Когда ставится катетер подключичной вены

  1. Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.

  2. Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено. Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).

  3. При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено. Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.

  4. Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.

  5. Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

  6. Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется. Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.

  7. Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.

  8. Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.

  9. Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.

  10. Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).

  11. Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

  • Не туннельные: для кратковременного использования; в целом срок службы не туннельного катетера составляет от пяти до семи дней, после этого его следует заменить или удалить, хотя центральные венозные катетеры должны всегда использоваться в течение короткого срока, и должны быть удалены, если у пациента развиваются признаки инфекции
  • Кожные туннельные: для продолжительного использования до 30 дней.

Местом для установки может быть:

  • Шея (внутренняя яремная вена)
  • Грудная клетка (подключичная вена)
  • Паховая область (бедренная вена).

Режим установки включает:

  • технику по Сельдингеру, чрескожный, центральный доступ
  • технику по Сельдингеру, чрескожный периферический доступ
  • оперативную технику, туннельную (для частого доступа)
  • оперативную технику с полной имплантацией (создание порта) (для продолжительного редкого доступа).

Эти рекомендации, в частности, сфокусированы на технике установки центрального венозного катетера по Сельдингеру под контролем УЗИ в правую внутреннюю яремную вену.

Ультразвуковой контроль

Все центральные венозные катетеры должны устанавливаться под 2D ультразвуковым контролем, если это возможно. Последнее руководство NICE рекомендует следующее:

  • 2D ультразвуковой контроль является преимущественным методом контроля при установке центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену у взрослых и детей в отдельных ситуациях
  • Использование 2D ультразвукового контроля следует рассматривать в различных клинических обстоятельствах, когда необходима катетеризация центральной вены, как в отдельных, так и в неотложных ситуациях
  • Всем специалистам, которые привлекаются к установке центрального венозного катетера под 2D ультразвуковым контролем, нужно пройти обучение для достижения компетенций необходимого уровня.

Показания к установке центрального венозного катетера

  • Мониторинг центрального венозного давления
  • Плохой периферический венозный доступ или когда существует потребность в проведении повторной флеботомии
  • Продолжительная внутривенная химиотерапия и/или использование тотального парентерального питания, или повторное введение продуктов переработки крови
  • Для доставки препаратов, которые нельзя вводить через периферические вены, например, венозных склерозантов
  • Для множественных, непрерывных или несовместимых инфузий

Противопоказания к установке центрального венозного катетера

Абсолютные противопоказания
  • Инфекции кожи в предполагаемом месте установки
  • Анатомическая обструкция (тромбозы, анатомические вариации, стенозы)
  • Синдром верхней полой вены
Относительные противопоказания
  • Коагулопатии: считается общепринятым, что количество тромбоцитов должно быть выше 50 x 109/л до установки центрального венозного катетера и МНО ниже 1.5
  • Системные инфекции
  • Наличие стимулирующих проводов или постоянных катетеров в месте установки
  • Вспомогательное устройство правого желудочка
  • Ипсилатеральный пневмо/гемоторакс

Анатомия

Использование ультразвука помогает обеспечить прямую визуализацию внутренней яремной вены на шее и ее расположение относительно общей сонной артерии и других структур.Понимание анатомии шеи имеет ключевое значение, включая радиологические характеристики сосудов шеи в разных условиях и в разных позициях.

Внутренняя яремная вена выходит из основания черепа медиальнее сосцевидного отростка. Она идет прямо вниз, залегая под грудино-ключично-сосцевидной мышцей на большем протяжении, к медиальному концу ключицы и грудино-ключичному сочленению.

Общая сонная артерия расположена рядом с внутренней яремной веной в каротидной оболочке, проходящей медиально и позади вены.

В нижней части шеи две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют две стороны треугольника, основание которого образовано медиальным концом ключицы. Внутренняя яремная вена имеет тенденцию лежать внутри этого треугольника, при этом общая сонная артерия на этом уровне обычно располагается более медиально.

Ультразвуковая картина

Форма сосуда

Поперечное сечение общей сонной артерии выглядит округлым с толстой стенкой, внутренняя яремная вена имеет больший диаметр, овальную форму и тонкую стенку.

Сжимаемость сосудов

В режиме реального времени, под прямым визуальным контролем с помощью ультразвукового датчика внутренняя яремная вена легко сжимается при внешнем давлении. Давление можно произвести, используя датчик ультразвука, или, используя палец. Общая сонная артерия при сравнении выглядит относительно жесткой.

Пульсация сосуда

Определяется видимая пульсация общей сонной артерии при ультразвуковом исследовании, чего не наблюдается у внутренней яремной вены.

Растяжимость сосуда

Когда пациент занимает положение с небольшим наклоном головы вниз, внутренняя яремная вена будет растягиваться более легко, а маневр Вальсальвы увеличит венозное давление и расширит вену, но не артерию. Это особенно полезно, когда у пациента гиповолемия или у него низкое центральное венозное давление, при этом внутренняя яремная вена может визуализироваться с трудом в нейтральном положении.

Осложнения

  • Технические неудачи и отказ оборудования: повторите попытку с помощью ассистента, возможно с другой стороны
  • Кровотечение и формирование гематомы: для остановки кровотечения потребуется прямое давление, особенно, если произошла случайная прямая пункция артерии
  • Канюляция артерии : извлеките иглу/проводник/катетер как только определите положение и прижмите сосуд для остановки кровотечения и уменьшения размера гематомы
  • Неправильное положение катетера : или краниально, или за пределами вены. Как можно скорее удалите катетер, как только определили его положение. Если катетер располагается в правом желудочке, уберите его на 5 см или более и повторите рентгенографию ОГК
  • Воздушная эмболия вены: минимизируйте риск всасывания воздуха в вену за счет отрицательного внутригрудного давления с помощью наклона головы и тщательного соблюдения техники установки катетера
  • Венозный тромбоз: риск венозного тромбоза высок при установке катетера в подключичную или бедренную вену
  • Сердечные аритмии: извлечение проводника или катетера должно остановить аритмию, которая связана с раздражением желудочка. Пациентам нужно обеспечить мониторинг сердца во время процедуры; это предупредит оператора о развитии сердечной аритмии или экстрасистолии, которая может быть предвестником развивающейся аритмии, оба состояния требуют извлечения проводника. Если после извлечения проводника или катетера аритмия не прекращается, необходимо выполнить стандартный протокол расширенного жизнеобеспечения (ALS)
  • Тампонада сердца: может потребовать перикардиоцентеза или хирургического вмешательства
  • Расслоение сонной артерии: немедленно пригласите сосудистых хирургов
  • Потеря проводника: может потребоваться помощь интервенционного рентгенолога или сосудистого хирурга
  • Сепсис, связанный с центральным венозным катетером: серьезное и потенциально предотвратимое состояние. Строго соблюдайте требования стерильности при выполнении процедуры и местные протоколы инфекционного контроля
  • Повреждение легких: гемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс; этот, как правило, не наблюдается при установке центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену, за исключением ситуаций, когда место введения катетера на шее располагается очень низко.

Подготовка

Перед тем, как проводить установку центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем, вы должны пройти обучение под руководством более опытного коллеги для того, чтобы достичь необходимого уровня компетентности.

Лабораторные исследования

Вы должны изучить последние результаты анализа крови пациента перед началом процедуры. Особенно важно запросить коагулограмму, включая количество тромбоцитов.

Оборудование

Вы должны заранее знать функции ультразвукового сканера; доступно большое количество ультразвуковых приборов. Убедитесь, что источник питания находится в рабочем состоянии.

Будьте внимательны при размещении оборудования на стерильной поверхности.

Минимальный перечень оборудования включает:

  • Ультразвуковой прибор со стерильной крышкой датчика и стерильным гелем для датчика
  • ЦВК-пакет, содержащий центральный венозный катетер (ЦВК) и винтовые колпачки, проводник, интродьюсер, скальпель, иглу для канюли и шприц
  • Антисептик в устройстве галипот плюс тампоны для подготовки кожи или предварительно упакованное устройство для подготовки кожи
  • Стерильные перчатки, стерильный халат и защитные очки для глаз
  • Местная анестезия (например 1% или 2% раствором лидокаина) с помощью шприца с голубой иглой 23G и оранжевой иглой 25G
  • Пористая стерильная салфетка или окклюзионная прозрачная салфетка
  • Дополнительные 10 мл шприцы с гепарином или 0.9% физиологическим раствором для промывания
  • Шовный и окклюзионный материал
  • Контейнер для использованных острых инструментов.

Пошаговая инструкция постановки центрального венозного катетора

Шаг 1: Мытье

  • Выполните полноценную хирургическую обработку рук и наденьте стерильные перчатки и халат, и защитные очки.

Шаг 2: Подготовка

  • Подготовьте все необходимое оборудование на стерильной поверхности
  • Подготовьте катетер путем промывания всех трех портов катетера 0,9% физиологическим раствором или гепарином. Убедитесь, что в оборудовании нет пузырьков воздуха, так как это может увеличить риск развития воздушной эмболии
  • На катетере три отверстия: удалите колпачок с дистального отверстия, так как через него будет проходить проводник. Как правило, на дистальном конце есть слово — «дистальный» на этикетке, наклеенной на него, и это самое маленькое отверстие среди трех
  • Положение пациента — лежа на спине на каталке со слегка наклоненной вперед и повернутой влево головой
  • Обработайте кожу в области правой половины шеи пациента с помощью антисептического раствора, убедившись, что вы захватили участок от угла нижней челюсти до ключицы
  • Положите около пациента салфетку с отверстием, располагающимся посередине правой половины шеи

Шаг 3: Сканирование

  • Ассистент должен нанести стерильный гель на стерильную головку датчика, перед тем, как опустить соединительный шнур датчика в защитный чехол
  • Оператор должен затем распределить чехол по кабелю и зафиксировать чехол около головки датчика
  • Небольшое количество стерильного геля распределите по шее пациента и выполните сканирование в поперечной плоскости приблизительно на уровне вершины треугольника, стороны которого образуют две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы
  • Идентифицируйте большую внутреннюю яремную вену и отдифференцируйте ее от общей сонной артерии, обращая внимание на признаки, описанные выше (например, вид сосуда, его сжимаемость, пульсация и растяжимость)
  • Продолжая сканировать левой рукой, определите позицию для введения иглы, нажимая прямо на вену пальцем правой руки

Шаг 4: Местная инфильтрационная анестезия

  • Проведите инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки местным анестетиком в этой точке; путем аспирации убедитесь, что вы не попали в сосуд и не ввели туда анестетик

Клинический совет. Если в этот момент вы подозреваете, что игла может находиться в артерии, а не в вене, один из способов определить, правильно ли она расположена — взять образец крови для анализа газов крови, чтобы убедиться, что образец содержит газы венозной крови, а не артериальной.

Шаг 5: Введите проводник через канюляционную иглу

  • Удерживая зонд неподвижно, хорошо визуализировав вены, аккуратно введите иглу канюли через анестезированный участок кожи, непосредственно рядом с датчиком, под углом примерно 60 градусов, скосом, обращенным вверх, и, кончиком иглы, направленным к ногам пациента
  • Следите за движением иглы через мягкие ткани на экране, при этом видно, как эти ткани деформируются и их изображение искажается по мере продвижения иглы к вене; кончик иглы может вообще четко не визуализироваться
  • При попадании кончика иглы в вену, возникает ощущение мягкого «провала», продвиньте иглу горизонтально на 1-2 см и аспирируйте кровь, чтобы убедиться в правильном положении иглы
  • Как только вы определили, что игла правильно установлена, поместите датчик на стерильную поверхность и, удерживая иглу в нужном положении левой рукой, отсоедините шприц правой рукой. Существует вероятность попадания воздуха, поэтому выполните окклюзию иглы большим пальцем левой руки
  • Вставьте проводник в ступицу иглы
  • Аккуратно продвиньте проводник в вену на 10-15 см большим пальцем
  • Удерживая проводник в нужном положении, снимите заглушку с конца оставшейся части проводника; наблюдайте за сердечным монитором, который будет указывать наличие экстрасистол при раздражении желудочка направляющей струной. Выдвиньте назад проводник на несколько сантиметров и продолжайте процедуру

Шаг 6: Подтвердите правильность положения проводника

  • Просканируйте шею в поперечной плоскости для визуализации проводника в правильном положении, который должен идти внутри яремной вены вниз по шее по направлению к грудной клетке

Шаг 7: Расширение и проведение катетера по проводнику

  • Удерживая проводник, извлеките иглу и снимите ее с проводника
  • Сделайте небольшой надрез на коже в точке входа проводника с помощью скальпеля
  • Вставьте интродьюсер по направляющей струне и расширьте надрез на коже настолько, чтобы через него смог пройти катетер
  • Прочно удерживайте проводник и удалите интродьюсер
  • Проведите по струне в вену приготовленный центральный венозный катетер и продвиньте его на необходимую глубину; расстояние от кожи в 15 см является рекомендованным для взрослого человека среднего роста, соответственно для детей и худощавых людей это расстояние должно быть меньше. Очень важно учитывать рост пациента и быть уверенным, что вы не использовали слишком длинный катетер, так как это может являться риском развития серьезных осложнений, таких как тампонада сердца, перфорация сердца и аритмии, такие как желудочковая тахикардия, вызванная раздражением эндокарда.
  • Удерживайте катетер в этой позиции и удалите проводник

Шаг 8: Закрепление на месте и промывание каждого порта

  • Наденьте колпачок на открытый центральный порт
  • Центральный венозный катетер обычно закрепляется на месте с помощью прочного шелка. Если возможно, используйте закрепляющие устройства вместо наложения швов. Если вы накладываете швы, убедитесь, что вы не прошили вену.
  • Наложите окклюзионную повязку вокруг места введения катетера и выполните рентгенологическое исследование ОГК для подтверждения положения кончика катетера
  • Осторожно утилизируйте острые предметы
  • Аспирируйте и промойте каждый порт с помощью 5 мл раствора гепарина натрия или 0,9% физиологического раствора для профилактики образования тромбов в пределах канала

Ведение пациента после процедуры

После установки центрального венозного катетера следует убедиться в правильности его положения перед использованием для каких-либо целей. Важно учитывать, что неправильное положение может повысить риск развития тампонады сердца и тромбоза. До сих пор дискутируется вопрос о том, в каком месте должен располагаться кончик центрального венозного катетера, так как любая позиция не может быть полностью безопасной.

Положение кончика катетера в правом предсердии (внутрисердечное расположение) несет риск развития тампонады сердца, поэтому его следует избегать, так же как и расположение в верхней или нижней части верхней полой вены небезопасно из-за риска развития тромбоза. Однако, правильной считается установка кончика катетера в нижней части верхней полой вены, но это не везде принято. Пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоза, такими как рак, требуется иное положение центрального венозного катетера (например, более низкое). На практике, решение принимается коллегиально.

Вы должны определить положение центрального венозного катетера с помощью прямой рентгенографии ОГК. Рентгенография органов грудной клетки является обязательной после установки центрального венозного катетера, как для подтверждения положения его кончика, так и для проверки на наличие таких осложнений, как пневмоторакс и гемоторакс.

При рентгенографии ОГК видно, как катетер идет вниз по правой половине шеи в средостение, достигая своим кончиком киль бифуркации трахеи. Киль — это рентгенологическая метка, ниже которой кончик закрывается перикардом и может быть расположен в полости перикарда. Таким образом, кончик катетера должен в идеале лежать на уровне или над килем. Если катетер находится слишком глубоко, фиксирующий шов необходимо удалить, а катетер немного выдвинуть назад, прежде чем снова его фиксировать. Важно повторить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить положение катетера. Однако, если катетер расположен слишком высоко (т.е. недостаточно глубоко), не рекомендуется продвигать катетер в глубину, так как вы рискуете занести бактерии в кровоток. При необходимости лучше установить новый катетер.

Убедитесь, что пациента постоянно наблюдают на предмет развития осложнений. При первых же признаках сепсиса, связанного с центральным венозным катетером, следует немедленно обратиться к местным клиническим рекомендациям в целях удаления катетера, направления материала на бактериологическое исследование для выделения культуры микроорганизма и начала антибактериальной терапии.

Если центральный венозный катетер используется для измерения ЦВД, катетер должен быть правильно подключен к трансдьюсеру, верно откалиброван для получения правильных результатов. Попросите помощи, если вы не знакомы с работой этого оборудования.

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
  • Необходимость интенсивной терапии;
  • Парентеральное питание;
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
  • Введение электростимулятора сердца;
  • Рентгено – контрастные исследование сердца;
  • Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови;
  • Воспалительные в месте пункции;
  • Травма ключиц;
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

  • Пункция подключичной артерии;
  • Травма плечевого нервного сплетения;
  • Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
    Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
  • Воздушная эмболия;
  • Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

  • Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
  • Паравазальное введение жидкости;
  • Аритмия;
  • Тромбирование вены;
  • Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме!

Получить полный доступ к документу

Вход для пользователей Стань пользователем

Доступ к документу можно получить: Для зарегистрированных пользователей:
Тел.: +7 (727) 222-21-01, e-mail: info@prg.kz, Региональные представительства

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Катетеризация подключичной вены

Катетеризация верхней полой вены. Катетеризацию верхней полой вены осуществляют через подключичную или внутреннюю яремную вену. Подключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографо-анатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спадается даже при выраженной гиповолемии. Диаметр вены у взрослого равен 12-25 мм. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию.

Инструментарий и принадлежности

1. набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18-20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;

2. набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;

3. иглы для пункции подключичной вены длиной 12-15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к основанию среза иглы на 10-15°. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защищает просвет вены от попадания жировой ткани. На канюле иглы должна быть насечка, позволяющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметического соединения со шприцем;

4. шприц емкостью 10 мл;

5. иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;

6. остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструментарий должен быть стерильным.

Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операционное поле обкладывают стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Под лопатки подкладывают валик высотой 10 см, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Ножной конец стола приподнимают под углом 15-20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления. Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общим обезболиванием — масочным наркозом фторотаном.

Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вены.

Катетеризация вен — центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

  • Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
  • Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
  • Установка электрокардиостимулятора.
  • Введение зонда в сердечные камеры.
  • Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
  • Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

  • Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
  • Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
  • Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
  • Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
  • Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
  • Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
  • Переливания крови, особенно многократные.
  • Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
  • Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария — набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

При катетеризации подключичной вены (при «подключичке», на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

  1. Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

  2. Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,
  3. Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену — на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),
  4. Проверить наличие венозной крови в шприце,
  5. Вывести из вены иглу,
  6. По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.
Видео: катетеризация подключичной вены — обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

  • Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
  • Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции — треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
  • Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
  • Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

  1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
  2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
  3. Полученную величину делят на три трети,
  4. Находят границу между внутренней и средней третями,
  5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
  6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
  7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен — обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

  • После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку — фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
  • Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
  • Пациента просят «поработать» кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
  • После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
  • Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
  • Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
  • Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики — персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов — подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия — проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором — системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях — боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *