Хроническая венозная недостаточность (ХВН)

Опубликовано в журнале:
«Врач», 2008, № 4, с. 22-24

Н. Стуров,
РУДН

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – сложный синдромокомплекс, характеризующийся нарушением оттока крови из венозного бассейна, что влечет за собой каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне . ХВН – наиболее распространенное заболевание периферических сосудов. Согласно обобщенным данным эпидемиологических исследований, этим заболеванием в разных странах страдают 35–60% трудоспособного населения. В России различные формы ХВН наблюдаются у 35 млн человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы . ХВН встречается с частотой 10–15% у мужчин и 20–25% у женщин . Считается, что причиной хронических рецидивирующих язв нижних конечностей в 60–80% случаев является ХВН .

Приведенные данные говорят о том, что распространенность ХВН приняла характер важной медицинской проблемы, решение которой лежит в плоскости использования активных подходов в хирургическом лечении и популяризации методов консервативной профилактики осложнений (ульцераций, дистальных и проксимальных тромбозов) при выявлении ХВН на ранних этапах.

В основе синдрома ХВН лежат 3 заболевания. Прежде всего это варикозная болезнь, которая встречается у 40% населения и характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен с их извитостью и образованием узлов. Считается, что в основе заболевания лежит врожденная слабость стенки венозных сосудов, являющаяся следствием недостаточного синтеза коллагена III типа. Помимо этого, большой вклад в развитие варикозной болезни вносит повышенное гидростатическое давление в ногах у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в вертикальном положении и поднятием тяжестей. У женщин, кроме того, прочность венозной стенки во многом зависит от уровня и взаимного соотношения эстрогенов и гестаге-нов. Таким образом, практически у каждого человека можно выявить те или иные факторы, предрасполагающие и провоцирующие варикозные изменения в венах нижних конечностей .

Посттромбофлебитическая болезнь развивается в течение 1–2 лет после перенесенного тромбоза глубоких вен у 20–50% пациентов и является следствием организации тромба . В результате дистальной или проксимальной окклюзии магистральных вен и деструкции клапанов происходит перераспределение кровотока в сторону поверхностных вен, выполняющих роль коллатералей. Давление в системе поверхностных вен повышается, что ведет к формированию ХВН, причем – наиболее тяжелых ее форм.

Третьей причиной развития ХВН является наличие врожденных пороков развития вен нижних конечностей, при этом варикозные изменения регистрируются уже в течение первых недель-месяцев жизни ребенка и сочетаются с обширными участками пигментации кожи розово-коричневого цвета . Однако клинически врожденные изменения могут проявить себя и позже, например при синдромах Клиппеля – Треноне (Klippel – Trenaunay; врожденные варикозные изменения вен, патология капилляров, гипертофия конечностей, деформация костей) и Паркса Вебера ( F. Parkes Weber; множественные врожденные артериове-нозные свищи и аневризмы, гипертрофия пораженных конечностей, варикозное расширение подкожных вен) .

Вне зависимости от причины развития ХВН в основе патологических изменений лежат общие механизмы. Отсутствие нормального тока крови по глубоким или поверхностным венам ног приводит к ее депонированию, причем наибольший ее объем скапливается в голенях. В результате повышается давление на венозном конце капилляров, что ведет к увеличению количества интерстициальной жидкости и перегрузке лимфатических сосудов. Застой крови, лимфы и отек тканей способствуют формированию очагов воспаления. По мере ухудшения микроциркуляции создаются все более благоприятные условия для активации патогенной микрофлоры, что значительно осложняет течение ХВН .

В классификации СЕАР, которая используется в международной флебологической практике, учитываются клинические, этиологические, анатомические и патофизиологические особенности течения ХВН.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХВН ПО CEAP

С – клинические проявления (при отсутствии жалоб больного относят к подгруппе А – бессимптомная, при наличии таковых – к группе S – симптомная):

  • 0 – отсутствие клинических проявлений ХВН;
  • 1 – телеангиэктазии;
  • 2 – варикозно-расширенные вены;
  • 3 – отек;
  • 4 – липодерматосклероз или гиперпигментация;
  • 5 – заживающая язва;
  • 6 – активная язва.

Е – этиология:

  • врожденная ХВН: клинические проявления с момента рождения;
  • первичная – неизвестной этиологии;
  • вторичная – ассоциирована с посттромбофлебитическим синдромом/болезнью, травмой.

А – анатомическая локализация (изолированная или сочетанная):

  • поверхностные вены – большая и малая подкожные вены ноги;
  • глубокие вены – нижняя полая, подвздошная, большеберцовая, вены половых желез, глубокие и мышечные вены нижних конечностей;
  • прободающие – прободающие вены на голени и бедре.

Р – ведущий патофизиологический механизм:

  • рефлюкс в магистральные или прободающие вены;
  • обструкция – острая или хроническая.

Объективно у больных отмечают варикозное расширение поверхностных вен, начиная с сосудов мелкого калибра до крупных протоков и магистральных стволов. Вначале подобные изменения не сопровождаются какими бы то ни было субъективными ощущениями и воспринимаются больными только как косметический дефект, однако в отсутствие лечения довольно быстро присоединяются ощущения тяжести и повышенной утомляемости в ногах, нарастающие к вечеру до максимума и проходящие после периода ночного отдыха. По мере прогрессирования ХВН развивается отек дистальных отделов нижних конечностей, появляются ночные судороги, парестезии в конечностях и болевые ощущения в венозных узлах, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции. В условиях венозного застоя создаются благоприятные условия для тромбообразования: при варико-тромбофлебите пораженные вены пальпаторно уплотнены, болезненны, кожа над ними гиперемирована.

Затем нарастают трофические расстройства: гиперпигментированные участки кожи над варикозными участками уплотняются вследствие склероза подкожной клетчатки, появляются изъязвления с типичной локализацией на медиальной поверхности нижней трети голени. Площадь язвенного дефекта варьирует от нескольких миллиметров до десятков сантиметров в квадрате; экссудативный компонент обычно выражен нерезко. Отсутствие нормального кровотока и обширность язвы определяют высокую частоту инфекционных осложнений, которые с большим трудом поддаются коррекции и могут стать причиной ампутации.

Хирургическое лечение показано больным с варикозной болезнью; при этом склерозирование выполняют, если отсутствует рефлюкс по магистральным и прободающим венам; при наличии рефлюкса выполняют операцию, объем которой зависит от степени тяжести ХВН.

При посттромбофлебитической болезни хирургическое лечение назначают в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Хирургическое вмешательство заключается в диссекции прободающих вен или искусственном создании дополнительных путей оттока крови.

Тем не менее профилактика и консервативная терапия ХВН играют решающую роль, поскольку хирургическое лечение применимо не более чем у 10–15% больных и не дает полной гарантии рецидива симптоматики ХВН .

Обязательно использование в дневное время компрессии с помощью эластичных бинтов и специального белья. Под воздействием компрессии уменьшается просвет вен, что ускоряет кровоток и снижает степень венозного застоя. При наличии изъязвлений компрессия способствует их заживлению у 93% больных в течение 5–6 мес .

Довольно важная мера – увлажнение участков кожи над патологически измененными венами с целью профилактики трещин и инфицирования. При прогрессировании застойного дерматита рационально использовать местные глюкокортикостероиды.

Применяют также локальную гипотермию (лед) по ходу тромбированной вены, однако использование этого метода затруднено у активных амбулаторных больных.

Не стоит забывать о таких простых рекомендациях, как придание ногам возвышенного положения для уменьшения отека и снижения внутрибрюшного давления.

Фармакотерапия ХВН показана практически всем больным, особенно в тех случаях, когда нельзя использовать компрессию или она недостаточно эффективна.

С целью лечения ХВН и профилактики осложнений применяют следующие группы препаратов: кумарины (α-бензопирены); флавоноиды (γ-бензопирены – троксеру-тин, диосмин, витамин Р, рутозид); сапонины (экстракт каштана конского) и другие растительные экстракты. Эти соединения обладают веноактивными свойствами и нашли довольно широкое распространение в России и странах Европы (особенно в Германии) . Эффект веноактивных средств при ХВН заключается в повышении венозного тонуса и нормализации проницаемости капилляров.

Экстракт каштана конского (препарат Венитан), содержащий в качестве активного компонента эсцин, тритерпеновый сапонин, традиционно используется для местного лечения и профилактики осложнений ХВН. Эсцин увеличивает давление в венах, повышая чувствительность стенки сосуда к норадреналину, вследствие чего увеличивается венозный ток и снижается степень венозного застоя; он угнетает активность ферментов эластазы и гиалуронидазы , которые катализируют распад протеогликанов, входящих в состав эндотелия капилляров и экстрацеллюлярного матрикса, что свидетельствует о способности укреплять стенки капилляров. Это свойство эсцина дополняется антагонизмом с гистамином и серотонином. Эсцин способствует высвобождению тромбоцитарного фактора роста, который является мощным стимулятором регенерации тканей . Таким образом, эсцин обладает венотонизирующей, противовоспалительной и противоотечной активностью .

Венитан удобно использовать на начальных стадиях ХВН с целью профилактики осложнений и редукции симптомов – болей и чувства тяжести в ногах, ночных судорог в икроножных мышцах, кожного зуда, отечности ног, что заметно повышает качество жизни больных. В некоторых исследованиях отмечают, что препарат столь же эффективен в плане редукции степени отека конечности и болевого синдрома, как и ношение компрессионных чулок .

Согласно данным мета-анализа результатов рандомизированных исследований, Венитан – эффективное и безопасное средство лечения ХВН . Однако необходимо помнить, что при использовании крема «Венитан» не следует наносить его на поврежденную кожу, слизистые оболочки; надо также воздержаться от применения его при наличии гнойных процессов.

К другим средствам, которые могут использоваться при ХВН, относится пентоксифиллин. В некоторых исследованиях продемонстрирована его способность ускорять заживление язв; тем не менее доказательная база для терапии ХВН с помощью пентоксифиллина считается недостаточной .

В ряде случаев с целью ускорения заживления язв успешно использовался тромбоцитарный фактор роста, однако число подобных исследований явно недостаточно для достоверного подтверждения эффективности препарата. Нет также данных о том, что ацетилсалициловая кислота способна предотвратить тромбоэмболические осложнения при ХВН .

Несмотря на прогресс в развитии хирургических методов лечения, консервативная терапия ХВН (компрессия и использование лекарственных средств) продолжает оставаться актуальной, поскольку обеспечивает профилактику прогрессирования заболевания и повышает качество жизни пациентов. Большинство препаратов с доказанной эффективностью при ХВН имеют растительное происхождение. Использование лекарственных форм для наружного применения в области болезненных участков вен помогает избежать системного действия, что минимизирует риск лекарственно-обусловленных осложнений при длительном применении.

Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 степени – нарушение сосудистой системы, которое встречается у 25% населения. В чем причина такого высокого показателя, будем разбираться сегодня.

Диагноз ХВН 2 степени

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – это патологическое явление, обусловленное нарушением оттока крови в ногах. Российские флебологи крайне обеспокоены – каждому второму россиянину ставят диагноз ХВН 2 степени. Некоторые случаи ХВН сопровождаются тяжёлым осложнением – трофическими язвами. Отдельно стоит отметить насчет мнения о том, что проблемы с венами – это удел людей в возрасте. На самом деле варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 степени может стать проблемой и совсем юных, двадцатилетних граждан.

Сложность лечения венозной недостаточности хронической формы заключается в поздних сроках диагностики и запоздалом лечении. Многие носители заболевания даже не предполагают о его наличии. Таким образом патология с начального уровня переходит на вторую стадию.

Крайне важно быть осведомлённым относительно симптомов ХВН. Для обладателей 2 степени ХВН стандартные проявления варикоза дополняются новым рядом симптомов. В целом картина венозной недостаточности 2 степени выглядит следующим образом:

  • боли, усиливающиеся при длительном нахождении на ногах;
  • «синдром уставших ног», дискомфортное ощущение тяжести в ногах;
  • отечность ног;
  • повышенная потливость;
  • появление сосудистых узоров на ногах в виде сеточек, звёздочек;
  • судороги в области икроножных мышц, которые в большинстве случаев беспокоят в ночное время суток;
  • существенное изменение цвета кожи, нога приобретает бледно-синюшный оттенок;
  • пораженная ХВН 2 степени нижняя конечность на ощупь значительно холоднее, чем здоровая нога;
  • появление гиперпигментации, которая характеризуется тёмными пятнами в области голени;
  • воспалительный процесс кожного покрова.

Постепенно кожный покров начинает темнеть, приобретая красноватый оттенок. Больного начинает мучить зуд, появляются экземы. Такие симптомы свидетельствуют о прогрессировании заболевания, о чрезмерном истончении кожного покрова в месте патологического поражения вен.

ХВН 2 степени нижних конечностей, фото

2 степень венозной недостаточности характеризуется не только ухудшением самочувствия, но и внешними проявлениями заболевания. Визуальное представление опубликовано ниже.

ХВН 2 степени нижних конечностей, фото:

Опасность 2 степени венозной недостаточности заключается ещё и в том, что по причине депонирования большого количества крови ухудшается общее самочувствие. Больной крайне тяжело переносить умственные и физические нагрузки, его регулярно беспокоят головокружение и обмороки. В некоторых случаях появляются признаки сердечной недостаточности.

ХВН 2 степени и армия

Многих призывников волнует вопрос – совместимы ли ХВН 2 степени и армия? Призывник освобождается от службы в армии в случае:

  • диагноза посттромботической варикозной болезни нижних конечностей;
  • диагноза варикозной болезни нижних конечностей с проявлением венозной недостаточности хронической формы 2 степени.

Призывнику присваивают категорию годности В. Это означает, что он годен ограниченно и зачисляется в запас. Призывник в запасе получает военный билет.

Лечение ХВН 2 степени

Лечение ХВН 2 степени обязательно должно быть комплексным. Справиться с прогрессирующим заболеванием исключительно с помощью таблеток уже не получится!

Методика лечения:

  • Компрессионное бельё. Ношение лечебного белья является обязательным на всех стадиях заболевания. Это могут быть специальные гольфы, чулки от варикоза вен на ногах или колготки из компрессионного трикотажа. Модели белья несколько отличаются – бывают для мужчин и для женщин, имеют разную степень компрессии. Правильно подобрать лечебное бельё поможет консультант в зависимости от индивидуальных характеристик больного.

Лечебное бельё способствует сдавливанию вен, тем самым улучшая кровоток в ногах. Врачи-флебологи настаивают, что компрессионный трикотаж – обязательная составляющая комплексной терапии.

  • Медикаменты. Врачом назначается список лекарственных препаратов с венотонизирующим действием. Медикаментозная терапия способствует облегчению состояния больного, повышает тонус сосудистых стенок. Препараты назначаются в индивидуальном порядке, в зависимости от имеющихся у больного противопоказаний. Частыми спутниками больного становятся препараты Детралекс и Венорутон.
  • Малоинвазивное вмешательство. Относится к щадящим методам лечения, не требующим серьёзной травматичности кожного покрова. При ХВН 2 степени могут быть назначены:
  1. склеротерапия – внутривенное введение вещества склерозанта, которое позволяет восстановить нормальный отток крови;
  2. лазерная коагуляция – устранение рефлюкса крови посредством введения катетера в пораженную вену и воздействия лазерного излучения.

Однако не все так радужно. Врачи утверждают, что на второй стадии венозной недостаточности представленные методы лечения не способны вылечить больного. Заболевание находится на стадии активного прогрессирования, которое уже привело к необратимым изменениям сосудистого русла. Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 степени не лечится консервативными методами. Такая комплексная терапия лишь позволяет остановить процесс дальнейшего развития патологии.

Операция при ХВН 2 степени

По рекомендации врача пациенту может быть назначена флебэктомия. Операция при ХВН 2 степени – это кардинальное решение проблемы. Хирург производит полное иссечение недееспособных вен.

Показания к проведению хирургического вмешательства:

  • прогрессирование заболевания, отсутствие положительного результата лечебной терапии;
  • рефлюкс (патологический ток крови);
  • развитие трофических нарушений.

Противопоказания к проведению операции:

  • преклонный возраст пациента;
  • воспалительный процесс;
  • наличие тяжёлой сопутствующей патологии.

Операция может быть проведена двумя способами:

  1. Кроссэктомия. Через небольшой разрез в паховой области хирург пересекает (перевязывает) большую подкожную вену. Пересечение делается на уровне соустьев с глубокой веной.
  2. Стриппинг. Через небольшой разрез в вену вводится медицинский зонд. При удалении малой вены вводится самый тонкий зонд, при удалении большой вены используется крупный зонд. После введения зонда, хирург полностью иссекает венозный ствол.

Операция опасна осложнениями в виде кровотечения, лимфоистечения, появления гематом, тромбоза.

ХВН 2 степени инвалидность

Согласно статистическим данным, при ХВН 2 степени инвалидность устанавливается в 30% случаев. У большинства больных инвалидность наступает по причине запущенности заболевания и его активном прогрессировании. Устанавливается 2 или 3 группа инвалидности. 3 группа определяется умеренным ограничением жизнедеятельности по причине утраты дееспособности. 2 группа – это стойкое выраженное ограничение жизнедеятельности.

Степень инвалидность может напрямую зависеть от вида деятельности больного. Например, для офисных работников инвалидность устанавливается только при наличии трофических изменений. При наличии быстро заживаемых язв и патологической гиперпигментации инвалидность для работников умственного труда не предусмотрена!

Однако при отказе в установке степени инвалидности, больной может добиться более лояльных условий работы. Например, освобождение от ночных смен, командировок, выполнения внештатных обязанностей.

Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 степени – крайне тяжёлая патология сосудистой системы. Остановить развитие на второй стадии – это шанс на сохранение оптимального состояния здоровья. Однако намного важней предотвратить заболевание! При первых признаках проблем с венами и сосудами нужно незамедлительно обратиться за консультацией к флебологу!

Венозная недостаточность — совокупность симптомов, развивающихся вследствие нарушения оттока венозной крови. Этот диагноз занимает первое место среди сосудистых заболеваний. По данным различных статистических источников, нарушением оттока крови страдает до 60% людей трудоспособного возраста, в основном женщины. Острая венозная недостаточность – состояние, которое способно привести к летальному исходу. Хроническая форма болезни, постоянно прогрессируя, ухудшает качество жизни пациента. Однако только каждый десятый заболевший обращается к врачу по поводу болезни.

Причины развития

Большая распространенность венозной недостаточности обусловлена прямохождением человека. Такое расположение тела создает постоянно повышающуюся нагрузку на сосуды нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность, имея легкие признаки в начальных стадиях, часто списывается на усталость. Опасность состояния кроется в том, что выраженная симптоматика, которая становится причиной обращения к специалисту, развивается только на последних стадиях развития патологии.

Причины развития венозной недостаточности:

  • посттромботический синдром;
  • варикозное расширение вен;
  • врожденные патологии сосудов;
  • флеботромбоз;
  • травмы;
  • сопутствующие заболевания: цирроз, нарушения обмена веществ, новообразования, отравление лекарственными препаратами могут стать причиной развития острой венозной недостаточности.

Кроме того, существует группа вторичных факторов, которые не вызывают развитие болезни напрямую, но значительно повышают вероятность ее возникновения и усугубляют течение хронической венозной недостаточности:

  • наследственная предрасположенность;
  • принадлежность к женскому полу (в связи с высоким содержанием гормона эстрогена женщины страдают венозной недостаточностью в три раза чаще, чем мужчины);
  • беременность;
  • лишний вес;
  • атеросклероз;
  • нарушения обмена веществ;
  • избыточное употребление алкоголя и курение;
  • низкая физическая активность;
  • тяжелая физическая работа;
  • прием гормональных препаратов;
  • пожилой возраст;
  • хронические запоры.

Исходя из факторов, способствующие формированию хронической венозной недостаточности нижних конечностей, можно выделить группы риска: профессиональные спортсмены, лица, имеющие родственников, страдающих венозной недостаточностью, люди, страдающие ожирением, пожилые, беременные.

Механизм развития болезни

Нормальное венозное кровообращение осуществляется по направлению от различных частей тела, в том числе нижних конечностей, к сердцу. Сердечный выброс создает давление, благодаря которому кровь поступает по сосудам к периферии. Под действием отрицательного давления, возникающего при расслаблении сердечной мышцы, кровь поступает обратно. Существуют дополнительные механизмы, которые помогают крови подняться:

  • работа клапанов вен препятствует движению крови обратно (регургитации);
  • тонус сосудов;
  • сокращение мышц создает давление и способствует движению крови восходящим путем.

Венозная недостаточность нижних конечностей формируется вследствие протекания некоторых процессов, происходящих преимущественно в сосудистой стенке:

  • растяжение стенки в месте расположения клапанов приводит к их неплотному смыканию;
  • застоявшаяся кровь еще больше давит на сосуд и растягивает его стенки, в результате она деформируется;
  • сниженный тонус мышц усугубляет регургитацию крови и изменение структуры венозной стенки;
  • вследствие застоя крови создается высокое давление внутри кровеносного сосуда;
  • венозные стенки выпячиваются, повреждаются, повышается их проницаемость, кровь поступает наружу, вызывая окрашивание окружающих сосуд тканей.

В результате нарушается кровоснабжение части тела в зоне поражения, накапливаются продукты клеточного обмена, возникает воспалительный процесс, в ткани поступает недостаточное количество кислорода, вязкость крови повышается, формируются тромбы.

Венозная недостаточность может протекать в острой (ОВН) и хронической (ХВН) форме. Такое распределение целесообразно применять к патологии, затронувшей сосуды нижних конечностей. Острая и хроническая венозная недостаточность различаются местом локализации очага, причиной развития, симптоматикой и возможными осложнениями.

При хронической форме болезни поражаются поверхностные вены, острая недостаточность возникает при локализации очага в глубоких сосудах нижних конечностей. Такая закономерность обусловлена специфическим строением кровеносной системы в этих отделах: при закупорке поверхностной вены кровоток перенаправляется по ответвлениям (перфорантным венам), благодаря такому процессу нарушение оттока на первых этапах болезни компенсируется.

Две формы имеют различные причины возникновения. Хроническая венозная недостаточность чаще возникает под воздействием наследственного фактора: генетически заложенной предрасположенности, проявляющейся слабостью венозной стенки, клапанов, нарушением мышечного тонуса. Острая форма возникает на фоне застойных, воспалительных процессов, при нарушении свертываемости крови. При этом виде патологии тромб перекрывает просвет вены.

Симптоматика
На ранних стадиях хроническая недостаточность не имеет симптоматики, по мере прогрессирования болезни, проявления нарастают. Острое нарушение венозного оттока протекает ярко, симптомы появляются быстро.

Признаки хронического нарушения оттока:

  • тяжесть в ногах;
  • распирающее чувство;
  • боль;
  • формирование сосудистых звездочек;
  • отеки на начальных стадиях возникают в вечернее время, при прогрессировании болезни характерна устойчивость отеков в течение дня;
  • судороги;
  • пигментация (окрашивание) кожи над очагом поражения;
  • снижение эластичности, сухость кожи;
  • образование трещин, очагов мокнутия, некроза и трофических язв.
  • прогрессирующий застой в нижних конечностях становится причиной снижения объема циркулирующей крови, поэтому симптомы носят общий характер: одышка, головокружение, обмороки.

Острая венозная недостаточность проявляется болью, пораженная конечность меняет цвет – от синюшного до мраморного, температура в месте поражения снижается, общая, наоборот, повышается и может, достигать 37-40 градусов, развивается сильный отек, нарушается чувствительность. С течением болезни боли становятся сильнее, отдают в пах.

Классификация ХВН проводится на основании определения стадии болезни и степени поражения сосудистой стенки. С прогрессированием патологии ухудшается самочувствие пациента, прогрессирует симптоматика и ухудшается работоспособность.

Степени хронической венозной недостаточности:

  • 0 степень – симптомов нет, качество жизни не нарушено;
  • 1 степень (компенсации) — возможно появление первых признаков: тяжесть, судороги, отеки, боль в ногах в вечернее время, после отдыха симптоматика исчезает. Способность к труду не нарушена, качество жизни – на прежнем уровне.
  • 2 степень (субкомпенсации) – проявления имеют выраженный характер, помимо симптомов, присущих 1 степени, наблюдается пигментация кожи над очагом поражения, пациент страдает от кожных заболеваний. Действия, сопряженные с физической нагрузкой, трудно выполнять. Трудоспособность, уже сниженную на этой стадии, восстанавливают путем консервативной терапии.
  • 3 степень (декомпенсации) – тяжелые нарушения обменных процессов, появление трофических язв, пациент нетрудоспособен.

Существуют классификации венозной недостаточности по СЕАР (международной классификации хронических заболеваний вен):

Симптоматическая:

  • 0 – визуальные признаки человека отсутствуют;
  • 1 – сосудистые звездочки;
  • 2 – варикозно расширенные вены;
  • 3 – стойкие отеки;
  • 4 – трофические изменения на коже;
  • 5 – изменения на коже при наличии уже зажившей язвы;
  • 6 — изменения на коже при наличии свежей язвы.

Этиологическая:

  • ЕС – генетическая предрасположенность;
  • ЕР – неизвестная причина;
  • ЕS – травма, тромбоз.

Патофизиологическая:

  • ХАН с рефлюксом;
  • ХВН с обструкцией;
  • комбинированная ХВН.

Подобная классификация применяется врачами-флебологами. Она позволяет оценить степень, характер поражения. Это важно для определения стадии заболевания и назначения лечения.

Основная проблема диагностики хронической венозной недостаточности – низкая информированность населения. Многие пациенты считают симптомы начальной стадии патологии признаком усталости, а не заболевания. Как результат — человек не обращается к врачу и хроническая венозная недостаточность выявляется на поздних стадиях, когда поражены обширные зоны.

Для оказания необходимой медицинской помощи необходимо установление точного диагноза, отражающего локализацию и поражения, степень, наличие и выраженность симптоматики. Во время обследования врач обращает внимание на отечность ног, выясняет наличие болевого синдрома и ночных судорог, проверяет, есть ли изменение цвета кожи, экземы, дерматиты и трофические язвы.

При определении состояния пациента каждому симптому венозной недостаточности присваивается балл по шкале от 0 до 2 (0 – отсутствие признака, 1 – умеренные проявления, 2 – выраженные симптомы). Таким же образом оценивается длительность течения заболевания и возникновение повторных эпизодов: отсутствие – 0, длительность активной симптоматики менее 3 месяцев или наличие одного рецидива – 2 балла, проявления патологии более 3 месяцев и повторное рецидивирование – 2 балла.

Если после проведенного общего осмотра у врача есть основания предполагать наличие венозной недостаточности, пациент направляется на прохождение инструментальных и лабораторных исследований:

  • коагулограмма позволяет определить показатели свертываемости крови: протромбиновый индекс, время свертывания, количество тромбоцитов;
  • дуплексное исследование вен нижних конечностей отражает состояние кровотока, клапанов;
  • ультразвуковое исследование позволяет определить наличие нарушений кровотока, обширность застойных процессов, состояние сосудов.

Острая венозная недостаточность требует поэтапного лечения. В активной стадии болезни следует наложить на место локализации очага холодный компресс. Ткань прикладывается на 2 минуты, после этого ее помещают в холодную воду. Действие следует повторять в течение часа. После устранения воспаления приступают ко второму этапу терапии – нормализация кровообращения. Используют мази, снижающие свертываемость крови.

При лечении венозной недостаточности нижних конечностей важно понимать, что болезнь имеет системный характер. Главная цель – восстановление кровотока и предупреждение рецидивов. Терапия включает в себя ряд принципов: лечение должно быть комплексным, носить индивидуальный характер, может потребоваться проведение нескольких курсов.

Комплексное лечение включает в себя:

  • медикаментозную терапию;
  • компрессионную терапию;
  • физиотерапию;
  • хирургическое лечение;
  • использование средств народной медицины.

Медикаментозная терапия

Использование лекарственных средств направлено на устранение процессов воспаления, нормализацию кровотока, улучшение местного кровообращения, воздействие на лимфоток, повышение тонуса сосудистой стенки. Для лечения хронической венозной недостаточности используются следующие группы лекарственных средств:

  • Флеботоники (Детралекс, Антистакс, Гинкор Форт). На начальных стадиях болезни достаточно этих средств для устранения основных симптомов. Однако при отягощении процесса воспалением или появлении изменений на коже требуется применение дополнительных лекарств.
  • Противовоспалительные препараты (Мелоксикам, Диклофенак).
  • Антиагреганты (Дипиридамол, Клопидогрель).
  • Антигистамины (Проместазин, Клемастин).
  • Антиоксидантные средства (Эмоксипин).
  • Энзимы, антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины) применяются для лечения кожных проявлений венозной недостаточности.

Использование перечисленных препаратов должно быть целесообразно и исходить из имеющейся симптоматики. Лечение венозной недостаточности поверхностных вен включает использование мазей, но это допустимо только при отсутствии осложнений на коже. Используются:

  • индометациновая мазь уменьшает болевой синдром и снимает воспаление;
  • гепариновая мазь уменьшает свертываемость крови и профилактирует образование тромбов;
  • Лиотон 1000 устраняет воспаление;
  • Венобене уменьшает свертываемость крови, растворяет тромбы, улучшает трофику тканей.

Тактика лечения с использованием фармакологических препаратов выбирается, исходя из стадии развития болезни и активности симптоматики. При первой степени патологического процесса используется внутривенная склеротерапия – введение препарата в сосуд. В результате достигается снижение кровотока в пораженном участке вены. Вторая степень требует применения лекарств, улучшающих тонус и трофику в прилегающих тканях. Результаты достигаются через 3-4 месяца терапии, продолжительность курса составляет не менее полугода.

На третьей стадии требуется лечение не только симптомов, но и имеющихся осложнений, в этот период назначается практически весть спектр препаратов: флеботоники, противовоспалительные средства, антикоагулянты, антиагреганты и антигистаминные средства.

Компрессионная терапия

В лечении хронической венозной недостаточней одно из ключевых мест занимает компрессионная терапия. Ношение эластичного трикотажа показано при любой выраженности болезни, независимо от причин ее возникновения. Эффект достигается в результате следующих факторов:

  • снижение венозной кровенаполняемости благодаря сдавливания перфорантных вен;
  • улучшение работы клапанов за счет сужения вены и увеличения скорости кровотока;
  • улучшение резорбции тканевой жидкости при увеличении давления в зоне отека;
  • улучшение фибринолитической активности, связанное с усилением выработки в тканях плазминогена.

Компрессионная терапия проводится с использованием:

  • бинтов
  • изделий из компрессионного трикотажа (колготки, чулки гольфы).

Компрессионный трикотаж по сравнению с бинтами имеет ряд преимуществ:

  • изделия изготовлены таким образом, что при их использовании достигается физиологическое распределение давления по всей конечности, причем в дистальных отделах достигаются максимальные показатели;
  • лучшие эстетические свойства;
  • возможность использования изделия необходимого класса компрессии;
  • эластичный трикотаж более удобен, при его использовании не требуется помощь;
  • сохраняется оптимальный температурный и водный баланс кожи;
  • при правильном уходе возможно длительное использование (до 8 месяцев).

Выбор степени компрессии должен проводить врач, учитывая степень выраженности заболевания. Вид изделия: чулки, гольфы или колготки определяется, исходя из локализации процесса. Необходимый лечебный эффект достигается только при использовании правильно подобранного трикотажа, подходящего по размеру. В противном случае Изделия не оказывают необходимого давления на нижнюю конечность или вызывают неприятные ощущения при ношении.

Физиотерапия

В комплексной терапии хронической венозной недостаточности используются методы физиотерапии. Среди них:

  • Магнитотерапия применяется на всех стадиях и при всех формах болезни. Используется аппарат «Полимаг 01». Продолжительность процедуры составляет 20-30 минут, лечение проводится ежедневно, курс терапии – 15 сеансов.
  • Дарсонвализация может применяться на ранних стадиях заболевания, лечение проводится с использованием аппарата «Искра-2», воздействие происходит в течение 10-15 минут ежедневно, курс состоит из 10-15 процедур.
  • Инфракрасная терапия проводится с помощью аппарата «Мустанг», время воздействия на очаг поражения составляет 128 секунд, лечение проводится ежедневно, курсом из 10 процедур.
  • Прерывистая пневмокомпрессия проводится аппаратом «Лимфа-Э», во время процедуры конечность охватывается манжетой от стопы до паховой складки, давление устанавливается в 7 секциях, создается постепенная компрессия по режиму «бегущая волна». Цикличность составляет 15 секунд, на каждой следующей процедуре давление увеличивается, продолжительность лечения составляет 40 минут, курс — 10 дней.
  • Лазеротерапия подразумевает использование излучения непрерывного режима, источник фиксируется над очагом поражения, воздействие происходит в течение 6-8 минут ежедневно, курс лечения – 10-12 ней.
  • После стихания воспалительных процессов возможно использование электрофореза. Используются гепарин, лидаза, при необходимости – антибиотики.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству является выраженное варикозное расширение вен в сочетании с патологическим рефлюксом. Также операция необходима в случае прогрессирования трофических расстройств и рецидивировании варикотромбофлебита. Показание является неэффективность консервативной терапии и упорное прогрессирование симптомов венозной недостаточности.

Все хирургические вмешательства можно разделить на два типа:

  • хирургическое разобщение проводится для ликвидации рефлюкса крови из глубоких сосудов в поверхностные;
  • удаление варикозных вен.

Необходимость проведения операции, как правило, вызвана поздним обращением пациента за медицинской помощью, повлекшим за собой прогрессирование болезни. При своевременной диагностике заболевания в большинстве случаев симптомы удается купировать с использованием консервативной терапии.

Лечение с использованием средств народной медицины

Одним из методов лечения венозной недостаточности является использование средств народной медицины. Однако подобные средства нужно применять параллельно с лекарственными препаратами и ношением компрессионного трикотажа, так как самостоятельно растительные экстракты не способны справиться с причиной развития болезни.

Народные средства – это проверенные временем препараты для лечения хронической венозной недостаточности в домашних условиях, которые способствует нормализации кровотока, раздвижению крови, снижению тромбообразования. Наиболее часто используют следующие рецепты:

  • настойка каланхоэ: 50 грамм измельченных вымытых листьев необходимо залить водкой, оставить в прохладном месте на 10 дней, использовать для растирания пораженной ноги;
  • сухую кору и листья лесного ореха измельчить, залить 2 ложки сырья 200 миллилитрами кипятка, оставить на 3 часа в теплом месте, использовать по 50 миллилитров после приема пищи;
  • 100 грамм сухой коры рябины залить 500 миллилитрами кипятка, настаивать в течение 10 часов, принимать по 2 ложки три раза в сутки;
  • корни валерианы, соцветия хмеля, мяту и вахту трехлистную смешать, столовую ложку получившегося сырья залить 2 стаканами кипятка, убрать в теплое место на 1 час, использовать по четверти стакана 3 раза в день;
  • измельченные листья донника высыпать в стеклянную емкость, залить водкой, настаивать в течение 2 недель, употреблять по 50 миллилитров, предварительно разведя в 100 миллилитрах кипяченой воды;
  • 30 грамм измельченных корней аира залить 500 миллилитрами яблочного уксуса, оставить в прохладном месте на 3-4 дня, принимать по 1,5 столовые ложки 2 раза в сутки до еды.

При использовании средств народной медицины важно помнить, что они не оказывают быстрого и выраженного эффекта. Только длительное их применение может принести результаты. Однако стоить помнить, что использование их без консультации врача, может вызвать аллергическую реакцию или негативно сказаться на здоровье пациента, страдающего сопутствующими заболеваниями.

Возможные осложнения болезни

Венозная недостаточность – опасное заболевание, к которому нужно отнестись серьезно. Скопление больших объемов крови в нижних конечностях отрицательно отражается на всем организме. В результате в мозг не поступает достаточное количество кислорода и питательных веществ. Как следствие, больной ощущает головокружения, быструю утомляемость, иногда случаются обмороки. Нередко развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

Характер осложнений зависит от формы болезни. При острой недостаточности может развиться тромбоэмболия – перекрытие просвета легочной артерии. Это состояние способно привести к летальному исходу. Хроническая венозная недостаточность провоцирует развитие варикоза, флебита (воспаление венозной стенки), перифлебита (воспаляются окружающие сосуд ткани), формированию тромбов и развитию тромбофлебита, возникновению некроза и трофических язв.

Прогноз при нарушении венозного оттока зависит от степени тяжести патологии на момент диагностики. На ранних этапах болезнь можно успешно остановить и избежать развития осложнений. Курс терапии составляет от 2,5 месяцев до полугода, с повторением до 2-3 раз в год. Тяжелые стадии хуже поддаются лечению, возможна инвалидизация пациента.

Острая венозная недостаточность – патология, встречающаяся в 2-3% случаев, прогноз при таком состоянии зависит от своевременности госпитализации и успешности растворения тромба. Опасность заключается в том, что в ряде случаев это состояние протекает без симптомов и первым ее признаком становится тромбоэмболия легочной артерии.

Несмотря на то, что хроническая венозная недостаточность имеет генетическую природу, можно предпринять ряд мер, снижающих риск ее развития. Основные способы профилактики болезни:

  • занятия спортом;
  • соблюдение диеты;
  • отказ от обуви на высоком каблуке;
  • ограничение пребывания на открытом солнце;
  • отказ от ношения слишком тугого белья и носков;
  • ограничение длительного нахождения в одной позе;
  • использование контрастного душа: обмывание ног попеременно горячей и прохладной водой;
  • поддержание идеального индекса массы тела;
  • ношение профилактического компрессионного трикотажа.

Особе внимание при профилактике хронической венозной недостаточности следует уделить принципам питания и физической нагрузке.

Диета

Диета при венозной недостаточности, а также как мера профилактики ее развития, должна предусматривать дробное питание – не менее 4-5 приемов пищи за день. Подобный режим нормализует обмен веществ, позволяет избежать набора лишней массы тела. Также важно следить за водным балансом. В день должно поступать не менее 2-2,5 литров жидкости. Вода разжижает кровь, препятствует образованию тромбов. Дефицит жидкости чреват серьезными нарушениями обменных процессов, синтеза гормонов, нарушением структуры соединительной и мышечной тканей.

Питание при венозной недостаточности должно соответствовать следующим принципам:

  1. исключить жирные продукты, полуфабрикаты, колбасы, жирные молочные продукты, жареные, консервированные блюда, фаст фуд и сладости;
  2. употреблять свежие фрукты и овощи;
  3. морсы и чаи также пойдут на пользу;
  4. следует отказаться от алкоголя, газированных напитков, крепкого чая и кофе;
  5. употребление поваренной соли также следует ограничить;
  6. раз в неделю следует проводить разгрузочные дни, в которые пациент должен употреблять только овощи и фрукты.

Если заболевание находится на начальном этапе развития, правильно скорректированная диета в сочетании с использованием препаратов для наружного применения, способна полностью остановить прогрессирование болезни. В случае запущенной стадии, диета ускорит процессы восстановления и заживления, снизит риск развития опасных последствий.

Гимнастика

Гимнастика – важный элемент комплексной терапии при венозной недостаточности, позволяющий профилактировать рецидивирование и осложнения болезни. Полностью вылечить заболевание с использованием физических упражнений невозможно, однако, даже в самых запущенных случаях достигаются положительные эффекты:

  • улучшение работы сердечно-сосудистой системы;
  • улучшение регенерации;
  • восстановление функции нижних конечностей;
  • снижение риска осложнений;
  • снижение риск рецидивирования.

Перед началом курса лечебной гимнастки, следует проконсультироваться с врачом, который, исходя из тяжести течения болезни, определит наличие или отсутствие противопоказаний.

Упражнения, используемые при венозной недостаточности нижних конечностей:

  • В положении лежа под ноги поместить валик таким образом, чтобы они были приподняты на 20 градусов. В теле не должно ощущаться напряжение. В таком положении следует находиться 10 минут, в результате снимается нагрузка с сосудов нижних конечностей. С этого упражнения следует начинать и заканчивать комплекс зарядки, проводить его можно по несколько раз в день при чувстве усталости и боли в ногах.
  • Лежа на спине крутить ногами, как при езде на велосипеде, меняя направление, Упражнение выполнять поднятыми на 20 градусов ногами до чувства легкой усталости.
  • Упражнение «ножницы» следует выполнять поднятыми ногами, в течение 1 минуты, повторить 2-3 раза.
  • В положении лежа поднять выпрямленные ноги на 90 градусов, выполнять вращения стопами, наклоны, поочередно сжимать пальцы ног.

После выполнения комплекса упражнений пациент может чувствовать легкую усталость в ногах, сменяющуюся ослаблением боли. Это свидетельствует об эффективности упражнений. Следует помнить, что для лечения нарушения венозного оттока недостаточно одного какого-либо способа. Только комплексная терапия принесет стойкий положительный эффект.

Комментарии Опубликовано в журнале, Ангиология и сосудистая хирургия. Том 19 №3/2013 Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н.
Отдел ангиологии и сосудистой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

В обзоре на основании анализа результатов эпидемиологических исследований, а также международных рекомендаций и консенсусов, опубликованных в 2011-2012 гг., отражены современные данные по распространенности, принципам диагностики и лечения хронического венозного отека. С позиций доказательной медицины определена роль компрессионной и медикаментозной терапии в его лечении.

Ключевые слова: хронический венозный отек, хронические заболевания вен, ХЗВ, хроническая венозная недостаточность, ХВН, компрессионная терапия, флеботропные лекарственные препараты, микронизированная очищенная флавоноидная фракция, МОФФ, электромышечная стимуляция.

Chronic venous oedema (C3 according to CEAP): newinternational guidelines and consensuses

Среди всех проявлений хронических заболеваний вен (ХЗВ) наиболее пристальное внимание специалисты уделяют хроническому венозному отеку (ХВО). Связано это с тем, что ХВО служит не только основным объективным критерием С3 клинического класса ХЗВ по международной классификации СЕАР, но и является той гранью, после которой становится правомочен диагноз — хроническая венозная недостаточность (ХВН) . Кроме этого, частота ХВО отражает эпидемиологическую ситуацию по ХЗВ в целом, а сам венозный отек является патогенетическим предиктором трофических нарушений кожи и венозных язв .

Вот почему большой интерес для практического здравоохранения представляет ряд рекомендаций и консенсусов, принятых в 2011-2012 гг. по инициативе Международного союза флебологов (UIP), Европейского венозного форума и Международного компрессионного клуба (ICC=International Compression Club). Основные положения этих фундаментальных документов и представлены в настоящем обзоре.

Хронический венозный отек (ХВО) определяют как «…связанное с хроническим заболеванием вен заметное увеличение конечности, вызванное нарастанием объёма жидкости в коже и подкожной клетчатке, сопровождающееся образованием характерной ямки при надавливании пальцем…» .

Эпидемиология хронического венозного отека
Истинная распространенность ХВО в популяции не ясна и может варьировать в широких пределах (от 7 до 20 %) в зависимости от способа оценки, возраста и этнических особенностей респондентов, а также циркадных и циркадианных ритмов . Кроме того, наличие или отсутствие отека нижних конечностей, а также его венозный генез по-разному могут интерпретировать даже профессиональные врачи. В таблице 1 приведены обобщенные результаты первой фазы исследования VEIN CONSULT .

Анализируя результаты, приведенные в таблице 1, становится очевидным, что врачи общей практики повсеместно проявляют склонность к гипердиагностике, выявляя ХВО у 68,5-98 % пациентов.

Таблица 1 Распределение пациентов по клиническим классам заболевания (СЕАР) врачами общей практики и специалистами-ангиологами

Между тем, и врачи-специалисты обнаруживают хронический венозный отек достаточно часто — от 7,2 до 63,8%. На рисунке 1 представлено реальное распределение пациентов с ХЗВ по клиническим классам, проведенное группой международных экспертов.

Рисунок 1. Исследование VEIN CONSULT. Распределение пациентов (в %) по клиническим классам.

В частности, в общей популяции хронический венозный отек (С3) подтвержден у 14,7% из 77 716 больных ХЗВ. Вместе с тем, обращает на себя внимание сравнительно высокая (17,2%) частота С3 клинического класса у больных из стран Центральной и Восточной Европы, куда вошла Российская Федерация, и напротив — самая низкая частота ХЗВ С3 оказалась у больных из дальневосточного региона (Вьетнам, Индонезия).

Диагностика хронического венозного отека
В подавляющем большинстве случаев хронический отек нижних конечностей можно обнаружить при обычном клиническом осмотре. Специфическими чертами, подтверждающими его венозный генез, служат преимущественное увеличение объема нижней трети голени или зоны лодыжек (значительно реже — стопы), а также синюшный или беловатый оттенок кожи. Провоцирующими факторами ХВО выступают длительные статические нагрузки, а также пребывание в условиях повышенной температуры и влажности. Холод и горизонтальная позиция (дневной или ночной отдых) — напротив, способствуют уменьшению или исчезновению ХВО. Для ХВО, как и для других разновидностей периферических отеков, характерно появление ямки от надавливания большим пальцем на кожу в проекции большеберцовой кости, а также длительно сохраняющиеся отпечатки от носков и гольф. На более поздних стадиях, вследствие нарастания индурации кожи, характерные следы от внешнего давления становятся нечеткими или вообще исчезают. По мере прогрессирования ХВН в патологический процесс может вовлекаться и лимфатическая система. Вторичную лимфедему характеризует появление отека пальцев стопы и признака Стеммера (невозможность собрать в складку кожу на тыльной поверхности основной фаланги второго пальца) .

Оценка тяжести хронического венозного отека
Для объективной оценки тяжести хронического венозного отека все специалисты предлагают использовать шкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score), являющуюся составной частью классификации СЕАР. Отсутствие отека — 1 балл; вечерний отек в области лодыжек — 2 балла; дневной отек выше лодыжек — 3 балла и утренний отек выше лодыжек, ограничивающий привычную активность — 4 балла .

Дифференциальная диагностика хронического венозного отека
Хронический отек нижних конечностей могут вызывать такие заболевания и патологические состояния как ХВН, лимфедема, воспаление мягких тканей и суставов, заболевания сердца, печени, почек и щитовидной железы, атрофия кожи, длительная иммобилизация или паралич конечностей, дефицит протеинов плазмы крови, некоторые гипотензивные и гормональные препараты (табл. 2).

Таблица 2 Наиболее частые причины хронического отека нижних конечностей

Основной патофизиологический механизм Клинические состояния
Увеличение давления в венулах Хронические заболевания вен (венозный рефлюкс или окклюзия); сердечная недостаточность; иммобилизация нижних конечностей (нарушение работы мышечно-венозной помпы).
Увеличение проницаемости капилляров Препараты половых гормонов; побочное действие некоторых фармакологических средств; гипертермия; воспаление; диабет; артериальная гипертензия; физическая нагрузка.
Реверс осмотического давления Заболевания печени и почек; нарушение питания (дефицит протеинов) и другие состояния, приводящие к гипопротеинемии.
Патология лимфатической системы Функциональная декомпенсация или первичная лимфедема.
Липедема Неблагоприятная наследственность.

То есть, для подтверждения венозного генеза необходимо исключить другие причины хронического отека нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев этого удается достигнуть с помощью тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра .

Эксперты Международного союза флебологов (UIP) рекомендуют задать ряд стандартных вопросов, ответы на которые могут стать полезными в проведении дифференциального диагноза отека :

  1. Возникает ли отек на одной или обеих нижних конечностях?
  2. Насколько быстро или медленно появляется и нарастает отек?
  3. В каком сегменте конечности (на пальцах, в области лодыжек или на голени) появляется отек?
  4. Какие лекарственные препараты принимает пациент?
  5. Не было ли накануне возникновения отека длительных авиационных перелетов и переездов?

Вместе с тем, необходимо учитывать, что отек нижних конечностей может носить комбинированный характер.

Инструментальная диагностика
Инструментальное обследование пациентов с хроническими заболеваниями вен и ХВН предполагает три уровня диагностических мероприятий :

Уровень 1: Клинический осмотр, включая проведение ультразвуковой допплерографии портативными аппаратами;

Уровень 2: Неинвазивное ангиологическое обследование с помощью дуплексного сканирования с цветовым кодированием потоков крови, а также с возможной дополнительной плетизмографией;

Уровень 3: Дополнительное инвазивное обследование, включающее различные варианты рентгеноконтрастной флебографии, флеботонометрию, КТ, спиральную КТ, МРТ или внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Общие ремарки, касающиеся диагностики ХВН С3
Единого инструментального метода, который позволил бы получить всю информацию для принятия лучшей лечебной тактики, не существует. Только понимание патофизиологии заболевания позволяет выбрать оптимальный план обследования. В тех случаях, когда у пациента выявлены жалобы и объективные признаки хронической венозной патологии, врач должен задать ряд релевантных вопросов, подтверждающих диагноз ХЗВ, после чего последующие обследования должны определить наличие или отсутствие рефлюкса и/или окклюзии, выявить дисфункцию мышечно-венозной помпы голени, а также оценить их тяжесть. В тех случаях, когда генез хронического отека остается неясным, а другие его возможные причины исключены, возникают показания к лимфосцинтиграфии .

Количественная оценка отека и объема нижних конечностей
Количественное измерение объема нижних конечностей актуально для оценки динамики и эффективности лечения хронического венозного отека. С этой целью используют множество методик: периметрия, водно-иммерсионная и оптико-электронная волуметрия (перометрия), 3D фотосъемка, различные варианты сканирования поверхности тела, плетизмография, измерение биоимпеданса мягких тканей нижних конечностей и др. Любой метод количественной оценки хронического венозного отека является сравнительным, то есть требующим соотношения объемов пораженной и интактной нижних конечностей. При билатеральном отеке каждую конечность оценивают независимо.

Периметрия — самый простой метод оценки величины отека. При этом измеряют окружности голени на различных уровнях с помощью обычной сантиметровой ленты. В качестве референтных, как правило, выбирают самый узкий (над лодыжками) и самый широкий (икроножные мышцы) сегменты голени. Каждое измерение документируют и отслеживают в динамике. Для большей точности используют приспособления, напоминающие ростомер в миниатюре (leg-0-metr и др.). С их помощью фиксируют не только длину окружности голени, но и точный уровень ее измерения. Объем же сегмента конечности вычисляют, используя стандартные математические формулы.

Несмотря на то, что водно-иммерсионная волуметрия была описана еще Архимедом более чем за 200 лет до н.э., она до сих пор служит «золотым стандартом» и представляет собой один из лучших методов оценки отека. Вопреки общепринятому мнению, водно-иммерсионная волуметрия не позволяет оценить отек количественно, а лишь отражает его динамику. При скрупулезном выполнении и стандартизации этот метод обладает хорошей воспроизводимостью. Водно-иммерсионную волуметрию выполняют в различных модификациях, направленных на объективизацию результатов исследования. Так, измеряют не только объемы вытесненной и сохраненной порций воды, но и их вес. Волуметрия позволяет аккуратно сравнить изменения объема нижних конечностей утром и вечером, в положении стоя и лежа, во время отдыха или после физической нагрузки, до и после наложения венозного жгута, до и после начала лечения и т.д. Оптико-электронную инфракрасную волуметрию проводят с помощью специального аппарата перо-метра (отсюда название исследования — перометрия), который с помощью светодиодов сканирует поверхность конечности, а специальная компьютерная программа вычисляет ее объем. Перометрия — один из самых точных, но в то же время, достаточно дорогой и громоздкий метод оценки хронического отека.

Вычисление объема конечностей на основании компьютерной обработки фотографий или видеоизображения, полученных в режиме 3D, хорошо коррелирует с результатами водной плетизмографии. Вместе с тем, на точность измерений сильное влияние оказывает длина нижних конечностей.

Следует учитывать, что результаты различных способов волуметрии зависят от времени суток и ортостатических особенностей пациента. Погрешности измерения могут быть минимизированы с помощью время-корректирующих формул.

КТ и МРТ позволяют не только оценить объем пораженной конечности, но и обнаружить локализацию отека — эпи- или субфасциальную.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводят с целью дифференциальной диагностики между хроническим венозным отеком, лимфедемой, липодистрофией или отеками другого генеза. Кроме того, с помощью УЗИ можно проводить динамическое измерение толщины и эхо-плотности подкожной клетчатки для оценки эффективности лечения.

Определение поли- или моночастотного биоэлектрического импеданса может быть использовано для оценки состояния тканей и распределения жидкости в человеческом организме. Сравнительная оценка биоимпеданса может быть полезна при мониторинге ранних измерений одной или обеих нижних конечностей.

Лечение
Регулярный постуральный дренаж, рекомендованный всем пациентам с хроническим венозным отеком, осуществляется в положении лежа с приподнятым под углом 20-25° ножным концом. При этом стопы и голени должны быть максимально расслаблены, и под них рекомендуется подложить мягкое одеяло или подушку. Полноценный постуральный дренаж необходимо проводить несколько раз в день. Просто подъем нижних конечностей на скамеечке в положении сидя не обеспечивает адекватного дренирующего эффекта.

Терапия
Компрессионная терапия подразумевает создание давления на нижних конечностях с помощью различных устройств (бандажи, трикотаж и др.) и служит основным компонентом терапии хронического венозного отека. Внешнее давление уменьшает фильтрацию тканевой жидкости в артериальном и увеличивает ее реабсорбцию в венозном и лимфатическом отделах капиллярного русла. Компрессионные устройства стимулируют работу мышечной помпы, а также увеличивают частоту и амплитуду сокращений лимфатических коллекторов. На фоне компрессионной терапии отмечено снижение уровня провоспалительных цитокинов и уменьшение количества интерстициальной жидкости.

Компрессионная терапия позволяет достаточно быстро эвакуировать из интерстициального пространства жидкость и часть низкомолекулярных протеинов. При этом увеличение концентрации резидуальных крупномолекулярных белков приводит к резкому возрастанию онкотического давления в паравазальном пространстве и, как следствию — нарастанию отека. Только длительная и модифицируемая компрессионная терапия обеспечивает протеолиз и выведению белковой массы из интерстиция.

Для проведения компрессионной терапии могут быть использованы различные виды бандажей, трикотажа и механических устройств.

Компрессионный трикотаж
Основным показанием к применению компрессионного трикотажа служит длительное лечение хронического венозного отека, как в начальной, так и поддерживающей фазах, а также его профилактика в группах риска.

Использование компрессионного трикотажа часто неудобно в начале терапии хронического венозного отека, когда отмечается быстрое, и часто неравномерное уменьшение объема конечности. В такой ситуации некоторые специалисты предлагают постоянно ex temporo подгонять по размеру чулки с использованием швейной машинки. Другой, более дорогой вариант, — это постоянное обновление чулок по мере редукции отека.

Компрессионные бандажи
Лечение тяжелых форм хронического венозного отека требует применения многослойных компрессионных бандажей, сформированных с использованием разнообразных технических приемов из бинтов, обладающих различными физическими характери стиками. Давление, которое оказывает такой бандаж, определяется свойствами бинтов, их натяжением, количеством слоев и радиусом конечности.

Международный компрессионный клуб предложил простую мнемоническую систему P-La-C-E для характеристики и сравнения различных типов компрессионных бандажей, где Р — давление, которое оказывает бандаж; La — количество слоев; С — дополнительные компоненты (подушечки, пелоты и др.), используемые в бандажном комплексе; E — эластические характеристики отдельных компонентов.

Как уже было отмечено выше, компрессия, создаваемая бандажом, может варьировать в широких пределах в зависимости от свойств материалов, количества слоев, радиуса конечности, а также использования дополнительных приспособлений, усиливающих и ослабляющих давление.

Вместе с тем, наиболее важной интегральной характеристикой служит «доза» компрессионной терапии, а именно распределение давления на поверхности конечности, нуждающееся в периодическом измерении.

Переменная пневмокомпрессия
Переменная пневмокомпрессия (ППК) пред полагает использование одно- или многокамерных манжет, в которые закачивается воздух. Основными показаниями для ППК служат хронический венозный отек и лимфедема. У малоподвижных и неподвижных пациентов ППК эффективно замещает функцию мышечно-венозной помпы. Поскольку ППК усиливает артериальный кровоток, то она безопасно и эффективно может быть использована у пациентов с патологией артерий.

В таблице 3 представлены основные клинические испытания, посвященные компрессионной терапии ХВО.

Таблица 3 Исследования, посвященные компрессионной терапии хронического венозного отека, их методология, дизайн и результаты

Цель исследования Методология Группы сравнения Результат Ссылки
Профилактика отека во время длительных авиационных перелетов Систематический обзор 10 РКИ (N=2856); чулки 10-20 мм рт. ст. vs отсутствие компрессии Компрессионные чулки предотвращают отек Clarke M., еt al., 2006
Ортостатический венозный отек Систематический обзор Чулки (10-20 мм рт. ст.) vs чулки-плацебо или отсутствие компрессии vs чулки (> 20 мм рт. ст. Компрессионные чулки 10-15 мм рт. ст. эффективно предотвращают отек и другие жалобы Меньшее давление не эффективно, а большее не дает дополнительных преимуществ Amsler F., et al., 2008
Хронический венозный отек РКИ Чулки 10-15 мм рт. ст. vs чулки-плацебо Значимое уменьшение отека и улучшение качества жизни Vayssairat, et al., 2000
Хронический венозный отек РКИ Чулки 30-40 мм.рт.ст. vs экстракт конского каштана Уменьшение объема голеней через 12 недель в обеих группах Diehm C.,* et al., 1996
Хронический венозный отек Фаза II клинического испытания ППК с высоким давлением vs ППК с обычным давлением Высокое давление приводит к более выраженному уменьшению отека Vanschedt W., et al., 2009
Отек при ПТБ после проксимального ТГВ РКИ Компрессионные чулки 20-30 мм рт. ст. vs отсутствие компрессии Уменьшение отека и других проявления ПТБ более чем через 2 года Prandoni P., et al., 2004
Отек при ПТБ после проксимального ТГВ РКИ Бандаж vs чулки 20-30 мм рт. ст. vs охранительный режим 2 года после ТГВ Бандаж и чулки более эффективны, чем охранительный режим (шкала Vilalta) Partsch H., et al., 2004
Отек и другие проявления ПТБ Систематический обзор Обзор 2 РКИ включая ППК 15 мм рт. ст. vs 50 мм рт. ст. Высокое давление более эффективно, чем низкое Kolbach D. N., et al., 2003

РКИ — рандомизированные клинические испытания; * — данные, полученные в этом исследовании, вызывают сомнения; ППК — переменная пневмокомпрессия; ПТБ — посттромботическая болезнь; ТГВ — тромбоз глубоких вен.

Фармакотерапия
Фармакотерапия хронического венозного отека, как правило, подразумевает использование флеботропных лекарственных препаратов (ФЛП, венотоники), которые исторически имели классификационное название — противоотечные средства . Следует подчеркнуть, что данные об эффективности различных ФЛП зачастую носят противоречивый а иногда и откровенно шокирующий характер. Так, С. Diehm (1996) установил, что экстракт конского каштана столь же эффективен при ХВО, как и компрессионная терапия. Лишь детальный анализ историй болезни показал, что в группе, получавшей компрессионную терапию, было несколько пациентов с лимфедемой. Тем не менее, несмотря на эту грубую погрешность, данное исследование периодически приводится в качестве доказательства высокой эффективности экстракта конского каштана при терапии ХВО.

Вот почему мета-анализ , проведенный F.-A. Allaert (2012) является чрезвычайно важным вкладом в истинное представление о возможностях ФЛП при хроническом венозном отеке.

F.-A. Allaert, пользуясь булевой моделью, использовал основные ключевые слова и сформировал запрос «CVD OR CVI OR chronic venous disease OR chronic venous insufficiency OR chronic venous disorders OR varicose OR edema AND ((diameter OR circumference OR perimetry) AND (leg OR ankle OR foot)) AND («brand name OR pharmacological name of products concerned»)» в базе данных MEDLINE на исследования за период с 1975 по 2009 годы. Затем из более чем 100 публикаций для проведения мета-анализа автор отобрал двойные слепые плацебо контролируемые испытания с уровнем доказанности А, В, С, где первичной или вторичной контрольными точками служили маллеолярный объем или окружности голени. Из анализа были исключены испытания, в которых использовалось несколько флеботропных лекарственных препаратов, а также их сочетание с компрессионной терапией. После оценки методологического уровня испытаний Allaert для проведения конечного анализа из 39 публикаций отобрал лишь 11, у которых индекс Jadad находился в промежутке от 3 до 5. В последующем одно из испытаний было исключено из мета-анализа в связи с сомнениями в отношении корректности полученных данных.

Следует отметить, что Оксфордская система независимой оценки качества проведенного клинического испытания, известного как шкала Jadad, широко используется во всем мире. Она включает в себя 7 вопросов, в зависимости положительного или отрицательного ответа на которые испытанию присваивается или из него вычитается один балл (табл. 4) .

Таблица 4 Оксфордская система независимой оценки качества проведения клинического испытания (шкала Jadad)

Критерий Баллы
Описывается ли испытание, как рандомизированное (включает слова: «случайно», «произвольно» и «рандомизация»? 0/1
Был ли указан приемлемый метод рандомизации (рандомизационная таблица, генератор случайных чисел и др.)? 0/1
Было ли испытание двойным слепым? 0/1
Был ли описан двойной слепой метод и приемлем ли он (идентичность групп, активность плацебо и др.)? 0/1
Было ли описание исключенных и выбывших из исследования? 0/1
Была ли использована последовательная или альтернативная рандомизация, а также рандомизация по дате рождения, номеру истории болезни и т.д.? 0/-1
Было ли испытание описано, как двойное слепое, но метод «ослепления» был неадекватен (сравнение таблеток с инъекциями и т.д.)? 0/-1

В таблице 5 представлены рандомизированные клинические испытания, отобранные Allaert для проведения мета-анализа.

Таблица 5 Рандомизированные клинические испытания, отобранные для проведения мета-анализа, их дизайн и обобщенные результаты

МОФФ — микронизированная очищенная флавоноидная фракция.

В таблице 6 представлены средние показатели динамики окружности голени на уровне лодыжек в зависимости от используемого флеботропного лекарственного препарата или плацебо.

Таблица 6 Средние значения, стандартное отклонение и 95% доверительный интервал уменьшения окружности голени на уровне лодыжек при использовании различных флеботропных лекарственных препаратов

Как следует из данных, приведенных в таблице 6, среднее уменьшение окружности голени для МОФФ составило -0,80±0,53 см, для экстракта иглицы и гидроксиэтилрутозида — 0,58±0,47 см и -0,58±0,31 см соответственно. Худшие показатели (-0,20±0,50 см и -0,11±0,42 см) зафиксированы для обычного (не микронизированного) диосмина и плацебо.

Сравнение терапевтической эффективности флеботропных лекарственных препаратов с плацебо и между собой было проведено с использованием Z-теста (критерий Крускала-Уоллиса) с поправкой Бонферрони (таблица 7).

Таблица 7 Сравнительная эффективность флеботропных лекарственных препаратов в отношении хронического венозного отека

Группы сравнения Z-тест Значимость различий Заключение
МОФФ* vs плацебо 19.9 P<0,00001 МОФФ > плацебо
Экстракт иглицы vs плацебо 10.7 p<0,0001 Экстракт иглицы > плацебо
Гидроксиэтилрутозид vs плацебо 11.5 p<0,0001 Гидроксиэтилрутозид > плацебо
МОФФ vs экстракт иглицы 5.00 p<0,0001 МОФФ > экстракт иглицы
МОФФ vs гидроксиэтилрутозид 5.36 p<0,0001 МОФФ > гидроксиэтилрутозид
Экстракт иглицы vs гидроксиэтилрутозид 0 P=NS Нет разницы
МОФФ vs диосмин** 7.6 p<0,00001 МОФФ > нативный диосмин
Экстракт иглицы vs диосмин 4.6 p<0,00001 Экстракт иглицы > нативный диосмин
Гидроксиэтилрутозид vs диосмин 4.7 p<0,00001 Гидроксиэтилрутозид > нативный диосмин
Плацебо vs диосмин 1.15 P= NS Нет разницы

* — МОФФ — микронизированная очищенная флавоноидная фракция. ** — диосмин (обычный, не микронизированный диосмин).

Как следует из приведенных в таблице 7 данных, лучший противоотечный эффект, превосходящий как плацебо, так и другие флеботропные препараты, демонстрирует МОФФ. Экстракт иглицы и гидроксиэтилрутозид значимо превосходят плацебо и обычный (не микронизированный) диосмин, но не имеют существенных отличий друг от друга. Обычный же диосмин обладает самым слабым противоотечным действием, достоверно не отличающимся от плацебо.

Местное лечение
Для местного лечения хронических заболеваний вен, как правило, используют разнообразные гели, которые включают в свой состав венотоники или гепарин. Гепарин, проникая через эпидермис в сосочковый слой кожи и в крайне малом количестве в гиподерму, в некоторой степени подавляет активность гистамина и гиалуронидазы, оказывая слабый анальгетический и антитромботический эффект. Чрескожное проникновение активных субстанций невелико и находится в прямой пропорции от их исходной концентрации. Ряд препаратов включает в свой состав местные анестетики, такие как полидоканол и лидокаин. В целом, подавляющее большинство препаратов местного действия оказывают лишь кратковременное отвлекающее и/или охлаждающее действие.

Электромышечная стимуляция
Электромышечная стимуляция (ЭМС) представляет собой относительно новый метод лечения хронических заболеваний вен, направленный на прямую стимуляцию мышечно-венозной помпы голени. Многочисленные клинические исследования последних лет демонстрируют, что ЭМС эффективно уменьшает хронический венозный отек и другие проявления ХЗВ, а также хорошо переносится пациентами. В настоящее время ЭМС включена в Европейские рекомендации по лечению хронических заболеваний вен, а также консенсус Международного союза флебологов по лечению хронического венозного отека .

Склеротерапия и хирургические методы лечения
При доказанной связи хронического отека нижних конечностей с патологией венозной системы необходимо обсудить целесообразность хирургического вмешательства на поверхностных и/или глубоких венах. В рамках данного обзора мы не будем дискутировать о преимуществах и недостатках того или иного метода, лишь констатируем непреложный факт, что ни один из самых современных эндоваску-лярных и хирургических методов не гарантирует полного исчезновения хронического венозного отека.

В заключении следует отметить, что отек служит наиболее важным и ярким проявлением хронической венозной патологии. Его своевременная диагностика и адекватное лечение во многом определяют исход болезни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *