Фактор Виллебранда

Что такое фактор Виллебранда

Участие фактора Виллебранда в гемостазе

Фактор Виллебранда — это вещество белковой природы, содержащееся в растворенном виде в плазме крови человека. Он вырабатывается клетками внутренней поверхности сосудов (эндотелием), а также клетками-предшественниками тромбоцитов в красном костном мозге. В небольшом количестве это вещество содержат также зрелые формы тромбоцитов.

У здорового человека процесс образования тромбов носит защитный характер и активируется или травмой кожи, сосудов и других органов, или сильным изменением кровотока в сосуде и повреждением его внутренней стенки. Тромбообразование останавливает кровопотерю благодаря быстрому «заделыванию дыр» в месте повреждения, а затем свою роль начинают выполнять силы регенерации организма, которые полностью или частично восстанавливают разрушенные ткани.

В случаях, когда повреждается только внутренняя стенка сосуда, этот дефект закрывают собой в основном тромбоциты. Фактор Виллебранда отвечает за первый этап тромбообразования: он активируется повреждением эндотелия и способствует прикреплению тромбоцитов к месту дефекта в стенке сосуда. Таким образом фактор Виллебранда является связующим звеном между внутренней поверхностью сосуда и образующимся тромбом.

Норма

В норме средняя концентрация фактора Виллебранда в венозной крови составляет 10 мг/л. В результатах анализов чаще указывается не концентрация этого вещества, а процентное значение, указывающее, на сколько отличается фактическое содержание его в исследуемой крови от среднего. Норма в таком случае составляет 50 — 160 %.

Повышенный уровень

Варикозное расширение вен — причина повышенного уровня фактора

Концентрация фактора Виллебранда в крови может колебаться у здоровых людей в широких пределах. Значения, превышающие нормальные цифры, не всегда свидетельствуют о имеющемся заболевании, иногда небольшое повышение может вызвать:

  • физическая нагрузка, занятия спортом,
  • стресс и эмоциональное перенапряжение,
  • беременность,
  • прием контрацептивных препаратов.

В этих случаях рекомендуется повторить анализ, исключив предшествующие сдаче крови нагрузки и прием препаратов. При беременности фактор Виллебранда может оставаться повышенным вплоть до родов, не вызывая какую-либо патологию, однако такие результаты анализа требуют постоянного наблюдения за течением беременности.

Повышенный уровень фактора Виллебранда часто наблюдается при:

  • сахарном диабете первого и второго типа,
  • ишемической болезни сердца,
  • артериальной гипертензии,
  • атеросклерозе,
  • варикозной болезни вен.

Однако выявление этих заболеваний требует комплексного обследования, повышение уровня фактора Виллебранда в крови не является окончательным критерием для постановки диагноза.

Пониженный уровень

Для исследования необходима венозная кровь

Пониженные значения наблюдаются при разных видах аутоиммунных заболеваний:

  • Системной красной волчанке;
  • Болезни Хашимото (аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом);
  • Системных заболеваниях соединительной ткани.

Наиболее низкие значения характерны для болезни Виллебранда — наследственной недостаточности свертывающей системы крови. Существует несколько типов этой болезни, для каждого из которых более часты свои уровни недостаточности:

  1. 1 тип — наиболее распространенный вид патологии. Фактор Виллебранда вырабатывается, но в недостаточных для нормальной свертываемости крови количествах.
  2. 2 тип — вырабатывается дефектный фактор, не способный полностью выполнять свои функции. Определяемые в крови значения при этом могут быть нормальными.
  3. 3 тип — фактор Виллебранда не синтезируется организмом вовсе. Это самый тяжелый и малораспространенный вариант заболевания, прогноз течения болезни часто неблагоприятный, болезнь начинает проявлять себя в раннем детском возрасте.

Показания к анализу

Исследование назначается пациентам с атеросклерозом

Показаниями к анализу могут быть как симптомы, не исключающие патологию со стороны функции свертывания крови, так и имеющиеся заболевания, ведущие к поражению сосудистой стенки. В последнем случае фактор Виллебранда позволяет косвенным образом оценить, насколько сильно эндотелий (внутренняя часть сосудов) вовлечен в патологический процесс и затронут болезнью. Определение этого показателя показано при ряде сердечно-сосудистых заболеваний:

  • артериальной гипертензии,
  • состояниях после инфаркта миокарда,
  • ишемической болезни сердца,
  • атеросклерозе артерий.

Повышенные значения будут свидетельствовать о прогрессировании болезней сосудов и сердца, снижение уровня позволит узнать об эффективности проводимого лечения.

Кровоточивость десен — показание к анализу

Однако в первую очередь анализ показан при подозрении на болезнь Виллебранда. К основным симптомам относятся:

  • Меноррагии — длительные и чрезмерно обильные менструации вплоть до маточных кровотечений;
  • Носовые кровотечения, которые трудно остановить;
  • Длительная и большая кровопотеря при относительно небольших повреждениях кожи, слизистых;
  • Гемартроз — поражение суставов обильным кровоизлиянием в суставную полость, которое возникает после незначительных ушибов;
  • Кровотечения из десен при чистке зубов;
  • Легкое появление гематом (синяков), часто не связанное с травмами.

Анализ рекомендуется при планировании беременности для обоих будущих родителей, если у них самих или прямых родственников наблюдаются симптомы патологии свертывания крови.

Подготовка и методика анализа

Уровень фактора может определяться несколькими методами

Анализ проводится строго натощак, при этом после последнего приема пищи должно пройти 10-12 часов. За сутки до анализа нужно прекратить занятия спортом и избегать психоэмоционального напряжения, воздержаться от курения и приема алкоголя.

Для анализа берется венозная кровь, которая смешивается с антикоагулянтом (цитратом натрия) для предотвращения образования сгустка. Фактор Виллебранда может определяться при помощи метода агглютинации или иммуноферментного анализа.

Метод агглютинации основан на способности исследуемого фактора приводить к агглютинации (склеиванью) тромбоцитов в присутствии активирующих веществ. Для определения концентрации фактора Виллебранда в крови врач готовит серию разведений исследуемого образца, добавляя к нему нейтральный раствор. Затем в каждое из полученных разведений вносится активирующее агглютинацию вещество (ристоцетин А) и фиксируется полученный результат — последнее из разведений, где еще наблюдается склеивание тромбоцитов.

При иммуноферментном анализе используются специальные тест-системы, позволяющие определить фактор Виллебранда в крови путем его окрашивания специальными веществами-метками. Интенсивность окрашивания затем считывает специальный прибор, выдающий результат в единицах оптической плотности (окрашенности).

Лечение отклонений от нормы

Для назначения лечения необходима консультация специалиста

Повышенные значения чаще всего свидетельствуют о низкой эффективности лечения основного заболевания (сахарного диабета, ишемической болезни сердца), для нормализации показателя требуется коррекция проводимой терапии.

При беременности повышение уровня концентрации фактора Виллебранда допустимо и лечения не требует, однако следует следить за иными показателями функции свертывания крови. Чрезмерное тромбообразование может вести к отслоению плаценты, эклампсии, тромбозу вен нижних конечностей и иным осложнениям течения беременности.

При выявленной наследственно патологии (болезни Виллебранда) дефицит фактора устраняется при помощи периодического переливания компонентов крови, в более легких случаях возможно применение десмопрессина. Это препарат, который повышает синтез и высвобождения фактора Виллебранда клетками эндотелия сосудов. Лечение должно начинаться как можно раньше, чтобы предотвратить опасные для жизни осложнения болезни.

Болезнь Виллебранда – это наследственное заболевание крови, характеризующееся нарушением ее свертываемости.

Процесс свертывания крови – гемостаз достаточно сложен и состоит из ряда последовательных стадий. Конечным результатом является образование тромба, который надежно закупоривает место повреждения сосуда.

При болезни Виллебранда нарушается одно из звеньев гемостаза из-за сниженного количества либо полного отсутствия фактора Виллебранда – сложного белка, обеспечивающего фиксацию тромбоцитов между собой и на внутренней стенке сосуда.

Основным проявлением заболевания являются кровотечения различной степени выраженности. В большинстве случаев тяжелые кровотечения возникают при травмах или инвазивных процедурах.

Это наследственное заболевание аутосомно-доминантного типа: для развития данной патологии достаточно передачи дефектного гена от одного из родителей (гена, отвечающего за продукцию фактора Виллебранда).

Распространенность болезни Виллебранда составляет около 120 человек на 1 миллион. Тяжелые формы наблюдаются примерно у 1-5 человек из миллиона.

Лечение консервативное. Терапия состоит во введении препаратов, которые замещают фактор Виллебранда, замедляют растворение кровяных сгустков, увеличивают количество высвобождающегося фактора Виллебранда при кровотечении.

Синонимы русские

Ангиогемофилия, конституциональная тромбопатия фон Виллебранда – Юргенса.

Синонимы английские

Von Willebrand disease, Angiohemophilia, Willebrand-Juergens Disease.

Симптомы

  • Образование больших синяков, гематом даже при легких травмах;
  • длительные, трудно останавливающиеся кровотечения при порезах и других повреждениях кожных покровов;
  • длительные, трудно останавливающиеся кровотечения из носа;
  • продолжительное кровотечение из десен после чистки зубов;
  • обильные и длительные менструальные кровотечения;
  • примесь крови в кале (при кровотечении из желудочно-кишечного тракта);
  • примесь крови в моче (при кровотечении из мочеполового тракта).

Общая информация о заболевании

Болезнь Виллебранда – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением свертываемости крови.

Процесс свертывания крови запускается при повреждении стенки сосуда. Он проходит ряд стадий, на каждой из которых необходимо присутствие определенных компонентов (факторов свертывания). В итоге образуется тромб (кровяной сгусток), который плотно закупоривает место повреждения, что предотвращает чрезмерную кровопотерю.

При болезни Виллебранда нарушается одно из звеньев образования кровяного сгустка. Это обусловлено генетическим дефектом, в результате которого в крови таких пациентов снижено количество одного из факторов свертывания крови – фактора Виллебранда (или он полностью отсутствует).

Фактор Виллебранда – сложный белок, необходимый для склеивания тромбоцитов между собой и прикрепления их к месту повреждения сосуда. Он вырабатывается в клетках внутренней стенки сосудов (эндотелиальных клетках). Также он препятствует преждевременной инактивации VIII фактора свертывания крови, выступая в роли его переносчика.

Заболевание развивается в случае присутствия дефектного гена, ответственного за синтез фактора Виллебранда, и имеет аутосомно-доминантный тип наследования: при наличии дефектного гена у одного из родителей в 50 % случаев эта патология передается будущему потомству. В зависимости от комбинаций дефектных генов выделяют несколько типов болезни Виллебранда, отличающихся по выраженности своих проявлений.

  • I тип характеризуется количественным дефицитом фактора Виллебранда легкой или умеренной степени выраженности. Наиболее легкая и распространенная форма. У трех из четырех пациентов с болезнью Виллебранда I тип заболевания.
  • При II типе наблюдается качественный дефицит фактора Виллебранда. Его количество в крови может быть нормальным или несколько сниженным, но его функциональная активность будет значительно нарушена. Это объясняется синтезом данного фактора с измененной молекулярной структурой. Этот тип подразделяется на несколько подтипов, каждый из которых имеет свои особенности.
  • III тип – наиболее тяжелая форма, которая встречается редко. Характеризуется крайне низким уровнем либо полным отсутствием фактора Виллебранда.

В большинстве случаев (при I типе заболевания) болезнь Виллебранда протекает со склонностью к повышенной кровоточивости. Могут возникать трудноостанавливаемые кровотечения при порезах, ранах, кровотечения из носа, из десен после чистки зубов. Подкожные и внутрисуставные гематомы могут формироваться даже после легких травм. У женщин основной жалобой бывают обильные и длительные менструации.

Прогноз заболевания при I типе обычно благоприятный. Серьезные, угрожающие жизни кровотечения могут возникать при II и III типах.

Кто в группе риска?

  • Лица, близкие родственники которых страдают болезнью Виллебранда. Генетическая предрасположенность является основным фактором риска. Если у одного из родителей имеется дефектный ген этого заболевания, то в 50 % случаев патология передается потомству.

Диагностика

Ключевое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования, которые необходимы для выявления дефицита фактора Виллебранда, оценки показателей свертывающей системы крови.

Лабораторные исследования

  • Антиген фактора Виллебранда. Метод служит для количественного определения фактора Виллебранда в крови. При I типе заболевания уровень данного показателя снижен. При III типе фактор Виллебранда практически отсутствует, при II типе его уровень может быть снижен незначительно, но нарушена его функциональная активность.
  • Агрегация тромбоцитов с ристоцетином в плазме. Данное исследование показывает эффективность действия фактора Виллебранда. Ристоцетин – антибиотик, который стимулирует агрегацию (склеивание) тромбоцитов. При болезни Виллебранда она будет снижена.
  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). АЧТВ – время, за которое образуется сгусток после добавления в плазму крови специальных реагентов. Этот показатель имеет большое значение для выявления недостатка определенных факторов свертывания. При болезни Виллебранда это время увеличено, что говорит о снижении способности к формированию кровяного сгустка.
  • Определение коагулянтной (свертывающей) активности VIII фактора. При болезни Виллебранда она может быть нормальной или сниженной.
  • Время кровотечения – интервал от начала кровотечения до его остановки. При болезни Виллебранда увеличено.
  • Коагулограмма № 3 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер). Комплексный анализ различных звеньев системы гемостаза, оценка которых необходима при любых нарушениях свертывания крови.
  • Общий анализ крови. Позволяет количественно оценить основные параметры крови. При болезни Виллебранда количество тромбоцитов находится в пределах нормы, уровень эритроцитов и гемоглобина может быть снижен.

Основное значение в диагностике болезни Виллебранда имеют лабораторные анализы. Инструментальные исследования служат для диагностики ее возможных осложнений: различных кровотечений, кровоизлияний.

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Обследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. Позволяет выявить изменения в стенках данных органов, обнаружить источник кровотечения (например, язву желудка).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет визуализировать внутренние органы и выявить свободную жидкость (кровь) в полостях. Это необходимо для диагностики внутренних кровотечений, которые при болезни Виллебранда бывают особенно интенсивными.

Лечение

Лечение болезни Виллебранда консервативное. Оно направлено на увеличение количества фактора Виллебранда в крови и восстановление параметров свертываемости крови. Применяются следующие группы препаратов:

  • препараты, содержащие VIII фактор свертывания крови и фактор Виллебранда – служат для восполнения дефицита фактора Виллебранда и могут использоваться при любых формах заболевания;
  • препараты, усиливающие высвобождение запасов фактора Виллебранда из сосудистой стенки – могут быть эффективны при I и некоторых формах II типа заболевания;
  • гормональные контрацептивы (эстрогены, содержащиеся в противозачаточных таблетках, способствуют увеличению количества и активности фактора Виллебранда) – могут применяться при длительных менструальных кровотечениях, обусловленных дефицитом фактора Виллебранда;
  • антифибринолитические препараты – препараты, которые замедляют разрушение факторов свертывания крови, это помогает сохранить уже сформировавшиеся кровяные сгустки; могут назначаться до и после хирургических манипуляций, удаления зубов и прочих инвазивных процедур.

Профилактика

Болезнь Виллебранда – наследственная патология. Если в семье есть родственники, страдающие ею, при планировании беременности рекомендуется пройти генетическое обследование, оценивающее вероятность передачи дефектного гена будущему потомству.

Рекомендуемые анализы

  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
  • Время свертывания крови и длительность кровотечения
  • Коагулограмма № 3 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)
  • Общий анализ крови

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Болезнь Виллебранта и беременность.

Болезнь Виллебранда — третий по частоте геморрагический диатез после тромбоцитопении и гемофилии. Среди беременных встречается в 1 случае на 10000-20000 родов. Относится к наследственной патологии гемостаза, передается по аутосомно-доминантному принципу. Заболевание связано с патологией плазменного звена гемостаза — с дефицитом фактора Виллебранда. VIII фактор свертывания крови состоит из двух компонентов: низкомолекулярного, обеспечивающего коагулянтную, антигемофильную активность (фактор VIII-K) и высокомолекулярного, влияющего на первичный гемостаз (фактор Виллебранда, VIII-ФВ). Фактор Виллебранда синтезируется в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. Его участие в гемостазе заключается в том, что при взаимодействии фактора Виллебранда, находящегося в плазме, и гликопротеина I, имеющегося в мембране тромбоцита, осуществляется адгезия тромбоцитов к субэндотелию сосудов.

Клиническая картина заболевания выражается в появлении петехиальных или петехиально-синячковых экстравазатов на коже, носовых, маточных кровотечениях (ювенильное кровотечение может быть дебютом болезни). В тяжелых случаях возможны обильные кровотечения после экстракции зуба или иной операции, кровоизлияния в полость суставов, желудочно-кишечные кровотечения.

При диагностике заболевания обращают внимание не только на геморрагический диатез у пациентки, но и у ее родственников, учитывая доминантную наследственность.

К гематологическим признакам болезни Виллебранда относятся: удлинение времени кровотечения больше 15 мин (определяемого более точным методом Ivy, а не методом Dike); снижение или отсутствие адгезии тромбоцитов; снижение или отсутствие активности фактора Виллебранда; снижение содержания антигена, связанного с фактором VIII; снижение коагулянтной активности фактора VIII. Количество тромбоцитов при этом заболевании нормальное, ретракция кровяного сгустка также нормальная.

Одним из наиболее точных методов диагностики болезни Виллебранда является резкое снижение или полное отсутствие ристоцитин-агрегации тромбоцитов, характеризующего активность фактора VIII-ФВ. При болезни Виллебранда о снижении коагулянтной активности фактора VIII можно судить по удлинению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или активированного времени рекальцификации (АВР), а также показателя r + k тромбоэластограммы.

Болезнь Виллебранда следует дифференцировать с гемофилией и тромбоцитопатиями. Гемофилия у женщин не встречается, они являются кондукторами гемофилии, гестационный период протекает у них без гематологических осложнений. О тромбоцитопатиях написано ниже в этой главе.

Во время беременности существенно изменяется течение болезни Виллебранда. С конца II — начала III триместра беременности коагулянтная активность фактора VIII возрастает на 200-350% в значительной мере за счет фактора Виллебранда, получаемого матерью от плода. Беременность сопровождается улучшением течения болезни, ремиссией. Может уменьшиться (нормализоваться) время кровотечения, повыситься адгезивность тромбоцитов, появиться ристоцитин-агрегация и повыситься коагулянтная активность фактора VIII. Однако у 91% больных адаптация системы гемостаза к гестационному процессу неполноценна. Тем не менее у 77% наблюдаемых ею больных к моменту родов активность фактора VIII была стабильна и достигла уровня 80-100%. Хотя были и такие больные, у которых этот показатель был очень низким — 3-14%.

Некоторые периоды гестационного процесса представляют особенно большую опасность для женщин, страдающих болезнью Виллебранда. Это выкидыш на ранних сроках и искусственный аборт в I триместре беременности, поздний послеродовый (6-10 дни) и послеоперационный (6-13 сутки) периоды, когда уровень факторов VIII-ФВ и VIII-K падает, а полного заживления раневой поверхности еще не происходит. Если при прогрессировании беременности не наблюдается уменьшения времени кровотечения, сохраняется крайне низкая адгезивность тромбоцитов, отсутствует ристомицин-агрегация, содержание фактора VIII-K не более 30%, риск кровотечения и кровоточивости в послеродовом или послеоперационном периодах очень высок. Такие ситуации требуют обязательной предварительной специальной подготовки к родам и оперативному вмешательству.

Беременность у 1/3 женщин с болезнью Виллебранда осложняется угрожающим выкидышем, столь же часто поздним токсикозом. Самым тяжелым осложнением является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с последующим массивным кровотечением.

Роды в большинстве случаев наступают своевременно, но только у половины больных протекают без отклонений от нормального течения.

Лечение болезни Виллебранда заместительное — вводятся гемопрепараты, содержащие фактор VIII. Этот фактор очень нестабилен и не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Поэтому можно использовать только прямое переливание крови от донора к больной и гемопрепараты, приготовленные при особом режиме (антигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Массивные прямые гемотрансфузии рекомендуется применять только, если нет антигемофильных препаратов.

Наиболее эффективен криопреципитат, содержащий факторы VIII-ФВ и VIII-K, фибриноген и фактор XIII. Препарат должен храниться при температуре — 20 градусов; при оттаивании он теряет свою активность. В одном флаконе криопреципитата содержится 200 ЕД фактора VIII. Назначают по 3-5 флаконов за несколько дней до родов, в родах и после родов.

Антигемофильная плазма в 3-4 раза более эффективна, чем трансфузии равных объемов свежей консервированной крови. Назначают ее по 10-15 мл/кг (разовая доза) и по 30-50 мл/кг (суточная доза). Вводимое количество делят на 3 раза таким образом, чтобы первая доза была в 1,5 раза больше двух последующих. Антигемофильная плазма способна долго поддерживать уровень фактора VIII в пределах, необходимых для гемостаза (20%).

Перед операцией кесарева сечения трансфузионную терапию рекомендуется начать за 2-3 дня до операции, а при родах — с началом родовой деятельности или не позднее открытия маточного зева на 6-7 см. Начальная доза должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3-6 доз криопреципитата.

Перед операцией назначают, кроме того, кортикостероидную терапию в дозе 1 мг/ кг в целях уменьшения времени кровотечения.

Уровень фактора Виллебранда после трансфузии препаратов, содержащих фактор VIII, снижается в течение 18-19 ч. При болезни Виллебранда трансфузионная терапия более стойко и надежно обеспечивает профилактику послеродовых и послеоперационных кровотечений и в меньшей степени микроциркуляторных (носовые, из слизистых оболочек и др.)

Для местного гемостаза при носовых и маточных кровотечениях можно использовать тампоны, смоченные ε-аминокапроновой кислотой. Внутривенное введение этого препарата во время беременности противопоказано в связи с угрозой блокады и без того подавленного фибринолиза и высоким риском развития тромбоза. Кроме того ε-аминокапроновая кислота может проникнуть трансплацентарно в кровоток плода и спровоцировать развитие у него ДВС-синдрома.

На 6-10 сутки после родов или операции может возникнуть необходимость в профилактическом назначении гемопрепаратов в связи с повышенной опасностью геморрагий из раневой поверхности матки и передней брюшной стенки. Тогда же могут появится носовые, десневые кровотечения и др.

Интенсивная заместительная терапия должна сопровождаться ежедневным контролем показателей гемостаза для регулирования вводимой дозы и во избежание угрожающей гипокоагуляции.

В гемостазиологическом обследовании нуждаются и новорожденные, даже при отсутствии у ребенка геморрагического диатеза, поскольку дефект гемостаза передается по наследству.

Родильницам с болезнью Виллебранда в связи с опасностью кровотечения требуется более продолжительное наблюдение в стационаре после родов или операции кесарева сечения — 2-3 недели.

Женщинам с болезнью Виллебранда в гестационном периоде, особенно перед, во время и после родов или операции противопоказаны лекарственные препараты, влияющие на свертывающую систему крови: антикоагулянты, антиагреганты (аспирин, плавекс, курантил, трентал и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин), аналгетики, реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны.

Мы наблюдали 18 беременных женщины с болезнью Виллебранда. У 6 женшин во время беременности наблюдались выраженные признаки заболевания. Улучшение гемостазиологических показателей в III триместре беременности было правилом, но не всегда оно было столь значительным, чтобы предотвратить кровотечение. У 5 больных возникло кровотечение сразу после родов или на 6 день. Беременность доносили до срока родов все женщины. Кесарево сечение производилось только по акушерским показаниям. Из родившихся детей у 4 на коже была петехиальная сыпь.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Среди заболеваний системы кроветворения отдельное место занимает болезнь Виллебранда. Эта патология обусловлена нарушением процесса свёртывания крови и носит наследственный характер. Исследования врачей доказали, что заболевание может иметь как врожденный, так и приобретенный характер.

Болезнь Виллебранда – что это такое?

Услышав впервые про болезнь Виллебранда, что это за патология, как проявляется и с чем связана, большинство пациентов не знает. Данная патология связана с нарушением механизма работы свертывающей системы крови. При ее развитии происходит сбой в одном из звеньев гемостаза, который обусловлен изменением концентрации фактора Виллебранда.

Этот сложный белок может полностью отсутствовать или его концентрация снижается настолько, что процесс свертывания крови замедляется в несколько раз. Непосредственно с участием фактора Виллебранда происходит фиксация тромбоцитов друг с другом и на внутренней стенке кровеносного сосуда.

Болезнь Виллебранда – патогенез

Болезнь обусловлена генетической мутацией, при которой нарушается фактор Виллебранда – VWF. Нарушение происходит в 12-й хромосоме. Проводимые генетиками исследования показали, что наследование болезни происходит по аутосомно-доминантному типу (характерно для 1-го и 2-го типов патологии). 3-й тип болезни Виллебранда обусловлен развитием делеции больших участков на гене VWF, реже мутации или сочетания названных дефектов. В большинстве случаев родители имеют легкое течение 1-го типа заболевания.

Болезнь Виллебранда – причины

Заболевание может иметь врожденный и приобретенный характер. В зависимости от типа происхождения, генетики различают и механизмы развития болезни Виллебранда. Так, врожденная болезнь Виллебранда связана с мутацией в гене самого фактора свертывания крови. В результате развитие болезни происходит сразу после появления малыша на свет. Дефект может возникать сразу в нескольких генах, которые участвуют в синтезе VWF.

Приобретенный тип заболевания обусловлен воздействием на организм внешних факторов и наличием других патологий внутренних органов и систем.

Среди факторов, повышающих риск развития такой патологии, как болезнь Виллебранда, причины ее возникновения, врачи связывают:

  • атеросклероз;
  • лимфома;
  • острый лейкоз;
  • множественная миелома;
  • пороки сердца;
  • легочная гипертензия;
  • васкулит;
  • гипотиреоз;
  • синдром Гейде;
  • опухоль Вильмса (новообразование почек).

Болезнь Виллебранда – типы

В зависимости от характера патологических изменений, выделяют следующие типы патологии:

  1. 1 тип – обусловлен недостаточным количеством фактора Виллебранда в легкой или умеренной степени. Самая легкая и распространенная форма заболевания: у 3 из 4 пациентов с болезнью Виллебранда, 1 тип.
  2. Болезнь Виллебранда 2 типа – характеризуется нарушением качественных характеристик VWF. При нормальном количестве или незначительном снижении фактора Виллебранда отмечается выраженное снижение его функциональной активности. Фактор фон Виллебранда синтезируется с неправильной молекулярной структурой.
  3. 3 тип – тяжелое заболевание Виллебранда, которая обусловлена резким снижением уровня свертывающего фактора в организме или полным его отсутствием.

Болезнь Виллебранда – симптомы

Синдром Виллебранда характеризуется совокупностью симптомов, которые могут иметь различную выраженность. Одним из первых признаков патологии является появление кровотечений из полости носа, рта, внутренних органов. При этом сам геморрагический синдром отмечается не всегда: период обострения чередуются с периодами полного отсутствия геморрагий.

Заподозрить наличие патологии можно при появлении характерных признаков:

  • образование больших синяков, гематом, даже при лёгких травмах;
  • длительные, трудно останавливаемые кровотечения при повреждениях кожных покровов;
  • частые носовые кровотечения;
  • кровоточивость десен во время гигиены ротовой полости;
  • обильные и длительные менструации у женщин;
  • появление примесей крови в испражнениях (при развитии желудочно-кишечных кровотечений).

Болезнь Виллебранда – диагностика

Подтверждение диагноза, выявление патологии осуществляется с помощью лабораторных методов исследования. Чтобы оценить, в какой концентрации в организме содержится фактор Виллебранда, анализ назначают с исследованием следующих показателей:

  • уровень общего антигена ФВ в плазме;
  • функции фактора Виллебранда (определяется способностью плазмы поддерживать агглютинацию нормальных тромбоцитов);
  • уровень плазменного фактора VIII.

Оценка полученных результатов осуществляется врачом. Специалисты при этом придерживаются следующих алгоритмов при выставлении диагноза и определения типа болезни Виллебранда:

  • антиген ФВ, функция ФВ, уровень фактора VIII в плазме понижены в одинаковой степени – 1 тип патологии;
  • антиген ФВ выше, отличается от предполагаемых результатов – 2 тип.

Болезнь Виллебранда – лечение

Перед тем как лечить болезнь Виллебранда, врачи стараются исключить воздействие на организм фактора, вызвавшего патологию. Это способствует улучшению состояния пациента. Ввиду того, что болезнь Виллебранда имеет генетический характер, полностью исключить ее невозможно. Усилия медиков направлены на улучшения состояния пациента, предупреждение развития кровотечений.

Болезнь Виллебранда – клинические рекомендации

Болезнь фон Виллебранда трудно поддается терапии. В ходе проводимого лечения медики рекомендуют придерживаться определенных рекомендаций.

Важные правила:

  1. Не применять лекарства, нарушающие функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота).
  2. По возможности свести к минимуму внутримышечные инъекции.
  3. Длительные, обильные кровотечения необходимо купировать в условиях стационара, с возможностью круглосуточного определения фактора VIII и VWF.
  4. При возникновении кровотечения лечение необходимо начинать с введения Десмопрессина или концентрата фактора VIII.

Болезнь Виллебранда – лечение, препараты

Как повысить фактор Виллебранда – в конкретном случае врач определяет индивидуально. Препараты с указанием дозировки, кратности применения и длительности терапии назначают с учетом выраженности патологии. Среди используемых лекарственных средств необходимо выделить:

1. Десмопрессин – из расчета 0,3 мкг/кг в виде получасовой внутривенной инфузии. В случае носового кровотечения может использоваться интраназально по 30/ мкг через каждые 12–24 часов. Препарат вызывает увеличение активности VWF в 2–5 раз, эффективен при 1,2 типах заболевания.

2. Транексамовая кислота – применяется для остановки кровотечений из слизистых оболочек. Применяется перорально или внутривенно в дозировке 10–15 мг/кг через каждые 8 часов.

3. Комбинированные оральные контрацептивы – для лечения обильных менструаций:

  • Джес;
  • Ярина;
  • Логест;
  • Диане-35.

Болезнь Виллебранда – прогноз

При 1-м и 2-м типах болезни Виллебранда исход благоприятный. У маленьких пациентов после завершения периода полового созревания проявления болезни практически полностью исчезают. Повышенная кровоточивость, наблюдаемая при заболевании, обуславливает высокие риски обильных кровотечений.

Сильное снижение концентрации фактора VIII, до 5%, приводит к инвалидизации. Пациенты у которых болезнь Виллебранда-Диана протекает в тяжелой форме редко доживают до 30 лет. Вероятность летального исхода существует и при легких формах заболевания, когда начавшееся кровотечение не купировалось вовремя и привело к избыточной кровопотере.

Фактор Виллебранда (vWF) – гликопротеин в крови, который обеспечивает прикрепление тромбоцитов к месту повреждения сосуда. Является одной из единиц и стабилизатором фактора VIII – антигемофильного глобулина A. Определение фактора Виллебранда проводится после получения данных общего анализа крови и коагулограммы. Анализ имеет самостоятельное значение при дифференциальной диагностике между болезнью Виллебранда и гемофилией A (врожденной). Забор крови выполняется из вены, исследование производится методом иммуноэлектрофореза и ИФА. В норме у взрослых людей полученные значения находятся в диапазоне от 50 до 150%. Готовность результатов анализа составляет 1 день.

Фактор Виллебранда (vWF) – гликопротеин в крови, который обеспечивает прикрепление тромбоцитов к месту повреждения сосуда. Является одной из единиц и стабилизатором фактора VIII – антигемофильного глобулина A. Определение фактора Виллебранда проводится после получения данных общего анализа крови и коагулограммы. Анализ имеет самостоятельное значение при дифференциальной диагностике между болезнью Виллебранда и гемофилией A (врожденной). Забор крови выполняется из вены, исследование производится методом иммуноэлектрофореза и ИФА. В норме у взрослых людей полученные значения находятся в диапазоне от 50 до 150%. Готовность результатов анализа составляет 1 день.

Фактор Виллебранда – плазменный гликопротеин, представляющий собой одну из трех субъединиц антигемофильного глобулина A (фактора VIII коагуляции). Он синтезируется клетками, выстилающими внутреннюю поверхность сосудов (эндотелием), тромбоцитами, находящимися в красном костном мозге (мегакариоцитами), альфа-гранулами тромбоцитов и субэндотелиальной соединительной тканью. Мономерные молекулы фактора Виллебранда образуют димеры, а затем олигомеры – крупные комплексы с высокой молекулярной массой. В первичной молекуле определяются специфические участки, отвечающие за те или иные функции: прикрепление к мембране тромбоцита и к гепарину, прикрепление к коллагену сосудистых стенок, активацию тромбоцитов, ускорение образования димерных молекул гликопротеина. Также мономер имеет домен, который соединяется с фактором VIII.

Таким образом, функции фактора Виллебранда – агрегация тромбоцитов и их прикрепление к участку повреждения сосуда, стабилизация антигемофильного глобулина и его перенаправление к месту кровотечения и образования сгустка. Уровень фактора Виллебранда в плазме частично определяется группой крови, так как на его поверхности расположены агглютиногены: у пациентов с первой группой крови определяются минимальные показатели, у пациентов с четвертой группой крови – максимальные. При проведении анализа оценивается количество гликопротеина и его активность.

Определение фактора Виллебранда производится в цитратной плазме. Исследование выполняется иммунологическим ферментативным методом или при помощи иммуноэлектрофореза. Основной клинической областью, где применяются результаты анализа, является гематология: полученные данные необходимы для дифференциальной диагностики болезни Виллебранда от других заболеваний с недостаточной свертываемостью крови.

Показания и противопоказания

Анализ крови на определение фактора Виллебранда назначается при наличии частых и/или длительных кровотечений, особенно если они возникают у детей. Также основанием для проведения теста могут послужить отклонения в результатах базовой коагулограммы (АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс, тромбиновое время), а также снижение уровня фактора VIII. В рамках скрининга определение фактора Виллебранда выполняется при наличии одноименной болезни у кровного родственника. Данная патология может быть врожденной. В этом случае проявления чаще всего легкие, в лечении нуждается около 10% пациентов. Приобретенная форма болезни Виллебранда развивается при синдроме Гейде, атеросклеротических нарушениях, легочной гипертензии, болезнях сердца, остром лейкозе, лимфоме, множественной миеломе, аутоиммунных заболеваниях, васкулитах, гипотиреозе, опухоли Вильмса, а также на фоне приема вальпроевой кислоты, ципрофлоксацина, гекодеза.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Так как фактор Виллебранда является белком острой фазы воспаления, анализ на определение его уровня в крови не показан при острых и обостренных воспалительных заболеваниях, злокачественных опухолях. В этих случаях результат будет повышенным и неинформативным. Также большое количество фактора Виллебранда выделяется при множественном повреждении сосудов, сопровождающем, например, сахарный диабет. Если у пациента имеются выраженные нарушения свертываемости крови, гипотония или анемия, вопрос о необходимости и возможности проведения процедуры забора крови решается с врачом индивидуально. Пациентам в состоянии психомоторного возбуждения взятие крови не производится. К достоинствам теста относится его высокая специфичность, к недостаткам – сложность интерпретации результатов. Так как множество факторов влияет на конечный результат анализа, рекомендуется проводить повторное исследование через 1-3 месяца.

Подготовка к анализу и забор материала

При определении уровня фактора Виллебранда исследованию подвергается плазма крови. Ее забор производится из вены методом пункции. В стандартном режиме процедура выполняется с 8 до 11 часов утра. До исследования в течение 4-6 часов необходимо воздержаться от приема пищи, за полчаса ограничить физическую активность, эмоциональное напряжение, полностью отказаться от курения. Женщинам нужно сдавать кровь с 5 по 7 день менструального цикла, это помогает получить более достоверные результаты. Не менее чем за неделю необходимо по возможности прекратить прием лекарственных средств либо предупредить о лечении врача, выдающего направление на исследование.

Кровь собирают в пробирку с цитратом натрия, который является антикоагулянтом и предотвращает образование сгустков во время ее хранения и транспортировки в лабораторию. Непосредственно перед исследованием материал центрифугируют для получения плазмы. Иммунологический способ определения фактора Виллебранда может быть реализован при помощи ракетного электрофореза или набора реагентов для иммуноферментативного анализа. Второй вариант применяется чаще. Его суть заключается в том, что сначала исследуемый гликопротеин закрепляется на антителах, затем раствор промывается, в него вводят поликлональные антитела, а на следующем этапе – индикатор хромоген. После расщепления ферментом раствор становится окрашенным, по выраженности окраски определяется содержание фактора Виллебранда в образце. Результаты анализа выдаются пациенту на следующий день после забора крови.

Нормальные значения

Референсные значения результатов теста на фактор Виллебранда не имеют общепринятых диапазонов, так как множество условий влияет на конечный показатель: чувствительность и состав набора реагентов, модель анализатора, группа крови, день менструального цикла у женщин. Поэтому определять норму стоит по бланку результатов, выданному лабораторией. В нем необходимо найти графу «референсные значения». Кодировкой «vWF:Ag» отмечается антиген фактора Виллебранда, то есть количество протеина, а кодировкой «FVIIIR:Rco» – его функция, активность. В среднем значения нормы для обоих показателей находятся в диапазоне от 0,5 до 1,5.

Однако для правильной интерпретации результата недостаточно простого сравнения полученных данных с референсными, требуется консультация гематолога, который учтет показатели других лабораторных тестов и клинические проявления болезни. Иногда умеренное повышение фактора Виллебранда выявляется у здоровых людей, а нормальный уровень – при легком варианте болезни Виллебранда. Физиологическое увеличение количества и активности этого протеина происходит при интенсивной физической нагрузке, в состоянии стресса, в период беременности и родов, при приеме гормональных контрацептивов, в определенные фазы менструального цикла.

Повышение уровня

Фактор Виллебранда является белком острой фазы воспаления, поэтому причиной повышения его уровня в крови могут быть воспалительные, в том числе аутоиммунные и инфекционные заболевания, протекающие в острой или обостренной форме. Увеличение количества и активности этого гликопротеина в крови происходит при системном воздействии на эндотелий при васкулитах, гипертонической болезни, сахарном диабете, развитии злокачественных опухолей. В настоящее время установлено, что причиной повышения уровня фактора Виллебранда в крови также могут быть сердечно-сосудистые осложнения, склонность к ишемической болезни сердца. Временное отклонение показателей теста от нормы возможно при беременности, приеме гормональных препаратов, использовании препаратов адреналина и вазопрессина.

Снижение уровня

Причиной снижения фактора Виллебранда в крови нередко является врожденная или приобретенная болезнь Виллебранда, синдром Бернара-Сулье, гемолитико-уремический синдром, который сопровождается аномальным увеличением молекул гликопротеина. Эти заболевания характеризуются нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов, длительными и частыми кровотечениями. При дифференциальной диагностике болезни Виллебранда и врожденной гемофилии A сравниваются показатели VIII-фВ и VIII-к (при снижении первого относительно второго диагноз болезни Виллебранда подтверждается).

Лечение отклонений от нормы

Анализ крови на определение количества и активности фактора Виллебранда является высокоспецифичным тестом, позволяющим оценить способность тромбоцитов к агрегации и агдезии при формировании сгустка. Результаты применяются в гематологии для диагностики, в том числе дифференциальной, болезни Виллебранда. За грамотной интерпретацией результатов и назначением лечения необходимо обратиться к гематологу. Физиологические отклонения от нормы не нуждаются в специальной коррекции, но для получения информативных данных необходимо соблюдать рекомендации по подготовке к анализу: исключить физическую нагрузку и стресс, курение, прием лекарств, сдавать кровь с 5 по 7 день менструального цикла.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *