Ишемический инсульт

Ишемический инсульт— это инфаркт мозга — возникновение в тканях мозга зоны сильного нарушения кровообращения. Различают ишемию, то есть недостаточное кровенаполнение и инфаркт. В последнем случае кровоток настолько сильно сокращается или прекращается полностью, что это приводит к гибели клеток, некрозу ткани и существенному ухудшению работы мозга, вплоть до полного отказа.

Мозг, сердце и почки – это органы, наиболее чувствительные к недостатку кровоснабжения.

Полезная информацияБольше всего от ишемии страдает головной мозг. По кровеносным капиллярам к нервным клеткам поступают кислород, глюкоза и другие необходимые вещества. Если кровоток резко перекрывается совсем, то нейроны головного мозга погибают в течение нескольких минут, в результате чего и происходит инфаркт мозга.

Тяжесть состояния и дальнейший прогноз зависят от того, какие зоны мозга и насколько сильно и долго были обескровлены в результате апоплексии (инсульта).

Виды инсультов

Помимо ишемического различают ещё нарушение кровоснабжения мозга, связанное не с закупоркой церебрального (мозгового) сосуда, а с его разрывом и последующим кровотечением.

Всего в классификации инсультов выделяют 3 вида:

  1. Ишемический инсульт (обескровливание мозга);
  2. Геморрагический (кровоизлияние в мозг);
  3. Субарахноидальное кровоизлияние (в полость между оболочками мозга). В отличие от 2-х других видов, в данном случае в симптоматике отмечают психомоторное возбуждение.

Последние 2 типа инсульта связаны с кровоизлиянием, причём нетравматического характера. То есть термин «инсульт» подразумевает, что разрыв церебрального сосуда произошёл не в результате удара по голове или ещё какого-либо травматического воздействия, а как следствие патологических процессов, которые привели к нарушению целостности сосудистой оболочки и внутреннему кровоизлиянию.

Ишемический инсульт встречается в 80% случаев всех инсультов, поэтому причины его возникновения и профилактические меры по предотвращению именного этого типа апоплексии представляют особый интерес.

Что такое ишемический инсульт?

Это острое, критическое для организма ухудшение кровоснабжения мозга. Происходит вследствие закупорки тромбом, или сильного сужения сосуда, которое может привести к нарушению умственных и двигательных функций, инвалидизации, снижению или утрате трудоспособности. В тяжёлых случаях, когда серьёзно поражаются, то есть лишаются кровоснабжения, дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, возможен летальный исход в первые сутки после апоплексического удара.

Ишемический инсульт не является отдельным заболеванием, может быть следствием таких патологий как:

  • выраженная хроническая гипертония;
  • атеросклероз;
  • сахарный диабет;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • пороки сердца;
  • мерцательная аритмия предсердий;
  • воспалительные заболевания сердца и сосудов инфекционного и неинфекционного происхождения;
  • расслоение сосудистой стенки;
  • гиперкоагуляция, тромбозы.

К провоцирующим факторам возникновения ишемического инсульта относятся:

  • пожилой возраст;
  • курение;
  • алкоголизм;
  • употребление кокаина и амфетаминов;
  • ожирение;
  • длительный психосоциальный стресс (депрессия);
  • малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
  • гипоксия из-за недостаточного пребывания на свежем воздухе;
  • неправильное питание (чрезмерное употребление жирного мяса, молочных продуктов, рафинированного растительного масла и кондитерских изделий с трансжирами).

Считается также, что мужчины более подвержены ишемическому инсульту. Наиболее серьёзную группу риска составляют курящие мужчины-гипертоники с избыточным весом и атеросклерозом, ведущие малоподвижный образ жизни, в возрасте старше 45 лет. При такой ситуации вероятность возникновения апоплексического удара (инсульта) и неблагоприятного прогноза очень высокая.

Стоит заметить, что распространённый термин «ишемический инсульт головного мозга» не совсем корректный, так как само понятие «инсульт» уже подразумевает, что речь идёт именно о головном мозге, вернее о резком и сильном ухудшении кровоснабжения этого жизненно-важного органа. Инфаркт же, то есть стойкая и сильная ишемия, которая привела к омертвению тканей, может быть не только миокарда (мышечного слоя сердца), но и почек, селезёнки, мышцы, а также мозга.

Ишемический инсульт и инфаркт мозга считаются синонимами.

Классификация инсульта

В зависимости от возможной причины возникновения ишемического инсульта различают следующие виды апоплексии:

  1. Атеротромботический. Развивается в результате закупорки просвета церебральной артерии атеросклеротической бляшкой, тромбом. Также как следствие жирового перерождения сосудистой стенки от атеросклероза, которое привело к сужению просвета сосуда более чем на 70%. Этот тип ишемического инсульта развивается постепенно, в течение нескольких часов. Кульминация апоплексического удара часто наступает ночью или под утро;
  2. Кардиоэмболический. Возникает вследствие частичной или полной закупорки артерии эмболом, который попадает в сосуды мозга из сердца. Возникает внезапно, развивается стремительно. В анамнезе у пациентов с кардиоэмболическим инсультом часто присутствуют тромбоэмболии и склонность к тромбообразованию;
  3. Гемодинамический. Ишемия развивается вследствие слишком низкого АД на фоне выраженной гипотонии, брадикардии, ишемии миокарда. Начало приступа не имеет отличительных особенностей;
  4. Лакунарный. Мелкоочаговый ишемический инсульт. Размер очага поражения не превышает 1,5 см. Как правило, возникает на фоне гипертонии. Развивается постепенно;
  5. Реологический инсульт. Возникает в результате нарушения системы фибринолиза, регулирующей растворение тромбов.

В зависимости от продолжительности удара и степени поражения мозга различают:

  1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА). Очаговые неврологические нарушения. Могут проявляться в виде головной боли, непродолжительной потери сознания, временной слепоты на один глаз. Наблюдается также снижение чувствительности конечностей, онемение, нарушение речи. Главное отличие от инсульта заключается в отсутствии необратимого повреждения мозга (инфаркта не образуется). Продолжительность атак – около часа. Отличительный признак ТИА – симптомы проходят в течение суток. Обычно им не придают значения, но они, как правило, являются предшественниками ишемического инсульта. Поэтому своевременная диагностика, выявление и лечение ТИА могут существенно снизить риск возникновения инсульта;
  2. «Малый инсульт». Неврологические симптомы проходят в течение 3-х недель, поражение мозга имеет обратимый характер;
  3. Прогрессирующий ишемический инсульт. Возникают необратимые повреждения мозга. Восстановление неполное, но прогноз ещё достаточно благоприятный;
  4. Завершённый ишемический инсульт. Инфаркт мозга с явно выраженной неврологической симптоматикой.

По тяжести различают ишемический инсульт:

  1. Лёгкой степени. Соответствует малому инсульту;
  2. Средней тяжести. Сознание сохранено, выражены неврологические симптомы;
  3. Тяжёлый инсульт. Сопровождается выраженным расстройством сознания, грубыми неврологическими нарушениями.

При средней и особенно тяжёлой степени ишемического инсульта важное значение имеет раннее распознавание апоплексического удара. От этого напрямую зависит, насколько удастся восстановить функции мозга. Но главная роль в предотвращении инфаркта мозга заключается в профилактических действиях и понимании основ механизма возникновения этой патологии.

Причины возникновения

В большинстве случаев ишемический инсульт связан с патологическими изменениями в сосудах, является результатом повышенного тромбообразования и загустения крови. Тромбы образуются в результате повреждения сосудистой стенки как защитная реакция организма для предотвращения внутреннего кровотечения.

Для устранения чрезмерного тромбообразования в организме существует контролирующая система фибринолиза, которая растворяет тромбы и разжижает кровь. Эта система начинает давать сбой, когда повреждений сосудов, а соответственно и тромбов становится слишком много.

Атеросклероз — одна из главных причин ишемического инсульта

Как правило, такая ситуация, когда сосудистые стенки воспаляются и повреждаются, возникает на фоне атеросклероза из-за неправильного питания. Избыточное поступление в организм холестерина вместе с жирным мясом, молочными продуктами, жирными кондитерскими сладостями – приводит к тому, что в крови постоянно циркулирует большое количество плохорастворимых соединений холестерина (гиперхолестеринемия), которые откладываются в слабых местах сосудистой системы.

В сосудистом русле существуют турбулентные зоны, где скорость кровотока снижена, обычно это места разветвления сосуда, в которых и оседает излишек циркулирующего холестерина, вызывая жировое перерождение сосудистой стенки, снижение эластичности и уменьшение просвета. В случае с ишемическим инсультом таким слабым местом является бифуркация (разделение) общей сонной артерии. При выраженном атеросклерозе атеромы могут поразить любой сосуд мозга.

Избыточный холестерин откладывается не только на внутренней стенке сосуда, но и может сдавливать его снаружи.

В результате массивных отложений «плохого», то есть плохо растворимого холестерина происходит закупорка сосуда и/или повреждение сосудистой стенки, что провоцирует организм на тромбообразование.

Таким образом, выраженный атеросклероз на фоне гипертонии и ожирения — это один из главных факторов, который приводит к апоплексическому удару, даже в молодом возрасте.

Важная информацияПоэтому чем раньше человек приучит себя есть не только то, что вкусно на первый взгляд, но и полезно, тем больше шансов избежать ожирения, гиперхолестеринемии, повреждения сосудов и следовательно, – ишемического инсульта.

Гипертония

Патологическое сужение и жировая деформация сосудов при атеросклерозе приводит к увеличению давления в кровяном русле. Это вынужденная мера для того, чтобы протолкнуть густую кровь по суженым сосудам, забитым атеросклеротическими бляшками. В свою очередь, повышенное давление является травмирующим фактором для воспалённых и повреждённых разросшимися бляшками сосудов – под сильным напором крови происходит дальнейшая деформация, микроразрывы и расслоения, что приводит к ещё большему тромбообразованию и риску тромбоэмболии сосудов мозга.

Атеросклероз из-за избыточного употребления холестерино содержащих продуктов и сопутствующая гипертония — это основные факторы развития ишемического инсульта.

Гипотония

Слишком низкое давление также плохо сказывается на кровоснабжении мозга и может привести к развитию ишемии на обширных участках, что в свою очередь приводит к возникновению неврологических расстройств.

Ослабленный иммунитет

При сниженном иммунитете в крови могут циркулировать различные патогенные микроорганизмы, которые оседают на стенках сосудов в зонах турбулентности при снижении интенсивности кровотока, провоцируя воспаление и тромбообразование, что также увеличивает риск возникновения апоплексии.

Трансжиры

Как и холестерин, трансжиры содержатся в мясных и молочных продуктах. Но больше всего – в рафинированном дезодорированном растительном масле и маргарине. При этом вред трансжиров для сердечно-сосудистой системы доказан медицинскими исследованиями, также доказана прямая взаимосвязь между употреблением трансжиров и развитием ишемии.

Возрастные дегенеративные изменения в сосудах

С возрастом сосудистая стенка теряет эластичность и способность к регенерации после повреждений. Эти факторы также влияют на риск возникновения ишемического инсульта, особенно если в течение многих лет здоровье сосудистой системы подрывали вредные привычки.

Курение, алкоголизм, нарушение режима дня, подверженность стрессам, гиподинамия

Курение приводит к гипоксии мозга, поражению лёгочной ткани. Вызывает спазм сосудов, повышение АД, провоцирует воспалительные реакции и патологические изменения сосудистой стенки.

Алкоголь вызывает нарушение работы печени, которая отвечает за утилизацию холестерина в организме, что приводит к повышенной циркуляции «плохого» холестерина в крови и его отложению в сосудистой системе.

Нарушение режима дня снижает продуктивность работы печени, которая наиболее активна с 23 часов до 2-х ночи. В это время лучше спать, чтобы не мешать печени выполнять свои функции. Особенно вредно нагружать пищеварительный тракт едой по ночам.

Длительное пребывание в стрессовой ситуации сильно истощает ресурсы организма, в том числе на самовосстановление. К тому же стресс, как правило, сопровождается скачками АД, что приводит к повреждению сосудов.

Снижение физической активности (гиподинамия) — это ещё один важный фактор, который провоцирует не только развитие ожирения, но и снижение тонуса сосудистой системы, что приводит к сосудистым заболеваниям.

Симптомы ишемического инсульта правой/левой стороны

Симптоматика зависит от зоны и интенсивности поражения мозга. В случае явно выраженного инсульта развивается некроз тканей. Если повреждена левая сторона мозга, то нарушения в теле проявляются с правой стороны, и наоборот. Чёткое разделение на проявление симптомов с правой или левой стороны присутствует не всегда.

Симптомы ишемического инсульта:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • сильная пульсация сонной артерии на шее на стороне повреждения мозга;
  • спутанность или потеря сознания;
  • состояние оглушённости;
  • вегетативные симптомы (сердцебиение, потливость, ощущение жара);
  • тошнота, рвота;
  • онемение, слабость или паралич конечностей и половины лица на противоположной стороне от зоны поражения мозга;
  • преходящая односторонняя слепота, двоение в глазах, косоглазие;
  • нарушение координации и устойчивости;
  • возможно появление судорог;
  • афазия, дизартрия (трудности с пониманием и произнесением слов и связных предложений).

Окончательный диагноз ставится на основании медицинских исследований состояния мозга и церебральных артерий.

Первая помощь при ишемическом инсульте

При апоплексическом ударе важное значение имеет насколько оперативно был доставлен больной в медицинское учреждение. В случае с ишемическим инсультом медлить нельзя, потому как эффективное лечение, то есть устранение тромба и восстановление кровоснабжения мозга часто возможно только в первые часы после удара.

Поэтому, если у человека уже наблюдалась симптоматика неврологических расстройств, а в анамнезе имеются сердечно-сосудистые заболевания, то имеет смысл знать простые приёмы распознавания инсульта, чтобы вовремя вызвать скорую и увеличить шансы больного на благоприятный исход.

3 основных приёма распознавания инсульта:

  1. Попросить улыбнуться. При ударе улыбка часто выходит несимметричная;
  2. Попросить выговорить любое простое предложение из несложных слов. В случае поражения части мозга, ответственного за речь, больной не сможет справиться с этим простым заданием. Или речь будет звучать странно, заторможенно;
  3. Пострадавшему нужно одновременно поднять обе руки. Если динамика движений сильно отличается, это также может указывать на инсульт.

Не все эти приёмы и не во всех случаях ишемического инсульта являются показательными, но вместе с выраженной симптоматикой служат основанием для срочной госпитализации. До приезда скорой необходимо принимать меры, чтобы состояние больного ещё больше не ухудшилось:

  • пострадавшего от удара нужно уложить, область шеи освободить от галстука и тугого воротника;
  • не следует давать есть и пить;
  • при рвоте голову наклоняют набок.

Основная и главная помощь при ишемическом инсульте заключается в вызове скорой помощи. Не рекомендуется давать какие-либо медпрепараты до приезда врачей.

Диагностика

Эффективными диагностическими процедурами являются МРТ мозга и МР-ангиография. Они позволяют выявить зону ишемии и дифференцировать апоплексию от других патологий. Для уточнения диагноза проводят анализ крови, энцефалографию, а также люмбальную пункцию, с целью диагностики спинномозговой жидкости.

Лечение

Акцент в лечении делается на комплексе реабилитационных мероприятий, которые проводятся в первые часы и сутки после ишемического инсульта и направлены на поддержание основных функций организма.

Повышенное артериальное давление снижают постепенно, чтобы не усилить ишемию. Назначают антикоагулянты, ноотропы.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях непроходимость суженых крупных сосудов мозга восстанавливают хирургическими методами, например, стентированием, то есть установкой внутри сосуда специального поддерживающего каркаса. Таким образом удаётся на какое-то время решить проблему кровообращения, но такие операции не спасают от дальнейшего поражения сосудов атеросклерозом.

Тромболитическая терапия

Специфическая терапия при ишемическом инсульте головного мозга, а правильнее сказать, просто при ишемическом инсульте, заключается в применении тромболитических сильнодействующих препаратов. Такие средства способны растворить даже крупный тромб в закупоренном сосуде и восстановить кровоснабжение мозга. Тромболитическая терапия результативна только в начале апоплексии, так как если некроз мозга уже сформировался, то растворять тромб поздно. Поэтому так важно как можно быстрее доставить больного в сосудистый центр, где доступно такое лечение.

В качестве тромболитического препарата внутривенно вводят тканевый активатор плазминогена. Это вещество активирует и запускает в организме механизмы растворения тромбов. Такое лечение эффективно в первые часы после начала ишемического инсульта, имеет довольно много противопоказаний, так как может привести к внутреннему кровотечению и спровоцировать геморрагический инсульт.

Противопоказания:

  • время начала инсульта неизвестно или прошло уже более 4,5 часов;
  • АД > 185/110;
  • внутримозговое кровоизлияние;
  • опухоль, абсцесс мозга;
  • аневризмы церебральных сосудов;
  • на мозге недавно проводилось хирургическое вмешательство;
  • открытая язва ЖКТ;
  • кровотечение из ЖКТ в последние 2-3 месяца;
  • приём антикоагулянтов.

Список противопоказаний насчитывает более 30 пунктов, поэтому использование активатора плазминогена должно проводиться при тщательном медицинском контроле.

Реабилитация после ишемического инсульта

Реабилитационный период длится примерно год и зависит от многих факторов, основные из которых это:

  • степень тяжести апоплексического удара;
  • физическое состояние пациента;
  • эффективность лечения.

Для восстановления двигательных функций используют физиотерапевтические процедуры, лечебный массаж, ЛФК. С пациентами при необходимости работают логопеды. Многое зависит от поддержки близких и особенностей характера пациента. Кому-то после ишемического инсульта может понадобиться помощь грамотного психолога.

Последствия и прогноз

Неврологическая симптоматика в виде двигательных и когнитивных нарушений может прослеживаться после апоплексического удара средней и тяжёлой степени. Двигательные и речевые функции при благоприятном прогнозе должны начать восстанавливаться в первый месяц.

Наибольшую угрозу представляет локализация зоны инфаркта в продолговатом мозге, где находятся жизненно-важные центры, отвечающие за дыхание и сердечно-сосудистую деятельность. В этом случае прогноз может быть неблагоприятным.

Профилактика повторного инсульта

Ишемический инсульт опасен внезапным возникновением, острым течением и частыми рецидивами. Лечение далеко не всегда бывает настолько результативным как хотелось бы, реабилитация долгая, при этом велика вероятность повторного инсульта. Поэтому самым эффективным лечением в данном случае является профилактика.

Меры по предотвращению ишемического инсульта:

  1. Периодически анализировать свой пищевой рацион и помнить о том, что причиной атеросклеротического повреждения сосудов, а также гипертонии и инсультов, является чрезмерное употребление продуктов, содержащих холестерин (мясо, молоко, сыр, яйца);
  2. Следовать рекомендациям ВОЗ и стараться исключить из рациона трансжиры (рафинированное растительное масло, маргарин, майонез, а также торты, конфеты, эклеры и другие кондитерские сладости, содержащие кондитерский жир);
  3. Имеет смысл разобраться с питанием и включить в рацион свежие растительные продукты (овощи, зелень, фрукты);
  4. Мужчинам полезно иногда сдавать кровь, то есть становиться донорами. У женщин частичная кровопотеря происходит естественным путём, поэтому донорство более актуально для мужчин, в качестве меры для обновления и улучшения состава крови, что также может расцениваться и как профилактика ишемического инсульта;
  5. К 40 годам следует минимизировать количество вредных привычек, выработать механизмы защиты от стрессов, которые не подрывали бы здоровье;
  6. Необходимо беречь печень, не есть по ночам;
  7. Нужно помнить о том, что сидячий образ жизни, особенно вместе с перееданием – это путь к болезням сосудов и сердца.

В качестве профилактики тромбозов советуют принимать антикоагулянты, которые можно дополнить гирудотерапией. В качестве средства для поддержания здоровья сосудистой сети используется капилляротерапия. Необходимо также внимательно следить за своим самочувствием, при подозрении на транзиторные ишемические атаки вовремя проводить обследование сосудов мозга.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим:

· в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
· при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу);
· на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек.
Диетотерапия:
· в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания;
· рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки;
· рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло.
Нутритивная поддержка:
· средняя потребность-1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%;
· при недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) рекомендуется подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл);
· при зондовом питании рекомендуется использование сбалансированных смесей для энтерального питания (Nutricomp1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами нутрифлекс, жировые эмульсии для парентерального питания и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания .
Медикаментозное лечение
Базисная терапия
Коррекция уровня оксигенации
NB! При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.
Показания к ИВЛ:
· угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
· тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
· снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела;
· нарастающий цианоз .
Коррекция температуры тела: смотрите этап скорой помощи;
Коррекция водно-электролитного баланса:
· объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки;
· для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия;
· суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным;
· в случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс;
· ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О;
· недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.
Поддержание адекватного уровня АД
NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.!
При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150\70-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-180\70-80 мм.рт.ст. У пациентов с показанием к системному тромболизису АД должно быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом сутки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. Дополнительными показаниями к снижению АД могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия .
NB! Гипотензивная терапия проводится согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Артериальная гипертензия». Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов ( они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов.
Коррекция уровня глюкозы
· абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина (инсулин человеческий, раствор для инъекций 100 ЕД/1 мл по 5 мл во флаконах, по 3 мл в картриджах) короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1 ;
· внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л;
· при гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы (препарат для регидратации и дезинтоксикации, раствор для инфузий 20% и 40% по 250 мл, 500 мл) или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл.
Купирование судорожного синдрома
· диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час;
· кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 минут, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сутки;
· при рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 минут, до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа .
Коррекция внутричерепной гипертензии
Снижение объема цереброспинальной жидкости:
· при наличии признаков обструктивной гидроцефалии, отсутствие визуализации III и IV желудочков;
· фуросемид (группа «петлевых» диуретиков, 1% раствор для в/в и в/м инъекций 10 мг/1 мл по 2 мл в ампулах) — 1-2 мг/кг в сутки и маннитола (группа осмотических диуретиков, 15% раствор для инфузий 150 мг/мл по 250 мл или 500 мл) в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 140-180 мг в сутки.
Специфическая терапия:
Тромболитическая терапия (класс 1, У-А):
· при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта;
· перед началом тромболитической терапии необходимо заполнить информированное согласие больного,/его родственников, если у больного имеются изменения сознания (Приложение 5).
Тромболитическая терапия (ТЛТ) — единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации .
Виды тромболитической терапии:
Медикаментозный тромболизис
· системный (внутривенный тромболизис);
· внутриартериальный (селективный тромболизис);
· комбинированный (внутривенный+ внутриартериальный, внутриартериальный+механический).
Механический тромболизис
Механическая тромбоэкстракция — удаление тромба с использованием устройств ретриверов или тромбоаспирации
Системный тромболизис:
Показания для внутривенной ТЛТ:
· клинический диагноз ишемического инсульта;
· возраст от 18 до 80 лет;
· время не более 3-4,5 часов от начала заболевания для в/в;
· время не более 6,5 часов от начала заболевания для в/а.
Абсолютные противопоказания для системного тромболизиса в течение 3 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, уровень A):
1) неизвестное время начало заболевания;
2) КТ- и/или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов, проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием;
3) в анамнезе:
· внутричерепные кровоизлияния;
· большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток;
· недавние внутричерепные или интраспинальные хирургические вмешательства;
· инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца;
· инсульт в предшествующие инсульту 3 месяца;
· проведена пункция артерии в сложной для компрессии области в предшествующие инсульту 7 дней.
3) неконтролируемое повышение АД в период лечения систолический выше 185, диастолический 110 мм.рт.ст.;
4) обширное поражение бассейна СМА более чем на 1/3 (сглаживание борозд, стирание границы между серым и белым веществом, значительный отек, геморрагический масс-эффект, смещение срединных структур);
5) геморрагический синдром, коагулопатии;
6) тромбоциты – менее 100 000 Ед/мкл;
7) глюкоза — менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л;
8) текущий прием пероральных антикоагулянтов (МНО больше 1,7, ПВ более 15 секунд);
9) получение гепарина в течение 48 часов до начала инсульта и повышение АЧТВ;
10) острое инфекционное заболевание.
Относительные критерии увеличивающие потенциальный риск осложнений и требующие отдельной оценки, взвешивания соотношения риска процедуры и пользы для пациента и индивидуального подхода (могут получать ТЛТ несмотря на один/несколько относительных противопоказаний):
Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенхирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни (необходимо рассмотреть введение алтеплазы в меньшей дозе — 0,6 мг/кг.):
1) возраст младше 18 лет (эффект препарата в этой группе не тестирован в РКИ) и возраст старше 80 лет (исходы ТЛТ у пациентов старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения;
2) быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS £4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4.
3) тяжелый инсульт (NIHSS 22 баллов); (по данным КТ и/или МРТ головного мозга очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА).
4) судорожные приступы в дебюте заболевания( имеется связь с острой церебральной ишемией)
5) кровоизлияния в ЖКТ и мочевыводящих путях не позднее 21 дня до инсульта;
6) малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней;
7) инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца;
8) сердечно-сосудистые заболевания (подострый бактериальный эндокардит, острый перикардит);
9) значительные нарушения функции печени;
10) у пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения.
11) беременность, а также 10 дней после родов;
12) у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов или гепарина лечение ТЛТ может быть начато до результатов коагулограммы, но должна быть прекращена если МНО более 1,7 или повышенное ПВ;
13) у больных с тромбоцитопенией ТЛТ может быть начата до результатов показателя тромбоцитов , но должна быть прекращена, если количество тромбоцитов менее 100 000.
14) низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).
Системный тромболизис в течение от 3 до 4,5 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, У-В):
Противопоказания как при ТЛТ до 3 часов, но с добавлением хотя бы одного из следующих критериев исключения:
· пациенты старше 80 лет;
· тяжелая форма инсульта оценка NIHSS больше 25;
· в анамнезе наличие двух заболеваний — инсульта и сахарного диабета;
· у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов/гепарина вне зависимости от МНО.
Дозы и методика введения препарата:
· в качестве тромболитика рекомендуется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) Алтеплаза (лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 50 мг) в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.
· доза актилизе в странах Азии предпочтительна 0,6 мг/кг. (у азиатской расы риск развития геморрагической трансформации высокий).
Меры во время применения тромболизиса:
· возвышенное положение головы (≥30о);
· достаточная свобода движения диафрагмы;
· оптимальные параметры артериального давления (перфузионное давление >70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);
· достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95-99%);
· нормоволемия и оптимальные реологические параметры;
· устранение болевых ощущений;
· нормализация температуры тела (менее 37,50);
· нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л;
NB! С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости.
Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии:
· перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст;
· при повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ;
· при выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.
Алгоритм ведения пациентов при ТЛТ:
· оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
· контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
· измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
· контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
· воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
· при наружных кровотечениях применять давящие повязки.
· следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах, кровоточивости десен.
NB! Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.
Повторные нейровизуализационные исследования (КТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.
Или транскраниальное доплерографическое мониторирование осуществляет верификацию реканализации/реокклюзии.
оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц),
NB! Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.
Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции:
Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:
· поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости)
· внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов, кровоизлияние вне очага)
NB! При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными являются симптомные внутримозговые кровоизлияния (геморрагические трансформации ишемического очага, геморрагический инфаркт, паренхиматозное кровоизлияние). Геморрагические трансформации ишемического очага определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла по шкале NIHSS или смерти пациента.
· значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции и ангионевротический отек, язва и губ.
· у некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой.
Последовательность действий при подозрении на внутримозговое геморрагическое осложнение:
· прекращение введения фибринолитика;
· немедленное повторное выполнение КТ (высокопольной МРТ);
· срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита; коагулограммы;
· уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень артериального давления и др.);
· при необходимости пациент должен быть проконсультирован нейрохирургом;
· для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки;
· при развитии потенциально опасного внутреннего кровотечения, со снижением уровня Ht и Hb, проведение ТЛТ должно быть прекращено (Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения);
· когда консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы – 2 дозы в сут. по 250,0);
· при возникновении анафилактоидных реакций необходимо прекратить введение фибринолитика;
· для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.
Внутриартериальный тромболизис
Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможны внутриартериальное введение тромболитика (актилизе) и применение механических методов реканализации. Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного вмешательства в большинстве случаев не должно быть основанием для отказа от внутривенной ТЛТ согласно показаниям.
Показания для внутриартериального тромболизиса:
• клинический диагноз ишемического инсульта с оценкой по шкале NIHSS не менее 10 баллов и не более 24 баллов;
• возраст от 18 до 75 лет;
• время не более 6 часов от начала заболевания.
Противопоказания для внутриартериального тромболизиса:
Отбор пациентов для эндоваскулярных (внутриартериальных) вмешательств при остром ишемическом инсульте осуществляется на основании критериев исключения аналогичных противопоказаниям для внутривенной ТЛТ.
Механическая тромбоэкстракция:
Рекомендации по эндоваскулярному лечению острого ишемического инсульта
1. Пациентам которые соответствуют критериям внутривенного применения r-tPA должно проводиться использование внутривенного r-tPA даже в том случае, если планируется эндоваскулярное лечение (Класс I; УД-A).
2. Эндоваскулярное лечение пациентов с использованием стентов ретриверов должно проводиться в случае если они соответствуют следующим критериям (Класс I; УД-А)
(a) прединсультное исходное состояние по шкале mRS от 0 до 1,
(b) использование внутривенного введения r-tPA в течение 4.5 часов от начала симптомов согласно принятых стандартов внутривенного тромболизиса
(c) окклюзия внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1),
(d) возраст ≥18 лет,
(e) состояние по шкале NIHSS ≥6,
(f) состояние по шкале ASPECTS of ≥6,
(g) лечение должно быть начато (пункция артерии) в течение 6 часов от момента проявления симптомов инсульта
3. Для достижения максимально положительного результата должна быть достигнута реперфузия до степени TICI 2b/3 (Приложение 8) как можно быстрее и в течение 6 часов от момента развития инсульта (Класс I; УД B-R).
4. Если лечение начато после 6 часов после начала симптомов, эффективность эндоваскулярного лечения неопределенная для пациентов с острым инсультом на фоне окклюзии внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1) (Класс IIb; УД-C).
5. Для тщательно подобранных пациентов с окклюзией артерий передней циркуляции и противопоказаниями к внутривенному использованию r-tPA, целесообразно эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов в первые 6 часов от момента развития инсульта (Класс IIa; УД-C).
Пока нет достаточных данных об эффективности эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов для пациентов с такими противопоказаниями как: предшествующий инсульт в анамнезе, тяжелая ЧМТ, геморрагическая коагулопатия, сопутствующая антикоагулянтная терапия.
6. Хотя преимущества еще не определены, применение эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно при тщательном отборе пациентов в первые 6 часов (пункция артерии) от момента развития симптомов инсульта и у которых имеется окклюзия М2 и М3 сегментов СМА, передней мозговой артерии, позвоночной артерии, базилярной артерии или задних мозговых артерий (Класс IIb; УД-C).
7. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно для некоторых пациентов <18 лет при начале лечения (пункция артерии) в течение первых 6 часов от момента развития инсульта. Однако польза лечения пока не определена в данной категории пациентов (Класс IIb; УД-C).
8. Целью тромбэктомии является достижение ангиографической реканализации до уровня TICI 2b/3 с целью достижения максимально наилучшего клинического результата (Класс I; УД-A). Возможно использование одновременно интрартериального тромболизиса для достижения лучшей реканализации в первые 6 часов с момента начала симптомов инсульта (Класс IIb; УД-B,R).
9. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов рекомендуется как метод первого выбора лечения по отношению к внутриартериальному тромболизису (Класс I;УД-E).
10. У пациентов, которые имеют противопоказания к внутривенному тромболизису, может быть рассмотрено проведение к интраартериального тромболизиса в период до 6 часов от момента развития ишемического инсульта при тщательном отборе пациентов (КП IIb; Level of Evidence C).
11. Необходим индивидуальный подход к выбору метода анестезии при эндоваскулярном лечении острого инсульта в зависимости от толерантности пациента к процедуре и других клинических факторов (Класс IIb; УД-C).
Антикоагулянтная терапия:
· Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия: индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) или новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) для профилактики повторного инсульта: дабигатран 110мг х 2 раза в день (150 мг х 2 раза в день) — при ТИА на 1-й день после инсульта; при инсульте легкой степени – на 3-5 день после появления симптомов; при средней степени тяжести – на 5-7 после появления симптомов; при тяжелой степени инсульта — через 2 недели после появления симптомов инсульта (класс I, уровень В).
· Пациентам лишенным возможности применять антикоагулянты перорально аспирин 325мг/сут. в течении 48 часов после инсульта (если не планируется тромболизис).
· В настоящее время, полезность применения ингибиторов тромбина (гепарин) для лечения больных с острым ишемическим инсультом не установлена ​​(Класс IIb; уровень B
· Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс IV, GCP).
Антиагрегантная терапия:
Пероральное применение аспирина (начальная доза составляет 325 мг) в течение 24 до 48 часов после начала инсульта рекомендуется для лечения большинства пациентов (Класс I, уровень А). (если не планируется тромболизис).
Хирургическое вмешательство:
Вентрикулярное дренирование, (снижает летальность на 30-33%) – при окклюзионной гидроцефалии
Гемикраниоэктомия, показания:
· злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком (Класс I, уровень С);
· менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии;
· менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии;
· смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.;
· смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью;
· возраст менее 60 лет;
· при уровне сознания не глубже сомноленции;
· объем инфаркта 145 см
· при мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки в случае нарастающих клинических и нейровизуализационных признаков сдавления стволовых структур мозга.
NB! При планировании гемикраниэктомии отменяются все антикоагулянты и антиаггреганты до тех пор пока не пройдет риск самого нейрохирургического вмешательства.
NB! Для адекватной декомпрессии размер костного окна должен быть 12 см (в переднее-заднем) на 9 см (верхнее-нижний), в сочетании с пластикой ТМО.
NB! Височная лобэктомия может быть предпринята по усмотрению нейрохирурга. В случае ее проведения, ткань мозга должна быть отправлена на гистологическое исследование.
NB! Хирургическое лечение ишемического инсульта.
Ранние вмешательства возможны при условиях:
· до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии, отсутствии коллатерального кровоснабжения — попытка тромбэндартерэктомии.
· спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии) — каротидная эндартерэктомия.
Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга).
Другие виды лечения: нет
Показания для консультации узких специалистов :
• консультация нейрохирурга – при обширном инфаркте мозжечка, возникновении острой окклюзионной гидроцефалии, при наличии признаков нарастающего отека головного мозга и дислокации срединных структур, при выявленных стено-окклюзирующих поражениях интракраниальных артерий.
• консультация сосудистого хирурга – при выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;
• консультация кардиолога – с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и тэла;
• консультация окулиста – для исключения признаков отека на глазном дне, проведение периметрии для определения полей зрения;
• консультация эндокринолога – с целью коррекции гипергликемии;
• консультация гематолога – при наличии коагулопатий;
• консультация терапевта, пульмонолога – при развитии осложнений- внутрибольничной пневмонии;
• консультация уролога при развитии осложнений – задержка, недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей;
• консультация хирурга – при развитии пролежней, подлежащих хирургическому лечению;
• консультация гастроэнтеролога – при развитии осложнений: острых стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• все пациенты с подозрением на инсульт госпитализируются в отделение интенсивной терапии.
Индикаторы эффективности лечения
• обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
• специальные методы лечения — реперфузионная терапия ишемического инсульта с целью восстановления кровоснабжения ишемизированного участка головного мозга;
• при ВВ ТЛТ улучшения состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 и более баллов через сутки расцениваются как «драматическое улучшение»;
• реканализация после проведения ВВ ТЛТ оценивается на основании данных УЗДС и МРА или РКТА;
• ретроспективный анализ CLOTBUST Trial установил, что уменьшение по NIHSS на 40% в течение 120 мин. на фоне ВВ ТЛТ ассоциировано с реканализацией ;
• лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром);
• профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.);
• ранняя нейрореабилитация;
• индивидуальная вторичная профилактика.
Дальнейшее ведение: продолженная реабилитация на амбулаторном этапе.

Ежегодно инсульт уносит жизни 6 млн. человек во всем мире. Большинство людей после этого остаются инвалидами. Прогноз напрямую зависит от скорости оказания медицинской помощи. Поэтому так важно знать, как проявляет себя болезнь и как правильно вести себя в сложившейся ситуации.

Что такое инсульт, его виды

Инсульт – это нарушение церебрального кровообращения, приводящее к поражению головного мозга.

Патология широко распространена. Только в РФ на 1000 жителей приходится 3 случая инсульта. В посмертной выписке он значится как причина летального исхода у 23,5% людей.

Даже если пациенты не погибают после перенесенной сосудистой катастрофы, более 80% из них остаются инвалидами. Часто неврологические нарушения настолько тяжелы, что больной не в состоянии самостоятельно себя обслуживать. Инсульт является третьей по значимости причиной смертности.

Различают 2 вида инсульта: ишемический и геморрагический. Механизм их развития и особенности лечения не имеют ничего общего друг с другом. Также существует особая разновидность геморрагического поражения сосудов – это субарахноидальное кровоизлияние.

Ишемический

Ишемический инсульт – это нарушение кровообращения головного мозга, сопровождающееся острым началом. Развивается патология из-за нарушения или полного прекращения поставки крови к отделу мозга. Это приводит к размягчению его тканей и инфаркту пораженного участка. Именно ишемия сосудов мозга является одной из основных причин смертности людей во всем мире. Встречается такой инсульт в 6 раз чаще, чем геморрагическое поражение.

Он может быть 2 типов:

  • Тромботический. Развивается из-за закупорки сосудов головного мозга тромбом.
  • Эмболический. Возникает при перекрытии сосудов, располагающихся вдали от головного мозга. Самый частый источник эмболии – это сердечная мышца (кардиоэмболический инсульт).

В 80% случаев патологический очаг локализуется в средней мозговой артерии. На другие сосуды приходятся оставшиеся 20%.

Причины, которые способны спровоцировать ишемическое поражение церебральных артерий и вен:

  • Инфаркт миокарда.
  • Высокое или низкое артериальное давление.
  • Мерцательная аритмия.
  • Сахарный диабет.
  • Нарушения липидного обмена.

К факторам риска относятся: старческий возраст, наследственная предрасположенность к сосудистым катастрофам, а также особенности образа жизни.

Симптомы ишемического инсульта нарастают не так быстро, как симптомы геморрагического поражения головного мозга.

Его проявления:

  • Сонливость, оглушенность.
  • Кратковременный обморок.
  • Головная боль, головокружение.
  • Тошнота и рвота.
  • Боль в глазах, которая усиливается при движении.
  • Судороги.
  • Потливость, приливы жара, сухость во рту.

В зависимости от того, какой участок головного мозга пострадал, различаются неврологические проявления ишемии. В большей или меньшей степени страдают нижние и верхние конечности, наблюдается парез языка, лица, ухудшается зрительная и/или слуховая функция.

Геморрагический

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в полость черепа. Самая частая причина разрыва сосуда – это высокое артериальное давление.

К другим провоцирующим факторам относятся:

  • Аневризма.
  • Мальформация сосудов головного мозга.
  • Васкулит.
  • Системные заболевания соединительной ткани.
  • Прием некоторых лекарственных средств.
  • Амилоидная ангиопатия.

Начало у патологии острое, чаще всего манифест случается на фоне высокого артериального давления. У человека возникают сильные головные боли, головокружение, сопровождающееся рвотой или тошнотой. Это состояние быстро сменяется оглушенностью, потерей сознания, вплоть до развития комы. Возможны судороги.

Неврологические симптомы проявляются в виде потери памяти, ухудшения чувствительности и речевой функции. Одна сторона тела, которая находится с противоположной стороны поражения, утрачивает способность к нормальному функционированию. Это касается не только мышц туловища, но и лица.

Тяжело переносится инсульт с прорывом крови в желудочки головного мозга. У пострадавшего развиваются симптомы менингита, возникают судороги. Он быстро теряет сознание.

Следующие 3 недели после перенесенного инсульта считаются наиболее сложными. В это время прогрессирует отек головного мозга. Именно он является главной причиной гибели больных. Начиная с четвертой недели, у выживших людей симптомы поражения приобретают обратное течение. С этого времени можно оценить тяжесть поражения головного мозга. По ним определяют, какую степень инвалидности присвоить пострадавшему.

Субарахноидальное кровоизлияние

Под субарахноидальным кровоизлиянием понимают состояние, которое развивается в результате прорыва сосудов в подпаутинное пространство головного мозга. Эта патология является разновидностью геморрагического инсульта.

В субарахноидальном пространстве находится спинномозговая жидкость, объемы которой увеличиваются за счет притока крови. У больного повышается внутричерепное давление, развивается менингит асептической природы. Усугубляется ситуация реакцией сосудов головного мозга. Они спазмируются, что приводит к ишемии пострадавших участков. У пациента развивается ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки.

К кровоизлиянию в субарахноидальное пространство приводят следующие причины:

  • Черепно-мозговые травмы с повреждением целостности сосудов.
  • Разрыв аневризмы.
  • Расслоение сонной или позвоночной артерии.
  • Миксома сердца.
  • Опухоль головного мозга.
  • Амилоидоз.
  • Заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови.
  • Неконтролируемый прием антикоагулянтов.

Проявляется патология сильной головной болью. Возможна потеря сознания. Параллельно развиваются симптомы менингита, с ригидностью затылочных мышц, рвотой, светобоязнью. Отличительным признаком является повышение температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается расстройство дыхательной функции и сердечной деятельности. При длительном обмороке и коме можно подозревать, что кровь попала в желудочки головного мозга. Это происходит при ее массивном излиянии и грозит серьезными последствиями.

Признаки и симптомы инсульта

Инсульт манифестирует неожиданно для человека, хотя иногда ему предшествуют определенные симптомы. Если правильно интерпретировать их, то можно избежать грозной сосудистой катастрофы.

К предвестникам надвигающегося инсульта относятся:

  • Продолжительные головные боли. Они не имеют четкой локализации. Справиться с ними с помощью анальгетиков не удается.
  • Головокружение. Оно возникает в состоянии покоя и может усиливаться при выполнении каких-либо действий.
  • Гул в ушах.
  • Внезапный приступ мерцательной аритмии.
  • Трудности с проглатыванием пищи.
  • Ухудшение памяти.
  • Онемение рук и ног.
  • Нарушение координации.
  • Бессонница.
  • Повышенная утомляемость.
  • Снижение общей работоспособности.
  • Учащенное сердцебиение и постоянная жажда.

Перечисленные признаки могут иметь различную интенсивность. Игнорировать их не следует, нужно обращаться к доктору.

Симптомы ишемического инсульта нарастают медленно. При геморрагическом поражении мозга клиническая картина разворачивается стремительно.

Заподозрить случившуюся мозговую катастрофу можно по следующим проявлениям:

  1. Общемозговая симптоматика. У больного возникают нестерпимые головные боли. Тошнота заканчивается рвотой. Сознание нарушается, может возникнуть как оглушенность, так и кома.

  2. Очаговые симптомы. Они напрямую зависят от того, где именно локализуется поражение. У больного может снизиться, либо полностью пропасть мышечная сила с одной стороны тела. Половина лица парализуется, из-за чего оно становится перекошенным. Уголок рта опускается, носогубная складка сглаживается. С этой же стороны снижается чувствительность рук и ног. У пострадавшего ухудшается речь, он с трудом ориентируется в пространстве.

  3. Эпилептиформные симптомы. Иногда инсульт провоцирует эпилептический приступ. Больной теряет сознание, у него возникают судороги, изо рта появляется пена. Зрачок не реагирует на луч света, со стороны поражения он расширен. Глаза двигаются то вправо, то влево.

  4. Другие симптомы. У больного учащается дыхание, уменьшается глубина вдоха. Возможно значительное снижение артериального давления, учащение сердцебиения. Часто инсульт сопровождается неконтролируемым мочеиспусканием и дефекацией.

При появлении первых признаков инсульта медлить с вызовом скорой помощи не следует.

Методы диагностики

Важно быстро отличить инсульт от других болезней, которые способны приводить к развитию аналогичных симптомов. Самостоятельно сделать это практически невозможно, так же как и определить вид сосудистой катастрофы.

Главным отличием ишемического инсульта является плавное нарастание симптомов, которые не приводят к потере сознания. При геморрагическом кровоизлиянии больной отключается быстро. Однако не всегда инсульт имеет классическое течение. Болезнь может начаться и протекать атипично.

Диагностика начинается с осмотра пациента. Врач собирает анамнез, выясняет наличие хронических заболеваний. Чаще всего получить информацию можно не от самого пострадавшего, а от его родственников. Доктор выполняет ЭКГ, определяет частоту сердечных сокращений, берет анализ крови, измеряет артериальное давление.

Выставить верный диагноз и получить максимум информации о состоянии больного, можно благодаря инструментальным методам диагностики. Оптимальным вариантом считается проведение КТ головного мозга. Выполнение МРТ затруднительно, так как процедура растянута во времени. Она занимает около часа. Затратить такое количество времени на диагностику острого инсульта невозможно.

Компьютерная томография позволяет уточнить вид патологии, место ее сосредоточения, понять насколько сильно пострадал головной мозг, затронуты ли желудочки и пр. Главная проблема заключается в том, что выполнить КТ в кратчайшие сроки не всегда возможно. В этом случае врачам приходится ориентироваться на симптомы болезни.

Для определения очага инсульта используют метод диффузно-взвешенной томографии (ДВТ). Информация будет получена уже через несколько минут.

К прочим методам обследования относят:

  • Люмбальная пункция.
  • Церебральная ангиография.
  • Магнитно-резонансная ангиография. Проводится она без введения контрастного вещества.
  • Ультразвуковая допплерография.

После того, как диагноз будет выставлен, врач сразу же приступит к лечению.

Кто находится в группе риска

Есть люди, которым нужно проявлять особую настороженность в плане развития инсульта, так как они относятся в группу риска.

Среди них:

  • Лица с гипертонической болезнью.
  • Пациенты с сахарным диабетом.
  • Мужчины и женщины старше 65 лет.
  • Люди с абдоминальным типом ожирения.
  • Лица с наследственной предрасположенностью к сосудистым патологиям.
  • Больные, ранее перенесшие инсульт или инфаркт.
  • Пациенты с диагностированным атеросклерозом.
  • Женщины в возрасте старше 35 лет, принимающие оральные контрацептивы.
  • Курильщики.
  • Люди, страдающие нарушением сердечного ритма.
  • Люди с повышенным уровнем холестерина.

Чаще всего, пациенты с перечисленными диагнозами, находятся на диспансерном учете. Отдельно нужно отметить людей, живущих в состоянии хронического стресса. Эмоциональное перенапряжение негативным образом отражается на всех системах организма и может стать причиной инсульта.

Как оказать первую помощь при инсульте

Имеется четкий алгоритм оказания первой помощи человеку, пострадавшему от инсульта:

  • Вызвать бригаду медиков. Для этого со стационарного телефона нужно набрать номер 103. Если под рукой оказался смартфон, то вызов делают на единый номер 112. Врачу нужно сразу сообщить о том, что человеку плохо и имеется подозрение на инсульт.
  • Пострадавшего нужно уложить на ровную поверхность таким образом, чтобы его голова находилась выше тела. С него снимают очки, убирают линзы. При возможности, нужно помочь ему достать съемные зубные протезы.
  • Если сознание отсутствует, то нужно приоткрыть рот больного, а голову повернуть набок. Это делается для того, чтобы не случилось аспирации рвотными массами. Обязательно нужно прислушиваться к дыханию больного.
  • Для лучшего доступа свежего воздуха рекомендуется открыть окно или форточку.
  • К приезду бригады медиков необходимо подготовить документы, если они имеются.

Врачам нужно сообщить о заболеваниях человека, а также о том, какие препараты он принимает. Запрещено давать пострадавшему какие-либо лекарственные средства. Медикаментозную коррекцию должны проводить врачи скорой помощи. Не следует пытаться напоить или накормить человека. Это может усугубить ситуацию.

Если больной упал и у него случился эпилептический приступ, не нужно разжимать ему зубы или пытаться удержать его. Необходимо обезопасить пострадавшего от получения травм. Для этого ему под голову подкладывают мягкий предмет, например, подушку. Если инсульт с эпиприступом случился на улице, то можно воспользоваться курткой или другой подходящей вещью. Пену, текущую изо рта, вытирают тканью. Голова все время должна находиться на возвышении.

Не нужно пытаться привести человека в чувство с помощью нашатырного спирта. До окончания приступа его не следует перемещать с места на место.

При остановке дыхания приступать к реанимационным мероприятиям нужно немедленно. Для этого выполняют массаж сердца и делают дыхание рот в рот или рот в нос.

Лечение и реабилитация

Лечение пациент получает в стационаре. Всех больных с подозрением на инсульт госпитализируют в экстренном порядке. Оптимальным сроком для оказания медицинской помощи являются первые 3 часа после случившейся мозговой катастрофы. Человека помещают в реанимационное отделение неврологического стационара. После того как острый период будет преодолен, его переводят в блок ранней реабилитации.

До момента установки диагноза проводится базисная терапия. Больному корректируют артериальное давление, нормализуют сердечный ритм, поддерживают необходимый уровень pH крови. Для уменьшения отека головного мозга назначают диуретики, кортикостероиды. Возможна трепанация черепа, позволяющая уменьшить степень компрессии. При необходимости пациента подключают к аппарату искусственного дыхания.

Обязательно направляют усилия на устранение симптомов инсульта и на облегчение состояния больного. Ему назначают препараты для снижения температуры тела, антиконвульсанты, противорвотные средства. Используют лекарственные средства, обладающие нейропротекторным действием.

Патогенетическая терапия основывается на виде инсульта. При ишемическом поражении головного мозга необходимо как можно быстрее восстановить питание пораженной области. Для этого больному назначают препараты, рассасывающие тромбы. Возможно их удаление механическим путем. Когда тромболизис реализовать не удается, пациенту назначают Ацетилсалициловую кислоту и вазоактивные препараты.

Если у больного развивается геморрагический инсульт, то важно остановить кровотечение. Для этого пациенту назначают препараты, сгущающие кровь, например, Викасол. Возможно проведение операции для удаления образовавшейся гематомы. Ее аспирируют с применением специальной аппаратуры, либо открытым доступом, выполнив трепанацию черепа.

Реабилитация предполагает прием ноотропов. Курсы нужно будет проходить регулярно. Обязательно нужно заниматься лечебной физкультурой, проходить физиотерапию, посещать массажиста. Многим больным после перенесенного инсульта приходится в течение долгого времени восстанавливать двигательные навыки, учиться самостоятельно себя обслуживать.

Родные и близкие должны оказывать больному поддержку, не оставлять его один на один с проблемой. К работе подключают психологов. Часто требуются занятия с логопедом.

Возможные последствия, осложнения

Главной опасностью инсульта является летальный исход. Если человек выжил, то болезнь все равно даст о себе знать определенными осложнениями.

К ранним последствиям относятся:

  • Отек головного мозга.
  • Кома.
  • Пневмония.
  • Парализация. Она может быть частичной или полной. Чаще всего страдает одна половина тела.
  • Повторный инсульт.
  • Пролежни.
  • Нарушения психики. Они могут проявляться в капризах, раздражительности, агрессии, тревожности. Иногда развивается слабоумие.
  • Нарушения сна.
  • Инфаркт миокарда, язва желудка. Эти нарушения развиваются на фоне повышенного уровня гормонов стресса.

После перенесенного ишемического инсульта летальный исход наблюдается в 15-25% случаев. Геморрагическое поражение сосудов головного мозга приводит к гибели 50-60% больных. Причиной смерти становятся именно тяжелые осложнения, например, пневмония или острая сердечная недостаточность. Самыми опасными считаются первые 3 месяца после перенесенного инсульта.

Руки восстанавливаются у больных хуже, чем ноги. Будущее здоровье человека определяется тяжестью поражения головного мозга, скоростью оказания медицинской помощи, его возрастом и наличием хронических заболеваний.

К отдаленным последствиям относятся:

  • Формирование тромбов в различных участках тела.
  • Депрессия.
  • Проблемы с речью.
  • Ослабление памяти.
  • Ухудшение интеллектуальных способностей.

После перенесенного инсульта бороться с последствиями приходится в течение многих месяцев. Иногда полностью восстановиться человеку так и не удается. Чтобы реабилитация прошла максимально успешно, нужно четко следовать всем указаниям доктора.

Инсульт относится к тяжелым патологиям, так как поражает головной мозг. Поэтому даже малейшее подозрение на развивающуюся сосудистую катастрофу является поводом для экстренного обращения за медицинской помощью.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *