свойством обратного агонизма к АТ1-рецепторам обладает валсартан, но не лозартан, причем по силе этот эффект сопоставим с олмесартаном, что связано со сходством их химического строения .

Таким образом, общие фармакологические свойства сартанов, такие как антагонизм к АТ1-рецепторам, могут обусловливать развитие класс-эффектов, тогда как другие молекулярные механизмы воздействия на рецепторы (например, обратный агонизм) объясняют различия между препаратами.
Фармакокинетика и метаболизм
Различия в фармакокинетике сартанов связаны с активностью вещества: 2 препарата (лозартан и кандесартан) являются пролекарствами, активность которых обеспечивается активными метаболитами. Валсартан и остальные препараты представляют активные лекарства, не требующие предварительного пресистемного метаболизма.
Наибольшее практическое значение среди параметров фармакокинетики сартанов имеет выраженность метаболизма в печени и путь элиминации (табл. 2) . Метаболизм препаратов и печеночная элиминация зависят от состояния и заболеваний печени у пациентов, а также оказывают влияние на лекарственные взаимодействия. Сартанам характерен метаболизм в печени (в разной степени выраженности) и печеночный (билиарный) путь элиминации. Преимущественная печеночная элиминация позволяет применять препараты при нарушении функции почек, что особенно важно для пациентов с АГ, у которых почки являются органом-мишенью. При заболеваниях печени, сопровождающихся снижением активности печеночных ферментов и степени метаболизма, клинически значимые изменения концентрации и клиренса характерны для лозартана, что требует снижения доз вдвое, коррекция доз валсартана не требуется.

Таблица 2. Метаболизм и элиминация сартанов

Препараты Метаболизм (ферменты) Степень метаболизма (%) Элиминация печень/почки (%) Коррекция дозы при заболеваниях печени Лекарственные взаимодействия
Лозартан CYP2C9, CYP3A4 14 65/35 Да Рифампицин, флуконазол
Валсартан CYP2C9,CYP2C8, нецитохром Р450 20 80/20 Да Нет
Ирбесартан CYP2C9,
глюкуронизация
9 80/20 Нет Нет
Кандесартан CYP2C9, глюкуронизация Минимально 67/33 Да Нет
Телмисартан Глюкуронизация 15 98/2 Да Дигоксин
Эпросартан Нет Минимально 90/10 Нет Нет
Олмесартан Нет 65/35 Нет Нет
Примечание. По ссылке 2, 3.

Наибольшую аффинность к CYP2C9 среди сартанов имеет лозартан, в меньшей степени — ирбесартан, кандесартан, при этом CYP2C9 подвержен индукции или ингибированию другими лекарственными препаратами и имеет многообразный генетический полиморфизм, изменяющий активность фермента. Изучение роли генетического полиморфизма CYP2C9 изучалось для лозартана, у носителей «медленного» аллеля (CYP2C9’3) выявлены значимые изменения фармакокинетики лозартана — замедление скорости образования и концентрации активного метаболита EXP3174, увеличение Т½ лозартана и EXP3174 . Валсартан оказался более чувствителен к полиморфизму CYP2C8; присутствие атипичных аллелей (CYP2C8’2) приводит к существенному замедлению метаболизма препарата и увеличению концентрации и AUC.
Большинство сартанов имеют длительный период полувыведения (Т½). Наиболее короткий период полувыведения имеет лозартан, хотя его активный метаболит циркулирует более длительно, но его количество напрямую зависит от степени печеночного метаболизма. Остальные препараты АРА II имеют Т½ 6—15 ч, что позволяет их использовать с кратностью 1 раз в сутки, это удобно для пациентов, повышает их комплаентность к лечению.
Гипотензивная эффективность
Сартаны характеризу.тся дозозависимым гипотензивным действием (рис. 2), диапазон эффективных доз валсартана составляет 80—320 мг/сут .

Сравнение гипотензивной эффективности валсартана с другими препаратами класса АРА II привело к появлению серии метаанализов. В первом метаанализе (2000) 40 КИ с применением препаратов класса АРА II была продемонстрирована равная гипотензивная эффективность валсартана, применяемого в дозах 80—160 мг/сут, с другими сартанами . Новые данные были получены в недавнем крупном метаанализе (2009), включившем 31 РКИ и 13 110 пациентов с АГ 1—2-й степени, в котором сравнивали гипотензивный эффект 5 сартанов в сопоставимых дозах (минимальной, средней и максимальной), а эффект валсартана оценивали для доз 80—320 мг/сут . Для всех изученных препаратов отмечен отчетливый дозозависимый гипотензивный эффект. Среднее снижение САД для валсартана в дозах 80, 160 и 320 мг/сут составило -11,52; -15,32; -15,85 мм рт. ст. Среднее снижение ДАД — -8,71; -11,33; -11,97 мм рт. ст. соответственно. По результатам метаанализа валсартан в дозе 160 мг оказался эффективнее лозартана в дозе 100 мг, ирбесартана в дозе 150 мг, кандесартана в дозе 16 мг (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение гипотензивного эффекта сартанов в средних терапевтических дозах

В 2011 г. были представлены материалы крупного метаанализа по установлению гипотензивной эффективности валсартана с учетом сердечно-сосудистого риска . В нем в рамках специального обсервационного исследования анализировались данные 19 533 пациентов с АГ в реальной клинической практике, участвовавших в 7 РКИ. В этих РКИ валсартан применялся как в монотерапии в дозах 80—160 мг/сут, так и в комбинации с другими гипотензивными препаратами (гидрохлоротиазид, амлодипин) в течение 3 мес. В метаанализе гипотензивную эффективность оценивали по степени снижения и частоте контроля АД, а также по влиянию гипотензивного действия валсартана на изменение категории сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Было показано, что использование валсартана у пациентов с АГ приводило к снижению САД в среднем с 155,9 ± 15,4 до 137,5 ± 11,8 мм рт. ст. (ΔСАД -18,4 мм рт. ст.), а ДАД с 91,5 ± 9,6 до 82,0 ± 7,5 мм рт. ст. (ΔДАД -9,5 мм рт. ст.), причем снижение АД наблюдалось начиная с минимальных доз валсартана 80 мг/сут (ΔСАД/ΔДАД -10,3/5,7 мм рт. ст.). В результате гипотензивного действия 32% пациентов достигли целевого уровня снижения АД (<140/90 мм рт. ст. для общей популяции больных, <130/80 мм рт. ст. для больных с диабетом). Кроме того, в начале исследования 45,9% пациентов имели высокий или очень высокий дополнительный риск, к концу наблюдения эта доля уменьшилась до 25,6%, а снижение риска на 1 категорию отмечалось у 60% больных (среднее снижение категории риска составило -0,74). Исследователи пришли к заключению, что валсартан является эффективным гипотензивным средством в реальной практике.

Органопротективные эффекты
Сартаны явились первым из всех классов антигипертензивных препаратов, которые были рекомендованы для терапии пациентов с АГ и сопутствующей гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) (рекомендации ЕОАГ/ЕОК, 2007, РМОАГ/ВНОК, 2004). Этому способствовали результаты крупного метаанализа по сопоставлению эффективности основных классов гипотензивных средств по влиянию на регресс ГЛЖ в 80 РКИ с включением 3 767 пациентов из 146 групп лечения, стандартизованных по длительности лечения и величине ДАД . Результаты показали, что класс АРА II обеспечивает наибольшее уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка (ΔИММЛЖ –13%), превосходя все другие классы антигипертензивных препаратов. Механизм действия сартанов на регресс ГЛЖ связан с их гемодинамическим, антипролиферативным и антифибротическим эффектами, уменьшающими ремоделирование сердца. Наиболее клинически значимые по уровню доказательности КИ в оценке влияния сартанов на регресс ГЛЖ представлены в таблице 4 .

Кардиопротективные эффекты валсартана изучались в ряде сравнительных исследований у больных с АГ, и были выявлены преимущества в регрессе ИММЛЖ перед атенололом, амлодипином и лозартаном .

Другим проявлением кардиопротективного действия сартанов является их эффект предупреждения фибрилляции предсердий у пациентов с АГ и ХСН, которая неблагоприятно влияет на прогноз и увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульты и другие тромбоэмболии, и риск смерти в 2—5 раз . В основе данного эффекта лежит блокада РААС, позволяющая предотвращать ремоделирование сердца. Причем эффект сартанов по профилактике фибрилляции предсердий непосредственно не связан с гипотензивным действием, а является результатом непосредственного воздействия на структуру и электрическую стабильность миокарда как через подавление АТ1-рецепторов, так и через модификацию гуморальных, механических и других патологических стимулов. В метаанализе Healey J.S. и соавт. (2005), в который было включено 4 РКИ с применением сартанов, относительный риск развития фибрилляции предсердий снижался на 29% (р = 0,0002) (табл. 5) .
В нескольких исследованиях была доказана роль валсартана в первичной профилактике фибрилляции предсердий. Так, в исследовании VALUE в группе пациентов, получавших терапию валсартаном, было отмечено достоверное снижение риска развития новых случаев фибрилляции предсердий у пациентов с АГ (ОР = 0,84, р = 0,011), а также в исследовании Val-HeFT — у пациентов с ХСН (ОР = 0,63, р = 0,0002). В другом исследовании у 369 пациентов с АГ, имеющих в анамнезе эпизоды фибрилляции предсердий, валсартан показал эффективность в снижении частоты новых эпизодов фибрилляции предсердий наравне с рамиприлом .
Нефропротекция
Нефропротективные свойства АРА II относятся к класс-специфичным и являются результатом их вазопротективного действия, что было подтверждено в целом ряде исследований. В метаанализе Kunz R. и соавт. (49 РКИ, 6 181 пациент) убедительно был показан достоверный антипротеинурический эффект АРА II у пациентов с АГ и диабетом в сравнении с плацебо (ОР = 0,57) и антагонистами кальция (ОР = 0,69) в исследованиях продолжительностью менее 4 мес., и такой же эффект — в исследованиях продолжительностью до 1 года (ОР = 0,66 и ОР = 0,62 соответственно) . В другом метаанализе 8 РКИ, объединившем нормотензивных пациентов с диабетической и недиабетической протеинурией, была подтверждена антипротеинурическая эффективность АРА II (ОР = 0,53) . Влияние препаратов АРА II на отдаленные почечные исходы при диабетической нефропатии было показано в метаанализе Sarafidis P.A. и соавт. (24 РКИ): отмечалось достоверное снижение частоты терминальной ХПН (ОР = 0,78) и удвоения креатинина (ОР = 0,79) .
Результаты нескольких небольших клинических исследований по изучению влияния валсартана на функцию почек показали, что препарат не оказывает отрицательного влияния на уровень сывороточного креатинина и СКФ как у больных с АГ и ХПН, так и у пациентов с СД 2-го типа и диабетической нефропатией. Кроме того, у пациентов с тяжелой ХПН, находящихся на амбулаторном перитонеальном гемодиализе, валсартан тормозил дальнейшее прогрессирование почечной недостаточности и поддерживал резидуальную почечную функцию. В исследованиях DROP, MARVAL, SMART и VIVALDI у пациентов с СД и микроальбуминурией изучался антипротеинурический эффект валсартана в дозах 80—320 мг/сут и был показан выраженный регресс МАУ и протеинурии (табл. 6), причем этот эффект не зависел от снижения АД. Кроме того, в исследовании VIVALDI валсартан показал отдаленный эффект на почечные исходы — снижение частоты удвоения сывороточного креатинина, терминальной ХПН, общей смертности (4,2%) . В механизмах нефропротективного эффекта валсартана лежит противовоспалительное (достоверное снижение маркеров воспаления — высокочувствительного С-реактивного протеина, мочевой фракции PGF2α) и антипролиферативное действие на почечный фильтр, уменьшение его проницаемости для белков (МАУ и β-микроглобулинурии), а также снижение резистивности почечных артерий.

Таблица 6. Исследования валсартана по влиянию на почечные исходы

Названия КИ Препараты Число и характеристика пациентов Длительность КИ Результаты
MARVAL (2002) — Валсартан 80–160 мг
— Амлодипин 5–10 мг
332
СД, АГ, МАУ
6 мес. Регресс МАУ: 44 против 8%
DROP (2007) — Валсартан 160 мг
— Валсартан 320 мг
391
СД, МАУ
34 мес. Регресс МАУ: 17 и 23%
SMART (2007) — Валсартан 80—160 мг
— Амлодипин 5—10 мг
341
СД, МАУ
6 мес. Регресс ИАК: 24 против 16%
VIVALDI (2008) — Валсартан 160 мг
— Телмисартан 80 мг
885
СД, ПУ
12 мес. Регресс МАУ: 36 и 39%
VART (2011) — Валсартан
— Амлодипин
1 021
АГ
3,4 года Регресс ИАК в группе валсартана
Примечание. СД — сахарный диабет, МАУ — микроальбуминурия, ПУ — протеинурия, ИАГ — индекс альбумин/креатинин.

Нейропротекция
К настоящему времени получены убедительные доказательства способности АРА II предотвращать развитие инсульта. Так, в метаанализе Turnbull F. (2003), объединившем результаты 29 РКИ (n = 162 341), было показано, что АРА II снижают риск развития инсульта на 21% по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов . В других более поздних метаанализах были подтверждены преимущества сартанов по снижению риска инсультов . Результаты этих работ свидетельствуют, что АРА II могут обеспечивать дополнительную цереброваскулярную защиту вне зависимости от снижения АД и церебропротективный эффект является проявлением плейотропного действия.

В последние годы накоплено много данных экспериментальных и клинических исследований, посвященных изучению механизмов церебропротективного эффекта АРА II. Механизм включает воздействие сартанов на локальную РААС мозга: влияние на мозговой кровоток (ауторегуляция, ремоделирование церебральных сосудов) и паренхиму мозга (нейроны, астроциты, нейроглия), опосредованное блокадой АТ1-рецепторов, а также протективную роль АТ2-рецепторов в уменьшении процессов воспаления сосудистой стенки и апоптоза нейронов в ишемизированной ткани мозга .
Изучение церебропротективного действия препарата проведено в небольшом исследовании C. Fu и соавт., в котором у 60 пожилых больных с неосложненной АГ оценивали церебральный кровоток при использовании валсартана, атенолола и нифедипина SR . Валсартан показал больший прирост основных показателей церебрального кровотока, чем атенолол и нифедипин SR. При дальнейшем изучении механизмов церебропротективного эффекта валсартана было выявлено, что препарат проявляет способность сохранять необходимый уровень мозгового кровотока на фоне снижения системного АД .
Сартаны показали эффективность в лечении нейродегенеративных заболеваний и посттравматических повреждений мозга . АРА II могут улучшать состояние тревоги и депрессии, которые также регулируются РААС мозга преимущественно через АТ2-рецепторы.

Плейотропный церебропротективный эффект АРА II был показан в крупном когортном исследовании по предупреждению деменции и болезни Альцгеймера . В нем в течение 4 лет наблюдения 819 491 больного АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями старше 65 лет сартаны показали наименьший риск развития случаев деменции и болезни Альцгеймера в сравнении с другими антигипертензивными препаратами (ОР = 0,76 и ОР = 0,84 соответственно). Причем эффект валсартана на зависел от дозы препарата в отличие от других сартанов. Изучение возможных механизмов нейропротекции при деменции показало возможное влияние АРА II на β-амилоидный протеин, накопление которого в ткани мозга ассоциируется с развитием когнитивных нарушений. Так, в исследованиях in vitro было установлено, что валсартан уменьшает содержание β-амилоидного протеина в ткани мозга и его проникновение в клетки мозга, к тому же этот эффект не был связан с его гипотензивным действием; в исследованиях in vivo валсартан предотвращал развитие нейропатии типа Альцгеймера и амилоидзависимого дефицита памяти, причем в дозах вдвое меньших средних терапевтических .
Метаболические эффекты
Препараты класса АРА II обладают уникальными метаболическими эффектами по влиянию на углеводный и липидный обмен. По данным двух метаанализов Abuissa H. (2005) и Gillespie E.L. (2005), риск развития новых случаев сахарного диабета при применении сартанов достоверно меньший в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов (ОР = 0,77 и ОР = 0,76 соответственно) .
В двух крупных клинических исследованиях (VALUE, NAVIGATOR) было установлено, что применение валсартана снижает частоту новых случаев сахарного диабета в группе пациентов с АГ (13,1 против 16,4% в контроле, ОР = 0,77) и пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (33,1 против 36,8% в контроле, ОР = 0,86).
Этот эффект АРА II связан с влиянием на функцию жировой ткани и гомеостаз глюкозы, в регуляции которых участвует РААС. АТ II нарушает дифференцировку преадипоцитов в зрелые адипоциты и приводит к гипертрофии жировой ткани с появлением крупных инсулинрезистентных адипоцитов, что в результате приводит к накоплению жиров вместо их утилизации адипоцитами, активации неогликогенеза и инсулинрезистентности. Блокирование РААС способствует образованию адипоцитов и перераспределению жиров из периферических тканей, повышая чувствительность к инсулину. Кроме того, гемодинамический эффект сартанов улучшает кровоснабжение поджелудочной железы и функцию β-клеток.
Важное значение среди метаболических эффектов антигипертензивных препаратов занимает обмен мочевой кислоты, т. к. гиперурикемия ассоциируется с АГ и является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, повышение уровня мочевой кислоты в крови на 1 мг/дл сопоставимо по значимости с повышением АД на 10 мм рт. ст. Известно, что лозартан обладает выраженным урикозурическим действием, тогда как кандесартан и телмисартан, наоборот, способны несколько повышать уровень мочевой кислоты в крови. Изучение эффектов валсартана на обмен мочевой кислоты показало отсутствие влияния на почечную экскрецию мочевой кислоты и уровень урикемии как у здоровых добровольцев, так и пациентов с АГ . Новые данные по изучению механизмов влияния сартанов на обмен мочевой кислоты были получены в исследовании с ее транспортерами: валсартан и олмесартан показали способность ингибировать активность анионного транспортера ОАТ3, участвующего в канальцевой секреции мочевой кислоты, а лозартан, телмисартан и кандесартан — способность ингибировать захват мочевой кислоты через MRP4, причем лозартан это делает в наименьших концентрациях. Эти механизмы могут объяснять разнонаправленное воздействие сартанов на обмен мочевой кислоты в организме . Кроме того, лозартан и телмисартан способны ингибировать активность еще одного транспортера мочевой кислоты — URAT1, который обеспечивает ее реабсорбцию в проксимальных канальцах почек, тогда как кандесартан, олмесартан и валсартан проявляют стимулирующее действие на URAT1 . Различия между сартанами по взаимодействию с транспортерами мочевой кислоты связывают с их различиями в химическом строении и требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, АРА II представляют клинически важный класс кардиоваскулярных препаратов, изучение эффектов и плейотропных свойств обеспечивает определенные преимущества и расширяет спектр их показаний в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Валсартан является одним из эффективных препаратов среди сартанов, имеет наибольшую доказательную базу по изучению гипотензивного действия, органопротективных эффектов и влияния на прогноз. Валсартан уже более 15 лет применяется в клинической практике.
Литература

Источник: Медицинский совет, № 17, 2014

Эффективнейшие препараты от давления «Валсартан» и «Лозартан» чаще всего попадают под сравнение, поскольку оказывают идентичное фармакологическое действие. Оба медикамента призваны снижать повышенные показатели АД и стабилизировать их на оптимальном уровне. Понять, какой из них эффективнее, поможет инструкция, представляющая подробную информацию о препарате, но окончательное решение при выборе между «Валсартаном» и «Лозартаном» должно остаться за профильным медиком — кардиологом.

С точностью определить, какое лекарство лучше, не представляется возможным, поскольку каждый организм по-своему реагирует на проникающие в него лекарственные вещества. Следует отметить только тот момент, что стойкое понижение АД при использовании «Валсартана» наступает через 2—4 недели, а при лечении «Лозартаном» такого эффекта не следует ожидать раньше 3—6 недель. Таким образом, при выборее наиболее подходящего препарата от давления больной должен полагаться на свою интуицию.

Какой препарат для нормализации давления выбрать: «Валсартан» или «Лозартан»? Чтобы определить какой из них эффективнее, нужно сравнить характеристики этих лекарственных средств. Больной может изучить прилагаемые к медпрепаратам инструкции, однако подбором лекарства для лечения гипертонии должен заниматься профильный медик. Назначаются медикаменты только на основании результатов диагностического обследования, которое должен пройти больной перед началом терапевтического курса.

Общие сведения о «Валсартане» и «Лозартане»

При снижении артериального давления высокую эффективность проявляют «Валсартан» и «Лозартан». Чтобы выбрать какой лучше, нужно ознакомиться с характеристиками каждого из них.

Действие фармацевтического средства направлено на стабилизацию кровяного давления. Препарат относится к группе БРА. Активные компоненты «Валсартана» не влияют на содержание в крови холестерина, глюкозы и мочевой кислоты. Они уменьшают увеличенный в размерах миокард на фоне гипертонической болезни. После прекращения приема синдром отмены не проявляется, а значит, не требуется постепенное снижение дозировки. У больных с хронической сердечной недостаточностью лекарство уменьшает выраженность отеков, устраняет повышенную стимуляцию РААС и предотвращает патологическое разрастание клеток. Выпускается в виде таблеток, в составе которых находится в качестве действующего вещества — валсартан и такие дополнительные компоненты, как:

  • аэросил;
  • пищевой эмульгатор;
  • МКЦ;
  • краситель;
  • кроскарамеллоза натрия.

Лекарственный препарат, представляющий собой специфический БРА, предназначен для перорального приема. Выпускается в таблетках, которые содержат лозартан — активное вещество и вспомогательные компоненты:

  • МКЦ;
  • кроскармеллоза натрия;
  • пищевой эмульгатор Е572;
  • кальция гидрофосфат дигидрат;
  • тальк;
  • аэросил.

«Лозартан» снижает периферическое сопротивление сосудов, кровяное давление и постнагрузку. Медпрепарат уменьшает концентрацию в плазме крови гормонов надпочечников, оказывает диуретический эффект и снижает давление в легочном круге кровообращения. «Лозартан» характеризуется продолжительным действием и не оказывает серьезного влияния на частоту сердечных сокращений.

Показания и противопоказания

Принимать «Валсартан» рекомендуется при гипертонической болезни, остром инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, а также при артериальной гипертензии, связанной с патологиями органов, принимающих активное участие в регуляции АД. Противопоказано использовать «Валсартан» для нормализации давления в следующих случаях:

  • детский возраст до 18-ти лет;
  • период вынашивания ребенка и ГВ;
  • дисфункция печени;
  • чрезмерная чувствительность к составляющим таблеток.

«Лозартан» прописывают пациентам с артериальной гипертензией, нарушенной работой сердечной мышцы и для снижения риска развития инсульта при гипертоническом кризе. Противопоказано употреблять лекарство для лечения гипертензии при сверхчувствительности к веществам из состава «Лозартана». Не рекомендуется пить таблетки женщинам в положении и кормящим матерям, а также маленьким детям.

Какая существует разница между препаратами? В первую очередь следует отметить, что «Валсартан» в сравнении с «Лозартаном» не содержит водорастворимых веществ и не нуждается в биотрансформации при первоначальном прохождении через печень. Кроме этого, стойкое понижение кровяного давления с начала лечения «Валсартаном» наступает спустя 2—4 недели, а максимальный антигипертензивный эффект «Лозартана» проявляется через 3—6 недель. Определить какое лекарство лучше сложно, ведь каждый организм по-разному реагирует на поступающие в него лекарственные вещества.

Аналоги препаратов

Кроме «Лозартана» и «Валсартана», существует довольно много торговых наименований основных препаратов группы «сартанов». Наиболее популярны из них следующие:

Выбор между сартанами (Лозартан, Валсартан, Телмисартан, Эпросартан) можно сделать, рассмотрев и сравнив краткие характеристики каждого из них.

Лозартан (а также Кандесартан и Ирбесатран) является бифениловыми производными тетразола. В аптеке данный препарат можно найти под следующими торговыми названиями:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *