Лечим диабет

Зрение при диабете, к сожалению, подвергается высокому риску. Существует целый ряд глазных болезней, которые вызывает это эндокринное нарушение.

К ним относятся – диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек, катаракта и глаукома. Эти состояния способны вызывать серьезное снижение зрения вплоть до слепоты.

Диабетическая ретинопатия

Хронически высокий уровень сахара в крови влияет на состояние крошечных кровеносных сосудов в сетчатке глаза. Сетчатка – одна из внутренних оболочек глаза, она воспринимает свет и преобразует его в импульсы, посылаемые через зрительный нерв в мозг. Диабетическая ретинопатия делает сосуды настолько хрупким, что постоянно происходят микрокровоизлияния в сетчатку и зрение при сахарном диабете неуклонно снижается.


Повреждения в сетчатке при диабетической ретинопатии: микроаневризмы, отеки сосудов и многочисленные кровоизлияния

Диабетическая ретинопатия может прогрессировать в четыре этапа:

  • Мягкая непролиферативня стадия. В сетчатке наблюдаются небольшие участки баллоноподобного набухания кровеносных сосудов по типу микроаневризмы. Аневризма – выпячивание патологически измененной сосудистой стенки. В этих местах самая большая вероятность разрыва сосуда и образования кровоподтека.
  • Умеренная непролиферативная ретинопатия. По мере прогрессирования заболевания кровеносные сосуды, питающие сетчатку, могут отекать и терять свою структуру. Резко снижается их кровопропускная способность. Это вызывает определенные изменения в сетчатке, а именно – отек макулы – центральной зоны, отвечающей за восприятие мелких деталей. На глазном дне определяются множественные микроаневризмы.
  • Тяжелая непролиферативная ретинопатия. Блокада большинства кровеносных сосудов, которая лишает питания сетчатку глаза при сахарном диабете, провоцирует выделение фактора роста, который запускает процесс роста новых сосудов. Этому же способствует образование рубцов, твердых экссудатов и геморрагий, из-за которых ткань сетчатки не получает достаточного питания.
  • Пролиферативная диабетическая ретинопатия. На этом далеко зашедшем этапе прогрессирования болезни факторы роста, секретируемые сетчаткой, запускают пролиферацию новых кровеносных сосудов, которые растут вдоль внутренней поверхности сетчатки и в стекловидное тело. Эти вновь образованные кровеносные сосуды являются хрупкими, что делает их более подверженными повреждениям и кровотечению. В местах скопления крови образуется рубцовая ткань, она довольно жесткая и поэтому при движении увлекает сетчатку за собой. Так, происходит ее отделение от сосудистой оболочки – тракционное отслаивание сетчатки.

Пролиферативная стадия имеет четыре степени тяжести протекания в зависимости от объема соединительнотканных образований:

  • I — фиброзные изменения в одной из зон сосудистых скоплений;
  • II — соединительнотканные изменения диска зрительного нерва;
  • III — совокупность фиброза сосудистых скоплений и диска зрительного нерва;
  • IV – глиоз распространен по всему глазному дну, а иногда переходит и на стекловидное тело.

Обратите внимание! Зрение при сахарном диабете изменяется следующим образом – отек отдельных участков сетчатки приводит к сдавлению светочувствительных клеток. В результате их гибели у пациента не складывается полное изображение – на местах сетчатки, где нет светоулавливающих клеток части картинки выпадают.

Если же происходит обильно накопление крови в стекловидном теле, то функция зрение у пациента сокращается буквально до различения света – темноты.


Так видят больные с диабетической ретинопатией

Разрастание фиброзной ткани с последующим отделением сетчатки вызывает стойкое поражение органов зрения, ведущее к слепоте. Как правило, сначала теряется боковое зрение, затем «пелена» распространяется. Природа заболевания обуславливает некоторое возвращение зрения после сна или длительного пребывания в горизонтальном положении. Так, сетчатка чисто физически прилегает к сосудистой стенке. Когда же тело принимает вертикальное положение, то оболочка вновь отходит от своего места и нарушение зрения возвращается.


Множественные микрокровоизлияния в сетчатке воспринимаются как темные плавающие точки или хлопья

При подозрении на отслаивание, требуется немедленное оперативное лечение, поскольку находясь подолгу без кровоснабжениия, колбочки и палочки сетчатки погибают и тогда уже зрение невозможно восстановить.

Диабетический макулярный отек

Это осложнение диабетической ретинопатии называют одной из самых значимых причин снижения центрального зрения. Макула важна для четкого, прямолинейного видения, которое используется для чтения, распознавания лиц. Чаще отек возникает у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и может появиться на любой стадии диабетической ретинопатии, но наиболее вероятно уже на довольно запущенном этапе.


Образованию отека макулы способствуют: микротромбоз капилляров и увеличение проницаемости сосудов сетчатки

По площади поражения отек принято разделять на фокальный и диффузный. Фокальный очерчивает локальную зону пропотевания жидкости из микроаневризмов и сосудов, а диффузны отек подразумевает гиперпроницаемость всей капиллярной сети. Вследствие отека происходит утолщение сетчатки, а местами диффузное поражение обуславливает образование кист в сетчатке. Острота зрения падает, может развиваться дистрофия пигментного эпителия сетчатки.

Катаракта

Возможность помутнения хрусталика повышается с увеличением стажа заболевания диабетом. Катаракта проходит несколько стадий «созревания», на протяжении которых хрусталик уплотняется и увеличивается в размерах: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая (молочная).


Причины катаракт при сахарном диабете – повышение содержания сахара в крови и камерах глаза, нарушение кровоснабжения и питания хрусталика, повреждение нервных волокон по причине эндокринных нарушений

Истинная диабетическая катаракта больше характерна для младшей возрастной группы с ювенильным некомпенсированным диабетом. Она развивается стремительно, за несколько дней и поражает сразу оба глаза. Если вовремя определить данный процесс, то нормализовав углеводный обмен, можно повернуть процесс вспять. Если же этого не сделать, то происходит дальнейшее созревание катаракты и хрусталик приобретает равномерное помутнение. Развивается близорукость (миопия). В радужной оболочке происходят дистрофические процессы и нарушение микроциркуляции.

Глаукома

Повышение внутриглазного давления происходит при сочетании нескольких факторов, но в случае сахарного диабета лидирующие позиции занимают следующие моменты:

  • ухудшение кровообращения вследствие диабетической ретинопатии;
  • гипоксия и ишемизация тканей глаза из-за отеков и множества кровоизлияний;
  • нарушение оттока водянистой влаги. Чаще всего на пролиферативной стадии ретинопатии новые сосуды прорастают в радужную оболочку глаза и оказывают влияние на нормальный отток влаги через переднюю камеру.

Основным патологическим изменениям подвергается место выхода зрительного нерва. Так как внутриглазное давление повышено, в этой области происходит сдавление нервных окончаний, диск даже немного прогибается. При продолжительном течении заболевания происходит атрофия зрительного нерва и пациент теряет зрение. Это происходит постепенно, сначала расширяются границы слепого пятна, затем увеличивается область дугоподобного выпадения зрения. Постепенно пропадает периферическое зрение со стороны носа, затем оно может исчезнуть полностью. Это означает полную атрофию зрительного нерва.


Характерное сужение поля зрения при глаукоме

Хотя некоторые исследователи считают, что часть нервных волокон находится в стадии «сна» и при интенсивном лечении зрение можно вернуть.

Диагностика

А еще советуем почитать:Ретинальные сосудистые изменения

В зависимости от тяжести сахарного диабета раз в полгода-год необходимо проходить офтальмологическое обследование. Основные методы изучения состояния глаза – офтальмоскопия (с помощью прибора офтальмоскопа визуально оценивается состояние зрительного нерва, сетчатки, сосудов) и флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД).

ФАГД предполагает внутривенное введение контрастного вещества. Затем врач в свете специальной лампы изучает состояние сосудов глаза. Если имеются разрывы и микрокровоточения, флуоресцирующее вещество поможет их заметить.

Специфический метод исследование – периметрия используется для определения полей зрения, это помогает установить поражение при глаукоме или отеке макулы.

Ретинальная томография и ультразвуковая биомикроскопия используются для оценки состояния зрительного нерва и толщины сетчатки.

Как защитить свое зрение

Потеря зрения при диабете иногда необратима. Но своевременное выявление заболевания и всестороннее лечение могут снизить риск слепоты на 95%.

Поскольку на ранних стадиях заболевания глаз еще не имеют ярко выраженной симптоматики, то их обследование у больных сахарным диабетом нужно проводить профилактически регулярно каждые 2-4 месяца. Обычные анализы, какие сдают люди с сахарным диабетом – общий и биохимический крови, на гликозелированный гемоглобин, на С-пептид и анализ мочи.


Контроль над диабетом с помощью диеты, регулирования углеводного обмена, и приема медицинских препаратов значительно замедляет начало и уменьшает симптомы ретинопатии

Главной задачей терапии основного заболевания является поддержание уровня сахара в крови как можно ближе к нормальному значению, контроль над повышением артериального давления и снижением холестерина.

Сформировавшиеся диабетические патологии глаза можно лечить несколькими методами, которые используются по отдельности и в комбинации.

Препараты блокирующие сосудистый фактор роста

В ответ на повреждения, клетки пигментного эпителия сетчатки секретируют сосудистый фактор роста, чтобы обеспечить образование дополнительной сети сосудов. Препараты, угнетающие этот фактор, колют в стекловидное тело. Они подавляют патологическую реваскуляризацию, снижая вероятность кровотечений и отеков сетчатки. На сегодняшний день в эту группу медикаментов входят:

Препараты, блокирующие сосудистый фактор роста – новое слово в лечении диабетической ретинопатии

Большинство людей требуют ежемесячных инъекций этих лекарств в течение первых шести месяцев лечения. После этого инъекции необходимы реже: обычно три-четыре в течение второго полугодия лечения, около четырех в течение второго года лечения, два в третий год, один в четвертый год и ни один в пятый год. Такая схема оказывает благотворное влияние на зрение.

Кортикостероиды

Кортикостероиды, вводимые или имплантируемые в глаз, могут использоваться отдельно или в сочетании с другими лекарственными средствами или лазерными операциями. В мировой практике применяют имплантат Ozurdex (дексаметазон) для кратковременного использования, и имплантат ILUVIEN® (fluocinolone acetonide) более продолжительный. Оба являются биоразлагаемыми и выпускают стабильную дозу кортикостероидов для подавления ретинопатии. Использование кортикостероидов в глазах увеличивает риск развития катаракты и глаукомы, поэтому следует контролировать внутриглазное давление во время лечения этими препаратами.

Фокальная / сетчатая макулярная лазерная хирургия

Этот метод лечения предполагает лазерную фотокоагуляцию поврежденных кровеносных сосудов, после чего из них прекращается кровотечение. Такие прижигания также уменьшают отек сетчатки. Обычно операция проводиться единоразово, но некоторым пациентам может понадобиться пара сеансов. Врач может сделать от 1000 до 2000 прижиганий, обминая центральную область. Это позволяет сохранить центральное зрение.

Во всем мире лазерная коагуляция признана золотым стандартом оперативного лечения диабетической ретинопатии

Лазер иногда применяется перед инъекциями препаратов блокирующими сосудистый фактор роста. А иногда только в том случае, если макулярный отек не уменьшается после лечения анти-VEGF препаратами в течение 6 месяцев.

Другое направление лазерной хирургии – «спайка» при отслаивании сетчатки. Применяется и как лечебное мероприятие и как профилактика.

Также лазерная коррекция применяется при глаукоме. Путем лазерной иридотоми и трабекулопластики восстанавливают отток внутриглазной жидкости по естественным путям.

Витрэктомия

При значительных кровоизлияниях в стекловидное тело требуется его удаление. Эта процедура получила название витрэктомия. В процессе через специальные отверстия с помощью прибора витректора сначала подают в камеру глаза солевой раствор для поддержания постоянного давления, затем удаляют поврежденное стекловидное тело и меняют его на новое (из жидкого силикона, перфторуглерода). Также эта операция позволяет удалять рубцы и уплотнения. Если процедура требуется для обоих глаз, то второй обычно лечат после полного восстановления первого.

При отслаивании можно прибегнуть к этой операции, чтобы обеспечить дополнительный прижим сетчатки.

Экстрасклеральное пломбирование

Хирургическое вмешательство, которое ставит цель обеспечить плотное прилегание сетчатки к сосудистому слою. Проводится в зоне свежей отслойки. Пломба готовится из специального губчатого силикона по размеру участка отслаивания, помещается в склеру и там фиксируется швами.

Отслаивание сетчатки требует немедленного хирургического вмешательства

Разнообразие методов лечения заболеваний глаза при сахарном диабете на сегодняшний день позволяет сберечь или улучшить зрение пациентов. Наиважнейшей задачей самого больного является внимательно отнестись к любым изменениям зрения, и немедля пройти обследование.

Зрение при сахарном диабете

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Диабет и зрение человека неразрывно связаны, так как глаза – один из органов-мишеней, которые поражаются при сахарном диабете. Из-за высокого уровня глюкозы в крови нарушается местное кровоснабжение, и клетки тканей не могут получать достаточного количества питательных веществ и кислорода. Это приводит к постепенному ухудшению зрения при диабете, а в запущенных случаях – к слепоте.

Какие симптомы должны насторожить?

На зрение при диабете больному нужно обращать особое внимание. На первый взгляд, казалось бы, незначительные симптомы могут говорить о начале серьезных нарушений. Поэтому при любых необычных ощущениях в глазах и подозрении на какое-то заболевание нужно внепланово посетить офтальмолога. Какие же проявления должны насторожить человека? Вот некоторые из них:

  • помутнение;
  • падение остроты зрения;
  • периодические пятна и «мушки»;
  • повышенная усталость глазного яблока;
  • резь и покалывание;
  • сухость глаз.

Конкретные симптомы зависят от вида заболевания, которое развивается у пациента. Пациенты с сахарным диабетом в 25 раз больше подвержены офтальмологическим болезням, чем здоровые люди. Поэтому профилактическими осмотрами у врача данной категории пациентов пренебрегать ни в коем случае нельзя.

Провоцирующие факторы

Глаза при сахарном диабете страдают прежде всего из-за сосудистых нарушений. Поэтому главная причина офтальмологических проблем – это высокий сахар в крови. Нормализовав его, можно существенно уменьшить риск развития проблем со зрением. После этого важно регулярно сдавать анализ крови на глюкозу и следить за ее уровнем. Кроме этого, косвенными провоцирующими факторами могут быть:

  • привычка читать в плохо освещенных помещениях и держать книгу слишком близко к лицу;
  • наследственная предрасположенность;
  • частое использование современных электронных гаджетов с подсветкой (особенно вредно читать информацию со светящегося экрана в темноте);
  • просмотр телевизора более 30 минут в день;
  • использование некачественных солнцезащитных очков без специальных ультрафиолетовых фильтров.

Прогулки на свежем воздухе даже в солнечную погоду не оказывают вредного влияния на глаза. Но загар на пляже или в солярии может существенно ухудшить состояние сосудов органов зрения. В этом случае доза вредного излучения очень высока, и больным диабетом в принципе лучше не загорать в часы высокой солнечной активности.

Заболевания глаз при сахарном диабете

Пациенты с диабетом 1-го типа страдают от диабетической ретинопатии гораздо чаще, чем больные со 2-м типом этого недуга. На прогрессирование болезни влияет продолжительность сахарного диабета и отношение пациента к своему здоровью.

Диабетическая ретинопатия – это серьезная патология глаз, которая без контроля и поддерживающей терапии может привести к ухудшению зрения и даже полной слепоте. Она развивается не остро, а постепенно в течение длительного промежутка времени. Чем выше у пациента «стаж» заболевания, тем ярче выражены ухудшения. Заболевание развивается из-за того, что кровь при сахарном диабете становится более вязкой по консистенции и приводит к патологическим изменения в мелких сосудах.

При начальной (фоновой) ретинопатии патологические изменения сосудов глазного дна обнаруживаются только в самых мелких капиллярах и венах. При этом больной может не ощущать никакой симптоматики или жаловаться только на слабовыраженный дискомфорт. Если выявить болезнь на этом этапе, есть все шансы затормозить ее надолго с помощью безоперационных методов лечения. Главное, выполнять назначения офтальмолога и контролировать уровень глюкозы в крови.

Следующая стадия болезни – непролиферативная ретинопатия. Под термином «пролиферация» подразумевают патологическое разрастание тканей организма. В случае с кровеносными сосудами органов зрения пролиферация приводит к образованию новых неполноценных участков сосудов. На этой стадии болезни патологические изменения затрагивают центральную часть сетчатки (макулу). Этот участок содержит максимальное количество световых рецепторов и отвечает за возможность нормально видеть, читать и различать цвета. В хрупких измененных сосудах образуются тромбы, они могут лопаться с кровоизлияниями. Восстановление без операции на этом этапе практически невозможно.

Пролиферативная ретинопатия – это самая тяжелая стадия болезни, при которой большинство сосудов уже заменены разросшимися патологическими. В сетчатке диагностируются множественные кровоизлияния и болезненные изменения, из-за чего острота зрения быстро падает. Если не остановить этот процесс, диабетик может совсем перестать видеть. Сетчатка может отслоиться, так как в хрупких сосудах становится слишком много соединительной разросшейся ткани.

Наиболее эффективный метод лечения средней и тяжелой диабетической ретинопатии – лазерная коррекция зрения. С помощью этой процедуры можно укрепить сосуды и нормализовать кровообращение в пораженных участках. В большинстве случаев для проведения лазерной коррекции даже нет необходимости в госпитализации, по времени со всеми подготовительными процедурами она занимает до 1 дня.

Катаракта – это поражение органов зрения, из-за которого в норме прозрачный хрусталик мутнеет и перестает нормально преломлять свет. Из-за этого способность глаза полноценно видеть постепенно теряется. В тяжелых случаях катаракта приводит к полной потере зрения. Чаще всего болезнь развивается у пациентов среднего и пожилого возраста, страдающих от диабета 2 типа. Но катаракта может встречаться и у молодых людей, болеющих 1-м типом сахарного диабета. Из-за высокого уровня глюкозы в крови состояние сосудов ухудшается с каждым годом, и болезнь развивается быстро.

На начальных этапах катаракты ее можно пытаться остановить с помощью глазных капель. Они улучшают кровообращение и стимулируют более интенсивное протекание всех обменных процессов в глазном аппарате.

Существуют глазные капли, которые можно использовать даже для профилактики катаракты и улучшения местного метаболизма тканей глазного аппарата. При тяжелом течении запущенной катаракты единственный шанс спасти зрение – это пересадка искусственного хрусталика.

Глаукома – это повышение внутриглазного давления. Как и катаракта, этот недуг может развиваться даже у пожилых людей, не больных сахарным диабетом, из-за возрастных изменений. Но это заболевание приводит к более быстрому прогрессу глаукомы и тяжелым осложнениям. Капли для лечения глаукомы нельзя применять в профилактических целях и тем более назначать их себе самостоятельно. Многие из подобных препаратов обладают рядом неприятных побочных эффектов, поэтому рекомендовать их может только квалифицированный офтальмолог.

Из-за высокого давления зрительный нерв претерпевает патологические изменения. Это приводит к тому, что зрение при диабете стремительно ухудшается. Иногда у больного могут периодически выпадать поля зрения и ухудшаться возможность видеть сбоку. Со временем глаукома приводит к слепоте. Чтобы предотвратить это, пациенты с таким диагнозом должны регулярно обследоваться у врача и выполнять его рекомендации.

Профилактика

Полностью избежать возникновения офтальмологических проблем с сахарным диабетом, к сожалению, невозможно. В той или иной степени болезнь влияет на зрение из-за ненормального уровня сахара в крови. Но немного уменьшить и отсрочить патологические проявления со стороны глаз все-таки можно. Для этого необходимо:

  • регулярно контролировать и поддерживать целевой уровень сахара в крови;
  • ограничить время работы с компьютером, планшетом и мобильным телефоном;
  • читать книги и газеты только при хорошем освещении (не лежа в кровати);
  • вовремя принимать медикаментозную терапию, назначенную врачом и не корректировать ее самостоятельно;
  • придерживаться рационального питания.

Диета имеет прямое отношение к состоянию органов зрения и общему самочувствию человека. Соблюдая рекомендуемый режим питания, можно избежать резких перепадов глюкозы в крови. Стабильный уровень сахара – это важнейшая мера профилактики осложнений сахарного диабета, в том числе и со стороны органов зрения.

Ухудшение зрения при диабете

Диабет — сложная патология длительного периода, которая опасна серьезными осложнениями. Болезни глаз при сахарном диабете относятся к поздним осложнениям заболевания. На изменения, происходящие в глазу, влияет местоположение проблемы, а также тяжесть развития процесса. Как правило, патологическим изменениям в большей или меньшей степени подвержены все его участки.

Высокий сахар в организме приводит к постепенному износу вен, артерий и капилляров, что негативно сказывается на функциональности глаз.

Упругость старых сосудов рушится, а меняющие их новые отличаются ломкостью. У диабетика в организме увеличивается объем жидкости, что негативно сказывается на хрусталике, он темнеет. Бывают случаи, когда диабет усложняется, а зрение не падает. Такая ситуация сохраняется до полного износа кровеносных сосудов, отвечающих за способность глаза видеть. Болезнь может негативно влиять на зрение и проявляется на ранней стадии развития диабета. Потеря зрения при сахарном диабете происходит по нескольким причинам:

  • мутнеет хрусталик;
  • повышается внутриглазное давление;
  • поражаются сосуды глазного яблока.

Виды и симптомы

Если человек с 1-м типом болезни злоупотребляет алкоголем и сигаретами, то у него могут развиться проблемы со зрением.

При 1 типе заболевания ухудшение зрительной функции происходит чаще, чем при 2. В первом случае зрение может резко ухудшиться в связи с отступлением от диеты, злоупотреблением сигаретами и алкоголем. На фоне второго типа заболевания нарушение зрения происходит раньше, чем диагностируется основная патология, которая привела к ухудшению. Развитие диабета провоцирует различные осложнения. Основными нарушениями с глазами при сахарном диабете считаются:

  • катаракта;
  • глаукома;
  • ретинопатия.

Обострение, связанное с повреждением венул (мелких сосудов), на фоне сахарного диабета, называется микроангиопатия. Диабетическая ретинопатия вызывает ухудшение зрения, ведущего к слепоте. Спровоцировать патологию может длительность течения болезни. У больных 1 типом (начальная стадия) ретинопатия развивается нечасто, сетчатка поражается в период прогрессирования болезни. Зрение при диабете 2 типа ухудшается с началом развития диабета, остановить процесс возможно только контролем уровня сахара, холестерина и артериального давления.

Развивается патология безболезненно и практически бессимптомно. Стоит обращать внимание на следующие симптомы офтальмологии, указанные в таблице:

Стадия Признаки
Ранняя Пелена на глазах
Мушки и расплывающиеся пятна
Сложность при чтении
Поздняя Резкое ухудшение зрительной функции
Зрение пропадает
Фоновая ретинопатия

Если обнаружить ретинопатию на фоновом этапе, то еще можно избежать оперативного лечения.

Считается начальным этапом развития патологии. Изменения глазного дна при сахарном диабете незначительные. Они затрагивают мелкие сосуды (капилляры, вены). Несмотря на поражение сосудов зрение не пропало, поэтому при тщательном контроле уровня сахара рост болезни возможно остановить и избежать хирургического вмешательства.

Повреждения связаны с разрастанием болезненных кровеносных сосудов и носят серьезный характер. Характерной особенностью является образование тромбов, которые лопаются. Наблюдаются кровоизлияния в критической области, имеющей название макула, где сосредоточены световые рецепторы. Восстановление возможно только хирургическим способом.

Пролиферативная

Нарушение снабжения кислородом кровеносных сосудов глаза становится причиной развития патологии. Новые сосуды, которые покрывают заднюю стенку органа, истончаются, закупориваются и структурно видоизменяются, происходят кровоизлияния. Изменения болезненны, зрение резко ухудшается, если не остановить процесс наступает слепота. А разрастание соединительной ткани приводит к тому, что сетчатка отслаивается.

Здоровый глазной хрусталик прозрачный, при развитии повреждений он мутнеет. Поражение глаз приводит к тому, что ухудшается видимость. В тяжелых случаях возможно развитие слепоты. Вначале процесс приостанавливают глазные капли, улучшающие кровообращение и обменные процессы. При тяжелой форме понадобится операция по замене хрусталика. Основными симптомами, указывающими на развитие катаракты, являются:

  • невозможность сфокусировать взгляд на свете;
  • мутное зрение.

Глаукома при диабете

На поздней стадии болезни у человека болят глаза.

Скопление жидкости в глазу приводит к повышению глазного давления. Сосуды, нервы изнашиваются, что становится причиной развития глаукомы. На начальной стадии человек ничего не подозревает, симптоматика отсутствует. На более поздних сроках резко снижается четкость, появляется ощущение взгляда сквозь туман. Диабетик ощущает головную боль, глаза слезятся и болят. Без специального лечения глаукома приводит к полной потере зрения.

Воспалительные процессы

Сладкая среда способствует размножению патогенных микроорганизмов. У диабетиков все инфекционно-воспалительные заболевания носят затяжной характер. Глаза не исключение. Патологии могут быть различными:

  • Блефарит — воспаление века.
  • Ячмень — гнойное воспаление волосяного мешочка.
  • Халязион — хронический воспалительный процесс вокруг сальной железы на веке.

Другие патологии

Больных сахарным диабетом беспокоят другие заболевания:

  • Рубеоз радужки. Сосудистые новообразования изменяют ее цвет, глаза становятся красные.
  • Близорукость или дальнозоркость.

Осложнения

осложнение болезни может быть рубеоз радужки.

Диабетическая офтальмология сопровождается рядом дополнительных осложнений:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

  • Нарушение транспорта клеток крови и питательных веществ к тканям органа.
  • Увеличение количества изгибов мелких сосудов.
  • Расширение и разрушение сосудистых сплетений, появление тромбов.
  • Рубеоз — уплотнение, потеря эластичности и подвижности сосудов.

У диабетиков наблюдается снижение иммунитета, вследствие чего стресс, инфекции могут спровоцировать воспалительные патологии.

Основа лечения зрительной функции — своевременная терапия диабета, нормализация уровня глюкозы. За счет приостановки развития болезни можно добиться улучшения зрения. Сложность симптоматики оказывает прямое влияние на выбор методики терапии. На раннем этапе лечение проводится медикаментозными и народными препаратами, например, мумием, в более тяжелых случаях необходимо делать операции:

  • Глаукому начинают лечить гипотензивными капельными препаратами, но основное лечение — хирургическое вмешательство. Чем раньше его сделать, тем лучше результат.
  • Коррекция зрения при катаракте только хирургическая. На положительный результат влияет степень поражения сетчатки глаза при диабете.
  • При ретинопатии проводится поэтапная лазеркоагуляция сетчатки. Но при прогрессирующем диабете может понадобиться витрэктомия.

Восстановить зрение для диабетика сложней, чем предотвратить его снижение. Профилактика заключается в контроле основной болезни. Важно посещать минимум раз в год, а лучше 2, кабинет офтальмолога, и четко выполнять назначения врача. Главным критерием остается проверка уровня сахара в крови, артериального давления и отказ от вредных привычек. Эти показатели при диабете напрямую влияют на ухудшение зрения.

Диабетику на заметку: список важных витаминов

В организме диабетиков из-за нарушения обмена веществ часто наблюдается нехватка витаминов и минералов.

Соблюдение специальной диеты, наличие осложнений сахарного диабета и ряд других причин могут вызывать ухудшение состояния больного, ослабление иммунитета и др. последствия.

Прием витаминов можно считать одним из «кирпичиков» в комплексном лечении диабета, и эффективной мерой профилактики многих заболеваний (ретинопатия, импотенция, нейропатия и др.). Главное, принимать их правильно, курсами и желательно с назначения врача.

Список необходимых диабетику витаминов

Витамин Е (токоферол) – ценный антиоксидант, помогает предотвращать многие осложнения сахарного диабета (катаракта и др.). Способствует снижению давления, благоприятно воздействует на состояние мышц, укрепляет сосуды, улучшает состояние кожи и защищает клетки от повреждений.

Витамин Е в больших количествах есть в растительном и сливочном масле, яйцах, печени, проростках пшеницы, молоке и мясе.

Витамины группы В при диабете следует получать в достаточном количестве. К ним относят 8 витаминов:

  • В1 — тиамин
  • В2 — рибофлавин
  • В3 – ниацин, никотиновая кислота (витамин РР).
  • В5 — пантотеновая кислота
  • В6 — пиридоксин
  • В7 — биотин
  • В12 — цианкобаламин
  • Водорастворимый витамин B9 — фолиевая кислота

Витамин В1 участвует в процессах внутриклеточного обмена глюкозы, влияет на снижение её уровня в крови, улучшает кровообмен в тканях. Полезен для профилактики диабетических осложнений – нейропатии, ретинопатии и нефропатии.

Витамин В2 также помогает нормализовать обмен веществ, участвует в образовании красных кровяных телец в организме. Защищает сетчатку глаза от негативного воздействия УФ-излучения, улучшает зрение, положительно влияет на состояние слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Рибофламин содержится в миндале, грибах, твороге, гречке, почках и печени, мясе и яйцах.

Витамин РР (В3) – никотиновая кислота, которая важная для процессов окисления. Расширяет мелкие сосуды, стимулирует кровообращение. Влияет на сердечно-сосудистую систему, органы пищеварения и улучшает обмен холестерина. Содержится мясе, гречке, печени и почках, фасоли, ржаном хлебе.

Витамин В5 важен для нормальной работы нервной системы и надпочечников, обмена веществ, ещё его называют «антистрессовым витамином». При нагревании разрушается. Источники пантотеновой кислоты – овсянка, молоко, икра, горох, гречка, печень, сердце, мясо цыплят, желток яйца, цветная капуста, фундук.

Витамин В6 при диабете важно принимать для профилактики и лечения нарушений нервной системы. Нехватка витамина В6 у диабетиков ухудшает чувствительность клеток организма к инсулину. Больше всего этот витамин содержится в пивных дрожжах, пшеничных отрубях, печени, почках, сердце, дыне, капусте, молоке, яйцах, говядине.

Биотин (В7) помогает понижать уровень сахара в крови, оказывает инсулиноподобный эффект, участвует в синтезе жирных кислот и энергообмене в организме.

Витамин В12 принимает участие в обмене жиров, белков и углеводов. Положительно влияет на нервную систему и работу печени. Является профилактикой анемии, улучшает аппетит, повышает энергию, помогает росту у детей. Улучшает память, понижает раздражительность.

Фолиевая кислота (витамин B9) необходима для нормального обмена нуклеиновых кислот и белков, участвует в процессах регенерации тканей, кроветворении, стимулирует питание повреждённых тканей. Особенно важно получать этот витамин в достаточном количестве беременным женщинам.

Витамин D (кальциферол) является группой витаминов, обеспечивает нормальное усвоение кальция в организме, стимулирует выработку гормонов и принимает участие в обменных процессах. Главная его функция – способствование нормальному росту и развитию костей, предупреждение остеопороза и рахита. Оказывает благоприятное воздействие на состояние мышц (в т.ч. сердечной мышцы), улучшает сопротивляемость организма к кожным болезням.

Принимать витамин D рекомендуется вместе с кальцием. Натуральные источники: кисломолочные продукты, сырой яичный желток, морепродукты, рыбная печень, рыбий жир, крапива, петрушка, икра, сливочное масло.

Витамины для глаз

Проблемы со зрением – частая причина инвалидизации людей при сахарном диабете. У диабетиков слепота встречается в 25 раз чаще, чем у тех, кто не болеет диабетом.

В комплексном лечении заболеваний глаз при СД немаловажная роль отводится витаминотерапии, особенно прием витаминов группы В (B1, B2, B6, B12, B15) внутрь и парентерально.

Положительное влияние на зрение оказывают антиоксиданты. На ранних стадиях нарушения зрения положительный эффект дает применение токоферола — витамина E (1200 мг в день).

Что принимать при несахарном диабете?

Питание больных несахарным диабетом подразумевает соблюдение диеты с повышенным содержанием натрия (20-25 г соли), приема витаминов А и группы В, витамина С (0,5—1 г в день). Рекомендуется ограничивать количество калия до 1,5-2 г.

Названия витаминных комплексов

Витаминно-минеральный комплекс Алфавит Диабет: включат 13 витаминов и 9 минералов, органические кислоты и растительные экстракты.

Препарат создан с учетом особенностей обмена веществ у диабетиков. Содержит в составе вещества, способствующие профилактике осложнений СД, и улучшающие обмен глюкозы: липоевую и янтарную кислоты, экстракты побегов черники, корней лопуха и одуванчика.

Схема приема: по 1 таблетке за завтраком, обедом и ужином (3 таблетки в день) курсом 1 месяц.

Цена упаковки 60 таб.: около 250 рублей.

Витамины для больных диабетом Верваг Фарма (Wörwag Pharma): состоят из 11 витаминов и 2 микроэлементов (цинк и хром).

Оказывают общеукрепляющее действие при диабете 1 и 2 типа, назначается для профилактики гиповитаминозов на фоне СД.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов в составе БАД.

Схема приема: по 1 таблетке в сутки, курс – 1 мес.

Цена упаковки 30 таб. – 260 руб., 90 таб. – 540 руб.

Доппельгерц® Актив «Витамины для больных диабетом»: комплекс из 10 витаминов и 4 важнейших минералов был специально разработан для диабетиков. Добавка корректирует обмен веществ у больных диабетом, улучшая общее состояние организма.

Используется для профилактики гиповитаминоза и осложнений (нейропатии, поражения сосудов сетчатки и почек), а также применяется в комплексной терапии.

Рекомендации к приему: 1 таб./сутки во время еды, запивать водой, не разжевывать. Продолжительность курса — 1 мес.

Цена: упаковка 30 шт. — примерно 300 руб.; упаковка 60 таб. – 450 руб.

Компливит Диабет: биологически активная добавка с содержанием рекомендованной суточной потребности витаминов (14 шт.), фолиевой и липоевой кислоты. Препарат является источником 4 минералов (цинка, магния, хрома и селена.).

Экстракт гинкго билоба в составе добавки благотворно влияет на периферийное кровообращение, в т. ч. помогает при диабетической микроангиопатии. Он также улучшает обмен веществ и нормализует медиаторные процессы. Показан при соблюдении низкокалорийных диет.

Прием препарата: 1 таб./ день, во время еды. Курс -1 месяц.

Цена: банка полимерная (30таб.) — около 250 руб.

Компливит® Кальций Д3: повышает плотность костной ткани, положительно сказывается на состоянии зубов, регулирует свертываемость крови. Препарат показан лицам, придерживающимся безмолочной диеты и детям в период интенсивного роста. Ретинол в составе комплекса поддерживает зрение, улучшает состояние слизистых оболочек.

Подходит для диабетиков, т.к. содержит только искусственные подсластители. Средство может повысить содержание сахара в крови — нужна консультация эндокринолога.

Дозировка: 1 таб./сутки.

Цена: 30 таб. – 110 руб.; 100 таб. – 350 руб.

Сахарный диабет является наиболее распространенной эндокринной патологией, с которой может быть связано множество осложнений. Одним из таких случаев является диабет и зрение — как известно, у диабетиков могут развиваться и такие заболевания. Именно поэтому необходимо заранее узнать все о том, как влияет недуг на зрительные функции, каковы первые признаки состояния и причины его развития.

Как влияет на зрение сахарный диабет?

При сахарном диабете диагностируется патологическое изменение кровеносных сосудов сетчатки глаза. В результате это приводит к тому, что нарушается обеспечение сосудистых структур кислородом. Такое голодание пагубно влияет на зрение, может провоцировать снижение его остроты и другие временные или более продолжительные осложнения.

Представленное состояние зрительной системы в результате приводит к возникновению не только диабетической ретинопатии, но и других патологических состояний. В любом случае усугубление зрительных функций формируется постепенно, а потому даже выраженные этапы развития патологии могут оказаться слабо ощутимыми для больного, у которого сахарный диабет длится годами.

Первые признаки потери зрения

Ухудшение зрения при диабете происходит постепенно и растягивается на годы. Именно поэтому присоединение одного за другим симптомов может не беспокоить диабетика, который просто привыкает к своему актуальному состоянию. Однако клиническая картина оценивается офтальмологами как более чем выраженная:

  • нарушение контрастности зрительных функций, например, если вечером зрение лучше, чем днем;
  • мушки или радужные круги перед глазами;
  • изменение границ поля зрения без каких-либо причин;
  • снижение зрительных функций на одну диоптрию в год (это так называемый прогрессирующий «минус»);
  • сухость, недостаточное слезовыделение.

На более поздних этапах или в случае быстрого прогрессирования состояния диабетик может столкнуться с резкими болями в области глаза, которые доходят до тошноты или даже рвотных позывов. Чувство жжения, песок в глазах, ощущение инородного объекта — все это указывает на то, что зрение падает на глазах, а потому необходимо как можно скорее заняться лечением.

Причины патологии

Потеря зрения при сахарном диабете связана прежде всего с повреждением ретинальных сосудов, а именно кровеносных сосудов сетчатки. Это может быть повышенная проницаемость, окклюзия капилляров, возникновение новообразованных сосудов и появление рубцовой ткани. Если длительность течения основного заболевания составляет до двух лет, то патология идентифицируется у 15% пациентов, до пяти лет — у 28%, до 10–15 лет — у 44–50%. Если же диабетическая патология существует около 20–30 лет, то речь идет уже о 90–100% критического ухудшения зрения.

К ведущим факторам риска такой диабетической патологии при сахарном диабете 2 типа причисляют:

  • длительность течения заболевания;
  • уровень гипергликемии;
  • артериальную гипертензию;
  • хроническую форму почечной недостаточности;
  • дислипидемию (нарушение соотношения липидов в крови).

Не следует забывать о метаболическом синдроме и ожирении. Формированию и дальнейшему развитию ретинопатии вполне могут способствовать пубертатный возраст, факт наличия беременности, генетическая предрасположенность и никотиновая зависимость.

Как восстановить зрительные функции диабетику?

Основой лечения зрения при сахарном диабете является прежде всего своевременная терапия основного заболевания и нормализация соотношения глюкозы.

За счет улучшения общего состояния диабетика можно будет добиться нормализации зрительных функций. Впрочем, сложность клинической картины будет оказывать самое прямое влияние на подбор конкретного алгоритма лечения диабетикам.

Для того чтобы улучшить зрение при диабете 2 типа на начальном этапе, рекомендуется применять медикаментозные и народные средства. Например, наиболее востребованным из последних является мумие. В более тяжелых случаях восстановление зрительных функций может быть осуществимо исключительно за счет операции.

Например, глаукому на начальном этапе пролечивают гипотензивными капельными средствами. Однако основным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое рекомендуется проводить как можно раньше. В таком случае зрение будет восстановлено в большем объеме, будут исключены осложнения и критические последствия.

Восстановить зрение при катаракте можно лишь хирургическим путем. На то, насколько положительным окажется результат, будет оказывать влияние степень поражения сетчатки глаза. При ретинопатии осуществляется так называемая поэтапная лазеркоагуляция сетчатки. Однако при прогрессирующей форме сахарного диабета к проведению рекомендована витрэктомия.

Можно ли диабетикам делать лазерную коррекцию?

Лазерной коррекцией зрения и сетчатки называется один из самых современных методов терапии ретинопатии. Представленное вмешательство допустимо к проведению при сахарном диабете исключительно при компенсированной форме. Офтальмологи обращают внимание на то, что:

  • лазерная коррекция проводится в условиях амбулатории под анестезией;
  • продолжительность процедуры обычно составляет не больше пяти минут;
  • манипуляция обычно разделяется на два последовательных этапа. Однако это зависит от того, насколько поражено глазное дно, и какие нарушения кровеносных сосудов диагностированы.

Представленная процедура в значительной степени способствует восстановлению зрительных функций у диабетиков. После лазерной коррекции в течение недели или более рекомендуется применять специальные капли. Может потребоваться ношение солнцезащитных очков и даже соблюдение диеты.

Профилактика потери зрения

Первоочередной мерой профилактики является контроль уровня сахара в крови и показателей артериального давления. Необходимо регулярное клиническое и лабораторное обследование у эндокринолога, важно соблюдать все особенности лечения сахарного диабета. Речь идет о лекарственной терапии, соблюдении диеты и ведении здорового активного образа жизни.

Следующим пунктом в профилактике является регулярное обследование у офтальмолога. Его рекомендуется проходить дважды в год, а при появлении симптомов нарушения зрительных функций даже чаще.

Это важно для максимально раннего обнаружения патологических изменений, раннего начала восстановительного курса.

В профилактических целях рекомендовано использование витаминных компонентов. Обычно эндокринологи настаивают на их применении на раннем этапе заболевания, когда у диабетика достаточно острое зрение, а показания к операции отсутствуют. Одним из таких наименований является Доппельгерц Актив, представляющий собой витаминное и минеральное средство. Оно позволяет защитить зрительные функции, восполнить дефицит полезных компонентов. Осуществляется это за счет вытяжки черники, лютеина и бета-каротина.

Сахарным диабетом является распространенное эндокринное заболевание, связанное с недостатком инсулина и повышением плазменной концентрации сахара. Гипергликемия становится причиной патологических изменений органов зрительной системы.

Среди характерных поздних осложнений диабета называют поражения сосудистой системы глаз, деструкцию хрусталика и сетчатки. Такие патологии влекут за собой постепенное ухудшение и полную утрату зрения. Офтальмологи часто отмечают развитие сопутствующих поражений (катаракта, глаукома и ретинопатия) у больных с сахарным диабетом в возрасте 20-70 лет.

Причины нарушения зрения при сахарном диабете

Основной причиной поражений зрения является повышенное содержание глюкозы в крови. Патологическое состояние вызывает:

  • Отек хрусталика.
  • Разрушение кровеносных сосудов глазного яблока.

Если больной не контролирует потребление сахара и не соблюдает строгую диету, существенно возрастает риск развития офтальмологических заболеваний и других осложнений диабета. Нарушения зрения активно прогрессируют у пациентов с ожирением и анемией.

Первые признаки и симптомы

При обнаружении первых признаков заболеваний глаз пациентам необходимо обратиться к окулисту. Непринятие медицинских мер приводит к существенному снижению качества зрения. Среди тревожных признаков, по которым можно заподозрить офтальмологические нарушения:

  • Уменьшение контрастности зрения. Человек с нарушениями лучше видит предметы в вечернее время, когда освещение не такое интенсивное как днем. Когда отмечается максимальный уровень солнечной активности (обеденное и послеобеденное время) пациенты отмечают двоение и низкую четкость объектов.
  • Радужные круги и мушки перед глазами. О нарушениях со стороны зрительной системы свидетельствуют любые посторонние элементы в поле зрения.
  • Сужение границ зрения.
  • Сложности при работе с мелкими предметами, например, иголками.
  • Сливание, расплывание букв. Необходимость сосредоточиться и прищуриться, чтобы разглядеть мелкие надписи.
  • Сложности при чтении магазинных вывесок и названий улиц.
  • Тусклые и неясные предметы.

Если пациент не игнорирует первые тревожные признаки ухудшения зрения и своевременно обращается к врачу, у него появляется шанс предотвратить или замедлить дальнейшие патологические процессы. В некоторых случаях при коррекции диеты больные могут восстановить зрение за 3-4 месяца.

Диабетическая ретинопатия и виды

Офтальмологическое заболевание поражает мелкие кровеносные сосуды глаза. Дегенерации подвергаются артериолы, вены, капилляры. Это распространенное осложнение диабета, способное привести к полной слепоте пациента. Заболевание диагностируется у 90% пациентов с гипергликемией.

Основной причиной расстройства зрения является нарушение микроциркуляции. В сетчатку попадают нежелательные вещества, происходит образование шунтов, микроаневризм и кровоизлияний. Больные жалуются на боли и снижение остроты зрения,

Согласно классификации ВОЗ диабетическая ретинопатия подразделяется на следующие виды:

  • Ретинопатия I, непролиферативная. В оболочке глаза обнаруживаются микроаневризмы и кровоизлияния. Выявить их можно по небольшим округлым точкам или пятнам. Отмечается отек сетчатки.
  • Ретинопатия II, препролиферативная. Окулист обнаруживает венозные отклонения, в том числе петли, извитости, колебания калибра и удвоения. Появляются плотные выделения и признаки кровоизлияний.
  • Ретинопатия III, пролиферативная. Страдает зрительный нерв и сетчатка. После кровоизлияний образуется фиброзная ткань, приводящая к отслойке сетчатки. Часто наблюдается глаукома.

Катаракта – болезнь, влекущая помутнение хрусталика глаза и расстройство зрения. Является причиной полной слепоты. Заболевание широко распространено среди лиц старшей возрастной группы (50-80 лет).

На начальных стадиях развития катаракты пациент не отмечает снижение остроты зрения. В ходе прогрессирования патология вызывает близорукость. Больные указывают на снижение четкости, двоение предметов, появление сероватого или желтоватого фона. Возникают жалобы на повышенную чувствительность к воздействию солнечных лучей. При этом отмечается улучшение зрительных способностей в пасмурную погоду.

Глаукома – офтальмологическое заболевание с периодическим увеличением внутриглазного давления. Расстройство вызывает дефекты поля зрения и атрофию зрительного нерва. Глаукома встречается в открытоугольной и закрытоугольной форме.

При отсутствии адекватного лечения прогрессирующее заболевание приводит к полной потере зрения. Причиной слепоты может стать острый приступ с резким повышением внутриглазного давления.

Как восстановить зрение?

В медицине существует ряд терапевтических и хирургических методик, вызволяющих вернуть остроту зрения. Применение любых мер лечения допустимо только после консультирования с врачом.

Медикаментозное лечение

Терапевтические приемы показывают высокий уровень эффективности, если заболевание находится на начальных этапах развития. Медики применяют антиоксиданты, лекарственные препараты для уменьшения проницаемости кровеносных сосудов и нормализации обменных процессов. Больные используют внутриглазные капли.

Применяются прогрессивные методики физиотерапии. Определенное благоприятное воздействие оказывает инфразвук, цветотерапия, фонофорез, пневмомассаж.

Стоит отметить, что любой терапевтический метод лечения не может предотвратить рецидива зрительных патологий. С возрастом состояние зрения у больных с сахарным диабетом постепенно ухудшается. Однако правильная диета и строгое следование рекомендациям лечащего врача позволяет замедлить патологические изменения, избегая риска наступления полной слепоты.

Хирургическое лечение

В случае серьезных осложнений и запущенного течения заболеваний, больным показана оперативная коррекция зрения. Врачи применяют методики лазерной хирургии, выполняют витрэктомию, удаление катаракты.

Профилактика

Чтобы сохранить остроту зрения после заболевания сахарным диабетом и не допустить развития опасных офтальмологических патологий, пациентам необходимо:

  • Принимать меры профилактики вирусных инфекций.
  • Придерживаться правильной диеты. Важно употреблять достаточное количество продуктов, богатых витаминами А, С, Е, омега-3, каротином и цинком.
  • Предупреждать развитие осложнений путем постоянного контроля концентрации сахара в крови.
  • Иметь адекватные физические нагрузки. Ежедневные прогулки и периодические аэробные упражнения благотворно влияют на состояние организма при диабете.
  • Периодически посещать лечащего врача для контроля состояния, совершать визиты к офтальмологу при первых признаках нарушений зрения.
  • Защищать глаза от ультрафиолетовых лучей, используя широкополые шляпы и очки.
  • Сократить время пребывания за компьютером.
  • Отказаться от табакокурения, поскольку никотин вызывает повреждение хрусталика.
  • Контролировать уровень артериального давления.
  • Следить за содержанием холестерина в крови.

Наш эксперт – заведующий отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии Эндокринологического научного центра Мин­здравсоцразвития России, доктор медицинских наук Дмитрий Липатов.

Такие хрупкие сосуды

Одно из главных проявлений диабета – повышенное содержание в крови глюкозы. Если оно наблюдается в течение длительного времени, могут повреждаться сетчатка глаза, стекловидное тело, хрусталик и зрительный нерв.

Осложнения развиваются последовательно, медленно, но верно. Вначале происходит повышение проницаемости и закупорка мелких кровеносных сосудов сетчатки. Со временем кровообращение сетчатки ухудшается еще больше, из-за чего начинается кислородное голодание тканей. Чтобы как-то его компенсировать, организм запускает рост в глазу новых сосудов. Они не столь прочны, как те, что были изначально, поэтому постоянно лопаются. Происходит кровоизлияние, что только ухудшает общую картину. В конце концов сетчатка «сморщивается», сокращается, что приводит к развитию ее отслойки и безвозвратной потере зрения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *