ЭКГ при инфаркте миокарда

Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца весьма многообразны, однако могут быть сведены к электрокардиографическим признакам ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сердечной мышцы, а также к их сочетаниям. Поэтому подробно рассмотрим электрокардиографические признаки этих нарушений.

Ишемия миокарда.

1) Существенными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и полярности зубца Т.

2) Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиальной, трансмуральной, или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).

3) Отрицательный коронарный зубей Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.

4) Двухфазные (+- или -+) зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Ишемическое повреждение.

1. Основным электрокардиографическим признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента S-Т выше или ниже изолинии.

2. Подъем сегмента S-Т вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка.

3. Депрессия сегмента S-Т в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.

Некроз.

1. Основным электрокардиографическим признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте).

2. Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1-V6 и (реже) в отведениях I и aVL свидетельствуют о некрозе передней стенки левого желудочка.

3. Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда, заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка.

4. Патологический зубец Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7-V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка.

5. Увеличенный зубец R в V1, V2 может быть признаком заднебазального некроза.

Следует, однако, сказать, что иногда несколько углубленный зубец Q может выявляться не только при некрозе того или иного участка сердечной мышцы, но и при острой ишемии или повреждении миокарда, выраженной гипертрофии или при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Изменения ЭКГ при приступе стенокардии. Уменьшение кровоснабжения миокарда и развитие вследствие этого кислородного голодания сердечной мышцы приводит в первую очередь к частичному изменению процесса реполяризации, который является наиболее лабильным. На ЭКГ определяются изменения зубца Т. Он становится отрицательным, остроконечным, симметричным, так называемый «коронарный» зубец Т. Возможна и любая другая его форма — закругленный, двухфазный, уплощенный. Может быть смещение сегмента S-Т ниже изолинии, в основе которого лежат те же нарушения реполяризации, что и в основе инверсии зубца Т, причем чаще наблюдается горизонтальное и косое нисходящее смещение сегмента S-Т, превышающее 0,5 мм в левых грудных отведениях.

Такие изменения на электрокардиограмме возникают во время приступа стенокардии, быстро нормализующиеся после купирования приступа стенокардии.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца.

При хронической ишемической болезни сердца в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения в ряде случаев рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, описанным выше. Наиболее характерным для этих электрокардиографических изменений является их относительная стабильность на протяжении многих месяцев и даже лет. Однако нередки и колебания изменений в зависимости от состояния коронарного кровообращения.

Нередко, особенно у молодых больных с ишемической болезнью сердца, ЭКГ, зарегистрированные в покое, не отличаются от ЭКГ здоровых людей. В этих случаях для электрокардиографической диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда.

Рис.2.26. Стадии инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее тяжелой формой острой коронарной недостаточности, которая приводит к некрозу участка сердечной мышцы. Однако, очаг поражения при ИМ обычно не представляет собой сплошную гомогенную некротическую массу. Он включает зону некротизированной ткани, которая располагается в центре очага, и «периинфарктную» зону, состоящую из зоны повреждения по периферии некроза и зону ишемии по периферии очага.

Ишемическая стадия. Связана с образованием очага ишемии, продолжается всего лишь 15-30 минут. Известно, что ветви коронарных артерий идут от перикарда к эндокарду, т. е. эндокард находится в худших условиях кровоснабжения, и незначительные нарушения кровоснабжения отразятся прежде всего на наиболее отдаленных участках миокарда. Развивается субэндокардиальная ишемия, над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заостренным, (коронарный). Но эту стадию не всегда удается зарегистрировать. Увеличение амплитуды зубца Т объясняется, видимо, тем, что в момент реполяризации имеется увеличенная разность потенциалов между положительно заряженными субэпикардиальными слоями миокарда, и ишемизированными, отрицательно заряженными субэндокардиальными слоями.

Стадия повреждения. Продолжается от нескольких часов до 3 суток. Как уже было сказано выше, на ишемию миокарда реагирует зубец Т. Отражением же зоны повреждения служит изменение сегмента S-Т, В норме сегмент S-Т находится на изолинии и характеризует полную деполяризацию сердечной мышцы, т. е. весь миокард заряжен отрицательно, и разности потенциалов нет. Если миокард поврежден, то участок повреждения во время возбуждения желудочков имеет меньший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, т. е. относительно положительный по отношению к окружающему полностью деполяризованному миокарду. Поэтому при субэпикардиальном или трансмуральном повреждении сегмент S-Т смещается вверх от изолинии. При субэндокардиальном повреждении (а иногда и при субэндокардиальной ишемии передней стенки) сегмент S-Т смещается вниз от изолинии. Таким образом, при инфаркте миокарда во время стадии повреждения в участках субэндокардиальной ишемии развивается субэндокардиальное повреждение, что проявляется смещением интервала S-Т книзу от изолинии. Повреждение и ишемия быстро распространяются трансмурально на субэпикардиальную зону, интервал S-Т смещается куполом кверху, зубец Т снижается и непосредственно сливается с интервалом S-Т.

Острая стадия. (стадия некроза). Связана с образованием некроза в центре очага повреждения и значительной зоны ишемии вокруг зоны повреждения, длится 2-3 недели; Зона повреждения и ишемии называется «периинфарктной» зоной. Эта стадия может развится уже через 1-2 часа после начала приступа, иногда через 3-5 дней. Отражением некроза на ЭКГ является патологический зубец Q шириной более 0,04 сек, глубиной более 2 мм, т. е. превышающий размеры обычного зубца в соответствующих отведениях, о чем было сказано при описании нормальных ЭКГ: если амплитуда его больше 25% амплитуды зубца R в III стандартном и в aVF, отведении, и более 15% амплитуды зубца R в левых грудных отведениях.

В здоровом сердце электрический потенциал периода деполяризации, регистрируемый внутрисердечно, имеет вид одного отрицательного зубца QS, а со стороны наружной поверхности сердца — положительного комплекса gRS, т. е. в период прохождения волны возбуждения от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда отрицательный внутриполостной потенциал трансформируется в положительный. Согласно теории Wilson с соавт., при ИМ очаг некроза является электрически невозбудимым и через него, как «через открытое окно» передается на поверхность отрицательный внутриполостной потенциал. Зубец R уменьшается или исчезает совсем, тогда формируется зубец QS, который свидетельствует о наличии трансмурального ИМ, когда некроз захватил всю стенку миокарда. Если же над областью ИМ сохранился слой живой ткани, то регистрируется уменьшение амплитуды R. Вокруг участка некроза располагается периинфарктная зона, в которой также извращается течение процессов деполяризации и реполяризации, функционально выключенная из активности зона. Электрокардиографически наличие периинфарктной зоны характеризуется появлением монофазной кривой. На нормальной двухфазной электрокардиографической кривой четко дифференцируются две фазы электрического процесса — фаза деполяризации (первое положительное отклонение в виде комплекса QRS) и фаза реполяризации (второе положительное отклонение в виде зубца Т). В монофазной же кривой классического типа нельзя четко разграничить последовательную смену фаз электрического процесса. Зубец Q или нисходящее колено зубца R без четкой границы переходит в приподнятый сегмент S-Т — так называемая кривая тока повреждения, в которой поглощается и зубец Т.

Эта кривая была описана в 1920 году Парди (Pardee). Смещение ST кверху возникает в результате наличия тока повреждения, т. е. постоянной разности потенциалов, существующей между зоной поражения, которая остается деполяризованной и в состоянии покоя, и здоровым соседним участком мышцы, которой поляризован в состоянии покоя.

Кроме того, в отведениях с противоположной стороны, всегда можно отметить реципрокные изменения, т. е. противоположные — отсутствие зубца Q высокий зубец R, снижение сегмента SТ и вертикально направленный вверх зубец Т.

Затем участок некроза сердечной мышцы ограничивается демаркационной зоной, а в самом некрозе отмечаются явления репарации, это уже начало перехода в подострую стадию.

Подострая стадия. Подострая стадия отражает изменения на ЭКГ, связанные с наличием зоны некроза, в которой идут процессы репарации, рассасывания, и зоны ишемии. Зоны повреждения уже нет. Признаки стадии: интервал S-T на изолинии, (если интервал S-T не опускается до изолинии больше 3 нед., можно заподозрить аневризму), зубец Т вначале отрицательный, симметричный, затем постепенно уменьшается, становится изоэлектричным или слабоположительным. У многих больных остается навсегда отрицательным. Об окончании подострой стадии свидетельствует отсутствие динамики зубца Т.

Рубцовая стадия. Рубцовая стадия характеризуется исчезновением ЭКГ-признаков ишемии, но стойким сохранением рубцовых изменений, что проявляется наличием патологического зубца Q. Зубец Т положительный, сглаженный или отрицательный, динамики его изменений нет. Если зубец Т отрицательный, он должен быть меньше 1/2 амплитуды зубцов Q или R в соответствующих отведениях, и не превышать 5 мм. Если отрицательный зубец Т глубокий, превышает 1/2 зубцов Q или R или больше 5 мм, это признак сопутствующей ишемии миокарда в этой же области. Рубцовая стадия продолжается в течение всей жизни.

ЭКГ — диагностика локализации ИМ (топическая диагностика ИМ).

Изменения, характерные для острой стадии ИМ, наблюдаются при:

1) распространенном ИМ передней стенки левого желудочка с вовлечением передней части межжелудочковой перегородки, верхушки и боковой стенки — в отведениях I, II, aVL, V1-V6;

2) ИМ передней, боковой стенок левого желудочка и верхушки (переднебоковой) — в отделениях I, II aVL, V4-V6;

3) ИМ передней стенки левого желудочка — в отведениях V3-V4, и в А (по Небу);

4) переднеперегородочном ИМ — в отведениях V1-V2, 3;

5) ИМ переднеперегородочном и передней стенки левого желудочка — в отведениях V1-V4 и А (по Небу);

6) верхушечном ИМ — в отведениях V4;

7) высоком переднем ИМ в отведениях V31-V25 (электроды расположены в позиции V1-V5, но во втором межреберье), кроме того, отрицательный зубец Т в отведении aVL; 8) высоком переднебоковом ИМ — в отведениях aVL, V24-V27, кроме того, возможно появление высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 и снижение интервала S-Т в отведениях V1,2;

13) заднеперегородочном ИМ — в отведении V8-V9, кроме того, в отведениях V1-V3, высокий зубец R, опущение сегмента S-Т;

14) высоком боковом ИМ — в отведении -aVL, кроме того, в отведениях V1-V2 возможны высокие зубцы R и Т, опущение сегмента SТ;

15) ИМ боковой стенки — в отведениях V5-V6, I, II,aVL, I (по Небу).

Признаки патологии на пленке

Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.

К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:

  1. Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
  2. Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
  3. Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
  4. Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
  5. Отрицательный зубец T над областью инфаркта.

Может ли ЭКГ не показать инфаркт

Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.

Определение стадии

Раньше выделяли четыре стадии ИМ:

  • острейшая;
  • острая;
  • подострая;
  • рубцевания.

В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).

Стадия и ее длительность ЭКГ-признаки
ОКС (2-4 часа)
  1. Увеличение высоты зубца Т (высокий и заостренный).
  2. Смещение ST вверх (элевация) или вниз (депрессия) от изолинии.
  3. Слияние ST и T.
Острая (1-2 недели, максимум 3)
  1. Патологический зубец Q или QS.
  2. Уменьшение зубца R.
  3. Смещение ST ближе к изолинии.
  4. Формируется T (в основном отрицательный, «коронарный Т»).
Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев)
  1. Патологический зубец Q или QS.
  2. ST на изолинии.
  3. Уменьшение глубины T, который прежде был отрицательным.
Рубцевания
  1. Патологический зубец Q или QS сохраняется.
  2. ST на изолинии.
  3. Т бывает: отрицательным, изоэлектрическим, слабоположительным.

К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).

Фото с расшифровкой

Рис. 1. Острый коронарный синдром.

Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.

Рис 3. Острый инфаркт миокарда.

Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.

Рис. 5. Стадия рубцевания.

Как определить очаг инфаркта по ЭКГ

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

  • І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
  • ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
  • ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
  • aVL – боковая стенка ЛЖ;
  • aVF – та же, что и ІІІ;
  • V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
  • V3 – передняя стенка;
  • V4 – верхушка;
  • V5, V6 – ЛЖ сбоку;
  • V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Отведение по Небу:

  • A – передняя стенка ЛЖ;
  • I – нижнебоковая стенка;
  • D – сбоку и сзади;
  • V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).
Локализация Инфаркт на ЭКГ
Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный) У V1 – V3:

  • патологический Q, QS, QR;
  • ST выше изолинии;
  • T «коронарный»;
  • R не увеличивается в правых грудных.
Верхушка сердца У V4 и А по Небу:

  • зубец R уменьшается;
  • остальные признаки, как при ИМ МЖП.
ЛЖ, передняя стенка
  • аналогичны ИМ-верхушки, только есть еще и в V3, I и А по Небу;
  • противоположные отклонения в ІІІ, aVF.
Переднебоковой
  • характерные для инфаркта изменения в І, ІІ, aVL, V3 – V6, A и I по Небу;
  • реципрокные изменения в ІІІ, aVF и D по Небу.
Высокие отделы переднебоковой стенки
  • отклонения в І, aVL;
  • реципрокные изменения в V1, V2, реже в ІІІ, aVF;
  • прямые особенности ИМ в дополнительных грудных.
Боковая стенка ЛЖ
  • отклонения в V5 – V6, І, ІІ, aVL и І по Небу;
  • противоположные изменения в V1 – V2.
Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева
  • отклонения только в aVL.
Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ)
  • отклонения в ІІ, ІІІ, aVF и D по Небу;
  • реципрокные изменения в І, aVL, V1 – V3.
Заднебоковой (нижнебоковой)
  • отклонения в ІІ, ІІІ, aVF, V5 – V6;
  • противоположные изменения в V1 – V3.
ПЖ
  • только в V3R – V4R, иногда V5R – V6R.
Предсердия
  • PQ выше изолинии во II, III, aVF, V1 – V2 (чаще при инфаркте правого);
  • PQ снижен во II, III или поднят в I, aVL, V5 – V6 (при ИМ левого предсердия).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Рис. 9. Переднебоковой ИМ.

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Рис. 11. Инфаркт ПЖ.

Выводы

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Недостаточное обеспечение сердечной мышцы кислородом ведет к сбою кровообращения и к некрозу участка в миокарде — инфаркту. ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ) выявляет нарушение сердечной электрической проводимости и аномальные изменения, которые свидетельствуют о данной патологии.

Если, какая-нибудь часть миокарда не будет снабжаться кислородом на протяжении 20 минут, то развивается некроз ткани. Число омертвевших клеток растет в зависимости от величины перекрытой артерии. Главным признаком возникновения инфаркта является нестерпимая боль за грудиной, которую невозможно снять медикаментозным способом.

Что показывает кардиограмма при инфаркте

Электрокардиография (ЭКГ) — это исследование, проводимое в первую очередь, при подозрении на инфаркт миокарда. По снятой кардиограмме можно сделать несколько выводов:

1. Об области омертвевшей зоны, располагающейся в толще сердечной мышцы свидетельствует изменение в комплексе QRS. Обычно эта часть увеличивается или появляется патологически высокий зубец Q.

2. О месте вокруг образовавшегося некроза, которое сказывается смещением сегмента ST.

3. Об ишемической зоне, которая находится еще дальше от точки поражения. Электрокардиограмма фиксирует нарушение процессов восстановления миокарда в виде изменения зубца Т.

Понятие подъема сегмента ST: вверху без реполяризации предсердий, внизу с реполяризацией предсердий без QRS

Во время проведения ЭКГ каждое отведение фиксируется на пленке новой линией, что способствует точному определению локализации сердечного поражения. В совокупности электрокардиограмма состоит из 12-ти графических линий и 5 зубцов — Р, Q, R, S, Т. Каждый зубец отличается своей шириной, высотой, глубиной и идет в своем направлении.

проекция ЭКГ отведенийпроекция ЭКГ отведений

Динамика развития инфаркта на ЭКГ становятся видна в первые минуты после развития болезни. На пленке изменения отображаются в зависимости от формы инфаркта, его локализации и стадии течения. Они могут быть едва заметны (при мелкоочаговом поражении) или иметь явную «классическую» форму, известную всем грамотным людям.

ЭКГ картина в зависимости от стадии инфаркта

Зоны ишемии миокарда на ЭКГ

Когда в какой-либо части сердечной мышцы кровоснабжение перекрывается, то в этой области мышечные клетки погибают. По краям зоны ишемии миокарда и клетки проводящей системы не погибают, но их работоспособность нарушается. После восстановления кровоснабжения работа поврежденных тканей обычно нормализуется. То есть эта та область, которую при скорейшем эндоваскулярном вмешательстве можно спасти. Эти функции отображаются в зависимости от стадии и силы развития ИМ. Их подразделяют на:

  • острейшую;
  • острую;
  • подострую;
  • рубцовую.

Различают всего два типа поражения: мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт (тяжелым вариантом крупноочагового инфаркта является трансмуральный инфаркт). Крупноочаговым ИМ называют «Q образующий инфаркт».

Типичная динамика стадий инфаркта на ЭКГ

1. Острейшая стадия длиться 3 — 72 часа. За это время может возникнуть формирование некроза и зубца Q. Наблюдается элевация сегмента ST за пределами изолинии. Острейшую стадию можно распознать образованием монофазной кривой (кошачьей спинки).

подъем сегмента ST на ЭКГ

2. Острая стадия протекает 14-20 дней. Для нее характерна четкая локализация зоны ишемии и имеющихся повреждений. При ОИМ сегмент ST близко подходит к изолинии и прикрывает зубец Т.

3. Подострая фаза может протекать вплоть до трёх месяцев. Зона повреждения сменяется соединительной тканью. Состояние больного стабилизируется. При повторном ЭКГ фиксируется подъем ST к изолинии.

4. Рубцовая стадия — это этап формирования прочного соединительнотканного рубца. Иными словами — это шрам, который не исчезнет до конца всей жизни. При расшифровке ЭКГ ленты Сегмент ST не выходит за рамки изолинии. Во время рубцевания зубец Т по амплитуде не должен превышать 5 мм, а также важно, чтобы его высота не доходила до середины Q и R в том же отведении. Старый рубец неопределенной давности фиксируется на ЭКГ ленте в виде шрама.

ИМ может быть крупноочаговым или мелкоочаговым. Здесь учитываются насколько обширна область поражения сердечной мышцы.

трансмуральный Q инфаркт ЭКГ — стадии развития

Как можно определить локализацию инфаркта на электрокардиограмме

После инфаркта миокарда местонахождение некроза можно обнаружить в разных частях сердечной мышцы. Она может расположится в зоне:

• передней перегородки;

• передней стенки левого желудочка;

• задней стенки;

• сбоку;

• нижней части;

• комбинированном расположении.

Правый желудочек не подвергается большим нагрузкам. Поэтому реже встречается инфаркт миокарда в данном отделе сердца. В этом случае описание ЭКГ результата отличается:

• повышением ST-сегмента и появлением Q зубца;

• угнетением зубца Т;

• незначительным увеличением ST зубца в грудной зоне;

• В V2 отведении понижением ST.

По статистике чаще встречается инфаркт левого желудочка. Это объясняется тем, что стенки в этом отделе сердца наиболее утолщены. Вся нагрузка налегает на левый желудочек и требует большего кровообращения.

ЭКГ признаки инфаркта передней стенки

Электрокардиографические признаки окклюзии ПМЖА при переднем инфаркте:
D1=первая диагональная артерия, S1=первая септальная артерия, LAD=передняя межжелудочковая \ передняя нисходящая артерия, STD=ST депрессия,
STE=ST подъем, RBBB=блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-алгоритм выявления локализации поражения в ПМЖА

При подъем ST в отведениях V1-V6
LAD=передняя межжелудочковая артерия, RBBB=блокада правой ножки пучка Гиса, D1=1я диагональная артерия, S1=1я септальная артерия,
STD=ST депрессия, STE-STподъем, E = сумма

Клинический пример

На ЭКГ виден подъем сегмента ST в отведениях V2,V3, I,aVL и депрессия ST в нижних отведениях, что предполагает окклюзию передней нисходящей артерии, что и было подтверждено на коронарографии (рисунок B).

Диагностика инфаркта нижней стенки

Как определить локализацию инфаркта при подъеме ST в нижний отведениях

Если обнаруживаем подъем ST в «нижних» отведениях II, III, aVF — смотрим на отведение V4R: если V4R присутствует — подозреваем окклюзию передней межжелудочковой артерии и переходим к алгоритму её выявления. Если V4R отсутствует — проводим диагностику поражения правой коронарной или огибающей артерии: подъем ST в I — поражение ОА, депрессия ST в I — поражение ПКА, на изолинии — сравниваем подъем ST в II и III, если II > III — поражение ОА, наоборот — поражение ПКА.

Также по изменению ST в отведении V4R можно дифференцировать поражение ОА, проксимальной трети ПКА и дистальной трети ПКА:

Инфаркт нижней стенки: видим подъем сегмента ST в нижних отведениях, причем подъем в отведении III > II. А также видим депрессию в отведении I и aVL. Данная картина предполагает окклюзия правой коронарной артерии, что и было выявлено при селективной коронарографии (рисунок B)

Инфаркт по «глубине» поражения

• трансмуральной;

• субэндокардиальной;

• интрамуральной.

Для каждой формы характерные признаки определяются состоянием зон омертвления и повреждения. При трансмуральном ИМ проявляются признаки крупноочагового некроза. Поражаются стенки от эндокарда до перикарда на всю толщину.

Субэндокардиальный инфаркт тоже протекает весьма обширно и может быть крупноочаговым. Но в период развития инфаркта диагностика затрудняется из-за размытости границ пораженного участка. Даже при гипертрофии миокарда увеличивается активность в субэндокардиональных волокнах и при развитии ИМ показатели не снижаются. Диагноз субэндокардиального инфаркта подтверждается, если признаки заболевания не исчезают на протяжении двух суток.

Интрамуральная форма ИМ встречается реже в медицинской практике. Для выявления данного типа за больным наблюдают в течении двух недель. Бывает, что приступ больной переносит на ногах. Данный вид патологии относится к мелкоочаговому некрозу. Подтвердить или опровергнуть диагноз можно только после тщательного анализа признаков развития патологии.

Также инфаркт может быть:

1. Циркулярнярным, который характеризуется поражением верхушки сердца. Циркулярный инфаркт развивается в виде дугообразной формы и проходит через заднюю стенку на переднюю, боковую или нижние части. Возникает инфаркт левого желудочка с необратимыми последствиями.

2. Септальным, возникающий в между желудочковой перегородке. В процессе погибает полностью сердечная мышца из-за нехватки кровоснабжения.

Топическая диагностика включает 5 видов локализации инфаркта левого желудочка, которых скрыть невозможно. Таблица ниже подробнее рассказывает о них.

Виды локализации Индикаторы Отведения

Переднеперегородочный V1-4 II, III, AVF

Заднедиафрагмальный II, III, AVF I, AVF

Заднебоковой I, AVL, V5 VI

Заднебазальный с распространением на базальные отделы. отсутствуют V1, V5

Перегородочный V1, V2, QS отсутствуют

При инфаркте правого желудочка изменения можно будет зафиксировать только в других отведениях V3R — V4R.

ЭКГ — признаки в зависимости от размера очага

Крупноочаговый ИМ на фото кардиограммы будет вырисовывать патологический зубец Q. Например, возникновение Q-инфаркта миокарда в части передней стенки левого желудочка обычно возникает вследствие закупорки передней артерии. Признаки развития инфаркта на ЭКГ при такой патологии выглядит примерно так:

• Q-зубец за пределами линии зубца R;

• R на ровне с Q;

• Т — зубец негативный;

• толчок вверх сегмента ST.

Крупноочаговый ИМ у больных с блокадой ножек пучка Гиса определить очень трудно. Чтобы не ошибиться в постановке диагноза ученые выявили несколько признаков, по которым можно подозревать о развитии инфаркта.

Расшифровка электрокардиограммы отражает:

• проявление на пленке кардиограммы зубца Q в 2-х и более отведениях (VL, I, v5, v6);

• выявление признака Кабрера в отведениях v3-v5;

• сдвиг ST на два смежных отведений;

• понижение зубца R от v1 к v4.

Выявление даже одного показателя из вышеперечисленного списка повышает опасность развития ИМ на 90%.

Для мелкоочагового ИМ характерна слабая клиническая картина. Состояние возникает на фоне ишемии сердца с незначительным некрозом мышцы. Перенесенный на ногах инфаркт время проведения ЭКГ — диагностики отображает перемены сегмента ST и зубца Т.

Это может быть:

• отсутствие каких-либо перемен QRS;

• понижение зубца R в зависимости с ранее проведенными результатами;

• расположение сегмента ST пониже изолинии;

• возникновение патоличного зубца Т.

Таким образом инфаркты подразделяются на Q-инфаркты (крупноочаговые) и не Q-инфаркты (мелкоочаговые).

Дополнительные исследования при инфаркте

Расшифровка кардиограммы иногда может не соответствовать происходящей клинической картине. Распознать возможный ИМ бывает трудно и изменения на ЭКГ ленте могут быть вызваны другими заболеваниями. Пример: ЭКГ картина имитирующая крупноочаговый инфаркт возникает при тромбоэмболии легочной артерии. Болезнь угрожает жизни человека и к изменениям на электрокардиограмме следует отнестись крайне серьезно.

Лабораторная диагностика инфаркта

Для постановки правильного диагноза врачи проводят дополнительные методы исследования. Во время развития некроза в крови обнаруживаются разные виды белков. Лабораторная диагностика в этом случае предусматривает взятие общего анализа крови. Его результаты определяют наличие воспалительных процессов. Биохимия (биологические маркеры) представлена в виде:

1. Подсчета числа миоглобина.

2. Измерения креатинфосфокиназы (КФК).

3. Определения активности лактатдегидрогеназы.

4. Взятия анализа на тропонин Т.

На протяжении долгих лет медицина использовала для диагностики ИМ исследование крови на АЛТ, АСТ, ЛДГ. Сейчас врачи дополняют диагностику исследованием газово-электролитным составом крови, общеклиническими исследованиями. Только по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждается развитие инфаркта миокарда.

Для исследования ИМ также используют инструментальные методы

К ним относится:

1. ЭхоКГ — эффективный метод, который способен определить имеющие нарушения в работе сердца. Исследование позволяет диагностировать развитие острого ИМ, устанавливает величину и границу пораженной зоны, определяет уровень гемодинамики, выявляет патологию перикарда.

2. Коронарография с применением контрастного вещества. С помощью полученного снимка исследуют сосуды сердца и выявляют, где локализован некроз и степень поражения в общем. Процедура проводится только с согласия больного. Для проведения коронарографии также имеются противопоказания.

3. УЗИ сердца при ИМ обнаруживает патологический очаг.

Инфаркт миокарда очень опасное заболевание, возникающее вследствие ишемической болезни сердца. Болезни подвергаются люди даже в молодом возрасте. При обнаружении первых симптомов ишемии необходимо обратиться к врачу. Своевременная диагностика позволит подобрать правильное лечение и устранит нежелательные осложнения.

Перенесенный инфаркт оставляет за собой видимый отпечаток на здоровье взрослого человека. Больной ощущает признаки в виде одышки, быстрой утомляемости. Состояние требует постоянной медикаментозной поддержки иначе рецидива болезни не избежать.

Пожалуйста О сайте

Администратор

Для консультации со специалистом вы можете написать на электронную почту

Связанные записи Актуальные вопросы липидологии и их решения
30.08.2018 Ангиография как метод диагностики заболеваний сосудов
23.02.2018 Стеноз почечных артерий и методы его лечения
23.02.2018 Стеноз и стентирование сонной артерии

Кардиолог

Высшее образование:
Кардиолог
Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)
Уровень образования — Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:
«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»
НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»
Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»
Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»
Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Инфаркт миокарда – тяжелое осложнение сердечных патологий (гипертония, аритмия). Симптомы инфаркта часто похожи на признаки острой стенокардии, но плохо купируются лекарственными средствами. При этой патологии изменяется ток крови, вызывая отмирание тканей сердца. Пациент нуждается в срочной медицинской помощи. При первой возможности ему показана электрокардиография.

Кардиограмма сердца

Органы человека испускают слабые токи. Эта способность используется в работе электрокардиографа – прибора, регистрирующего электрические импульсы. Аппарат оборудован:

  • механизмом, усиливающим слабые токи;
  • прибором для измерения напряжения;
  • записывающим устройством (работает в автоматическом режиме).

На основании построенной прибором кардиограммы врач ставит диагноз. Особая ткань человеческого сердца (проводящая система) передает мышце сигналы о расслаблении и сокращении. Клетки сердца реагируют на сигналы, а кардиограф записывает их. Электрический ток в клетках сердца проходит периоды:

  • деполяризации (изменение отрицательного заряда клеток сердечной мышцы на положительный);
  • реполяризации (восстановление отрицательного внутриклеточного заряда).

Электропроводимость поврежденных клеток значительно ниже, чем у здоровых. Эта разница и фиксируется на кардиограмме.

Важно! Нижний инфаркт поражает сердечную артерию левого желудочка (нижнюю его стенку), что отражается на соответствующих отведениях ЭКГ.

Расшифровка графических показателей

Для расшифровки путаных графиков, вышедших из-под самописца кардиографа, нужно знать некоторые тонкости. На кардиограмме четко прослеживаются интервалы и зубцы. Их обозначают буквами P, T, S, R, Q и U. Каждый элемент графика отражает работу того или иного отдела сердца. В диагностике патологии «задействованы»:

  1. Q – раздражение тканей между желудочками;
  2. R – раздражение верхушки сердечной мышцы;
  3. S – раздражение желудочковых стенок; в норме имеет вектор, обратный вектору R;
  4. Т – «отдых» желудочков;
  5. ST – промежуток «отдыха».

Обычно для снятия кардиограммы сердца применяют двенадцать регистрирующих электродов. При инфаркте значимы данные электродов с левой части груди (V1-V6).

Врачи «читают» электрокардиограмму, измеряя длину интервалов между колебаниями. Полученные данные позволяют проанализировать ритмичность, а зубцы отражают силу сокращений сердца. Существует алгоритм определения нормы и нарушений:

  1. Анализ показаний ритма и сокращений сердца;
  2. Расчет временных промежутков;
  3. Расчет электрической оси сердца;
  4. Изучение комплекса QRS;
  5. Анализ сегментов ST.

Важно! Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST может возникнуть вследствие разрыва холестериновой бляшки. Осевшие на бляшке тромбоциты активируют систему свертывания, образуется тромб. К разрыву бляшки может привести и воспалительный процесс.

Кардиограмма при инфаркте миокарда

При инфаркте из-за недостаточного кровоснабжения отмирают участки миокарда. Ткани сердца испытывают дефицит кислорода и питательных веществ и перестают выполнять свою функцию. Сам инфаркт состоит из трех зон:

  • ишемии (начальная степень, нарушаются процессы реполяризации);
  • зона повреждений (более глубокие нарушения, нарушены процессы деполяризации и реполяризации);
  • некроза (ткани начинают погибать, процессы реполяризации и деполяризации отсутствуют вовсе).

Специалисты отмечают несколько типов некроза:

  • субэндокардиальный (на внутренней части);
  • субэпикардиальный (снаружи, соприкасается с внешней оболочкой)
  • интрамуральный (внутри желудочковой стенки, не соприкасается с оболочками);
  • трансмуральный (по всему объему стенки).

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда:

  • возрастает частота сжиманий сердечной мышцы;
  • поднимается сегмент ST, наблюдается его устойчивая депрессия;
  • растет продолжительность QRS;
  • изменяется зубец R.

Распространенные «сбои» в работе сердца и изменения на ЭКГ, связанные с развитием некроза:

Графическое изображение на кардиограмме Вызвавшая изменение патология Характерные признаки
Нормальная работа сердца Сегмент ST и зубцы в норме.
Субэндокардиальная ишемия Нарушение реполяризации – высокий заостренный зубец Т.
Субэпикардиальная ишемия Зубец Т отрицательный
Трансмуральная ишемия Глубокий отрицательный зубец Т
Субэндокардиальное повреждение Изменяется сегмент ST – либо поднимается, либо опускается (депрессия)
Субэпикардиальное повреждение Возвышение сегмента ST
Субэпикардиальная ишемия + субэндокардиальное повреждение Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т
Субэпикардиальное повреждение + субэпикардиальная ишемия Возвышение сегмента ST и отрицательный зубец Т
Трансмуральное повреждение Возвышение сегмента ST заметнее, чем при субэпикардиальном повреждении, достигает зубца Т по высоте и объединяется с ним в одну линию. Комплекс носит в народе название «кошачья спинка». Регистрируется на начальных этапах патологии, в острейшую его стадию.
Трансмуральный инфаркт Нет деполяризации и реполяризации. Под электродом регистрируется только зубец Q – глубокий и объединенный с зубцом S, поэтому его еще называют зубцом QS
Нетрансмуральный инфаркт «Неправильный» зубец Q, практически равный по величине зубцу R (он невысокий, потому что реполяризуется лишь часть стенки)
Нетрансмуральный инфаркт + субэпикардиальная ишемия Патологический Q, сниженный зубец R, отрицательный Т. Сегмент ST нормальный
Субэндокардиальный инфаркт (не Q) + субэндокардиальное повреждение Некроз не внедряется в миокард (тонкой полоской лежит под эндокардом). Зубец R снижен, депрессивный сегмент ST

Важно! Интрамуральный инфаркт (не Q) развивается внутри стенки миокарда. Деполяризация обходит его с обеих сторон, поэтому зубец Q обычно не регистрируется.

Разные стадии инфаркта на ЭКГ

Различают несколько стадий некроза:

  • повреждения (острейшая) – до трех суток;
  • острая – до трех недель;
  • подострая – до трех месяцев;
  • рубцевания – весь остаток жизни.

Инфаркт развивается в каждом случае индивидуально – нарушения кровоснабжения и локализация повреждений происходят на разных участках сердечной мышцы. И признаки инфаркта миокарда на ЭКГ проявляются по-разному. К примеру, развитие трансмурального повреждения может идти по следующему сценарию:

Стадия инфаркта Графическое изображение на кардиограмме Характерные признаки
Острейшая В начале:
В конце:
Начинает формироваться зона некроза. Появляется «кошачья спинка». При первых признаках некроза регистрируется зубец Q. Сегмент ST может располагаться ниже или выше
Острая В начале:
В конце:
Зона повреждения постепенно замещается зоной ишемии. Зона некроза разрастается. По мере развития инфаркта сегмент ST уменьшается. Из-за ишемии сохраняется отрицательный зубец Т. К началу новой стадии зона повреждения исчезает
Подострая Регистрируются зубец Q и сниженный зубец R. Сегмент ST лежит на изолинии. Глубокий отрицательный зубец Т говорит о большой зоне ишемии
Рубцевания Некроз преобразуется в рубец, окруженный нормальной тканью. На кардиограмме регистрируется только патологический зубец Q. R снижен, сегмент ST лежит на изолинии. Т нормальный. Q остается после инфаркта миокарда на всю жизнь. Может «маскироваться» за счет изменений в миокарде

Важно! Снять ЭКГ в большинстве населенных пунктов можно и на дому, вызвав бригаду скорой помощи. Почти в каждом автомобиле неотложки можно найти портативный электрокардиограф.

Изменения в отведениях ЭКГ

Врачи находят зону инфаркта, определяя ткани органа, просматривающиеся на отведениях ЭКГ:

Это далеко не все возможные участки поражения, потому как локализация инфаркта миокарда может наблюдаться и в желудочке правом, и в задних отделах сердечной мышцы. При расшифровке необходимо обладать максимумом информации со всех электродов, тогда локализация инфаркта миокарда по ЭКГ будет более адекватной.

Так же анализируется площадь поврежденных очагов. Электроды «стреляют» в сердечную мышцу с 12 точек, линии «прострела» сходятся в ее центре. Если обследуется правая часть тела, к стандартным отведениям добавляют еще шесть. При расшифровке особое внимание уделяется данным с электродов поблизости от участка некроза. «Мертвые» клетки окружает область повреждений, вокруг нее располагается ишемическая зона. Стадии инфаркта миокарда отражают масштабность нарушений тока крови и степень образования рубцов после некроза. Реальный размер инфаркта отражает стадия заживления.

Важно! На электрокардиограмме можно увидеть глубину некроза. На изменение зубцов Т и S влияет локализация пораженной зоны относительно стенок миокарда.

Инфаркт и норма: графическая разница

Здоровая сердечная мышца работает ритмично. Четко и «размеренно» выглядит и его кардиограмма. Все ее составляющие в норме. Но нормы взрослого человека и ребенка отличаются. Отличны от нормальных «сердечных графиков» и кардиограммы при «особых» физиологических состояниях, к примеру, при беременности. У женщин в «интересном положении» сердце в грудной клетке немного смещается, как и его электрическая ось. С ростом плода добавляется нагрузка на сердце, это тоже отражается на ЭКГ.

Электрокардиограмма взрослого здорового человека:

ЭКГ при инфаркте миокарда выявляет и регистрирует необходимые для диагностики и эффективного лечения признаки патологии. К примеру, острой форме инфаркта левого желудочка (передней его стенки) присущи:

  • возвышение сегмента ST и формирование коронарного зубца Т в отведениях V2-V5, I и aVL;
  • депрессивный сегмент ST в III отведении (противоположном пораженной области);
  • снижение зубца R в отведении V2.

Электрокардиограмма при этой форме инфаркта миокарда выглядит следующим образом:

Важно! При диагнозе «передний инфаркт миокарда» ЭКГ отмечает

наличие патологического Q-зубца, снижение R-зубца, возвышение RST-сегмента и формирование минусового коронарного Т-зубца.

Многоликая ЭКГ-диагностика

Все изменения, наблюдающиеся на электрокардиограммах при инфарктах, не специфичны. Они могут наблюдаться при:

  • миокардитах;
  • легочной тромбоэмболии;
  • электролитных нарушениях;
  • шоковых состояниях;
  • булемии;
  • панкреатите;
  • язвенной болезни желудка;
  • холецистите;
  • инсультах;
  • анемии.

Но и диагноз «инфаркт миокарда» исключительно на основании ЭКГ не проводят. Диагноз подтверждается:

  • клинически;
  • с помощью лабораторных маркеров.

Кардиограмма способна выявить другие патологии, их глубину и величину. Но ЭКГ-диагностика, не показавшая никаких отклонений, не может полностью исключить инфаркт миокарда. Кардиолог обязан обратить внимание на клиническую картину заболевания, динамику ЭКГ, активность ферментов и другие показатели.

Для определения наличия инфаркта, его локализации и стадии разрушения сердечной мышцы наиболее достоверным и доступным методом является ЭКГ. Первые признаки появляются после третьего часа от начала приступа, нарастают в первые сутки и остаются после формирования рубца. Для постановки диагноза учитывают глубину разрушения миокарда и обширность процесса, так как от этого зависит тяжесть состояния больного и риск осложнений.

ЭКГ признаки инфаркта миокарда

Электрокардиограмма при остром нарушении коронарного кровотока отражает неспособность функционирования омертвевшей ткани и изменения возбудимости клеток из-за выхода калия. В связи с тем, что часть функционирующего миокарда при инфаркте погибает, электрод над этой зоной не может зафиксировать процесс прохождения электрического сигнала.

Поэтому на записи не будет R, но появится отраженный импульс от противоположной стенки – патологический зубец Q, имеющий отрицательное направление. Этот элемент есть и в норме, но он крайне короткий (менее 0,03 секунды), а при инфаркте он становится глубоким, длинным.

Из-за разрушения кардиомиоцитов внутриклеточные запасы калия выходят из них и концентрируются под наружной оболочкой сердца (эпикард), вызывая электроток повреждения. Это нарушает процесс восстановления (реполяризации) сердечной мышцы и изменяет элементы ЭКГ таким образом:

  • над зоной некроза SТ повышается, а на противоположной стенке – снижается, то есть инфаркт проявляется дискордантными (несогласованными) нарушениями ЭКГ;
  • Т становится отрицательным из-за нарушенной реполяризации в зоне разрушения мышечных волокон.

Рекомендуем прочитать статью о заднебазальном инфаркте. Из нее вы узнаете о причинах возникновения и симптомах заднебазального инфаркта, а также о диагностике, лечении и возможных негативных последствиях без лечения.

А подробнее о постинфарктном кардиосклерозе.

Локализация патологии: передний, задний, боковой

Если на первом этапе анализа ЭКГ нужно обнаружить 5 признаков инфаркта (нет R или низкий, появился Q, повысился SТ, есть дискордантный SТ, отрицательный Т), то следующей задачей является поиск отведений, где эти нарушения проявляются.

Передний

При поражении этой части левого желудочка характерные нарушения формы и величины зубцов отмечаются в:

  • отведении 1 и 2, от левой руки – глубокий Q, ST повышен и сливается с положительным Т;
  • 3, от правой ноги – ST снижен, Т отрицательный;
  • грудных 1-3 – R, QS широкий, ST поднимается над изоэлектрической линией более чем на 3 мм;
  • грудных 4-6 – Т плоский, ST или немного ниже изолинии.

Задний

При локализации очага некроза по задней стенке на ЭКГ можно увидеть во втором и третьем стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF):

  • углубленный и расширенный Q;
  • повышенный ST;
  • Т положительный, слитый с ST.

Инфаркт боковой стенки приводит к типичным изменениям электрокардиограммы в третьем, от левой руки, 5 и 6 грудных:

  • углубленный, существенно расширенный Q;
  • повышенный ST;
  • Т сливается с ST в одну линию.

Первое стандартное отведение и грудные фиксируют депрессию ST и негативный, деформированный Т.

Стадии при обследовании

Изменения ЭКГ не являются статичными при разрушении сердечной мышцы. Поэтому можно определить давность процесса, а также остаточные изменения после перенесенного острого нарушения питания миокарда.

Острейшая и острая

Очень редко можно зафиксировать инфаркт в первые минуты (до 1 часа) от возникновения. В это время изменения ЭКГ либо отсутствуют полностью, либо имеются признаки субэндокардиальной ишемии (повышение ST, деформация Т). Острая стадия продолжается от часа до 2 — 3 дня от начала развития некроза сердечной мышцы.

Этот период характеризуется выходом ионов калия из погибших клеток и возникновением токов повреждения. Их можно увидеть на ЭКГ в виде повышения ST над местом инфаркта, а зубец Т из-за слияния с этим элементом перестает определяться.

Подострая

Эта стадия продолжается примерно до окончания 20 дня от момента приступа. Калий из внеклеточного пространства постепенно вымывается, поэтому ST медленно приближается к изоэлектрической линии. Это способствует появлению очертаний зубца Т. Окончанием подострой фазы считается возврат ST на нормальное положение.

Рубцевание

Длительность восстановительного процесса и замещения места некроза соединительной тканью может быть около 3 месяцев. В миокарде в это время формируется рубец, он частично прорастает сосудами, образуются новые клетки сердечной мышцы. Основной ЭКГ-признак этих процессов – движение Т к изолинии, переход его из отрицательного в положительный. Также постепенно увеличивается R, исчезает патологический Q.

Перенесенный

Остаточные явления после перенесенного инфаркта проявляются в виде постинфарктного кардиосклероза. Рубцы имеют различную форму и расположение, они не могут участвовать в сокращении миокарда и проведении импульса. Поэтому возникают разнообразные блокады и аритмии. На ЭКГ пациентов, перенесших инфаркт, обнаруживают деформаций желудочковых комплексов, неполный возврат ST и Т к норме.

Варианты инфаркта на ЭКГ

В зависимости от распространенности инфаркт сердечной мышцы может быть крупноочаговым или мелкоочаговым. Каждый из них имеет свои ЭКГ-особенности.

Крупноочаговый, q инфаркт: трансмуральный и субэпикардиальный

Крупноочаговый инфаркт, трансмуральный (некроз, захватывающий все слои миокарда)

Трансмуральным называется разрушение миокарда, которое распространяется на всю глубину стенки. Он характеризуется полным исчезновением R, глубоким и широким Q, повышенным SТ, переходящим в Т, а в отведениях на противоположной стенке дискордантно меняется ST (опускается книзу от изолинии).

Если же осталась неповрежденной какая-то часть стенки, то инфаркт называется субэпикардиальным. В этом случае R присутствует, но он уменьшен. Степень этого снижения основного зубца желудочкового комплекса можно считать индикатором глубины разрушения сердечно мышцы. Параллельно снижению R отмечается возрастание Q.

Мелкоочаговый: субэндокардиальный и интрамуральный

Если зона некроза расположена под внутренней оболочкой сердца (эндокардом), то вектор возбуждения не изменяет свое направление, а импульсы благополучно достигают эпикарда (внешнего слоя). Такие инфаркты не сопровождаются снижением R и появлением аномального Q.

Скопления калия также недостаточно значительные, токи повреждения можно зарегистрировать только в месте проекции зоны разрушения на грудную клетку (смещение ST и Т ниже линии). На противоположной стороне нет отраженных сигналов от этих токов, так как они не в состоянии пройти через кровь и перегородку между желудочками.

Интрамуральный инфаркт возникает при локализации очага повреждения внутри самой стенки желудочка. В таком случае нет выраженного изменения направления движения биоэлектрического сигнала, а калий не доходит до внутренних или внешних слоев сердца. Это означает, что из всех признаков остается только отрицательный Т, который постепенно меняет свое направление. Поэтому диагностировать интрамуральный инфаркт возможно только на протяжении 2 недель.

Нетипичные варианты

Все признаки некроза миокарда в большинстве случаев можно обнаружить на ЭКГ, исключения составляют особые варианты расположения – базальные (передний и задний) в месте соприкосновения желудочков с предсердиями. Также есть определенные сложности диагностики при одновременной блокаде ножки пучка Гиса и острой коронарной недостаточности.

Базальные инфаркты

Высокий передний некроз миокарда (переднебазальный инфаркт) проявляется только негативным Т в отведении от левой руки. В такой ситуации есть вероятность распознать заболевание, если установить электроды на 1 — 2 межреберных промежутка выше обычного. Заднебазальный инфаркт не имеет ни одного типичного признака. Возможно исключительное возрастание амплитуды желудочкового комплекса (особенно R) в правых грудных отведениях.

Смотрите на видео об ЭКГ при инфаркте миокарда:

Блокада пучка Гиса и инфаркт

Если нарушено проведение сигнала по левой ножке Гиса, то импульс по желудочку движется не по проводящим путям, это искажает всю картину инфаркта на кардиограмме. Помочь диагностике могут только косвенные симптомы в грудных отведениях:

  • аномальный Q в 5 и 6 (в норме его там нет);
  • нет нарастания R от первого к шестому;
  • положительный Т в 5 и 6 (обычно он отрицательный).

Рекомендуем прочитать статью об инфаркте правого желудочка. Из нее вы узнаете о симптомах инфаркта правого желудочка, диагностике острого приступа, а также о лечении больного.

А подробнее об ишемии миокарда на ЭКГ.

Инфаркт миокарда на ЭКГ проявляется нарушением высоты зубцов, появлением аномальных элементов, смещением сегментов, изменением их направленности по отношению к изолинии. Так как все эти отклонения от нормы имеют типичную локализацию и последовательность появления, то при помощи ЭКГ можно установить место разрушения сердечной мышцы, глубину поражения стенки сердца и время, которое прошло от начала инфаркта.

Помимо типичных признаков, в некоторых ситуациях можно ориентироваться на косвенные нарушения. После перенесенного инфаркта в мышечном слое формируется рубцовая ткань вместо функционирующих клеток, что приводит к торможению и искажению проведения сердечных импульсов, аритмии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *