Доклинические исследования боли в пояснице Печать

ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ

Резюме

Хроническая боль в пояснице - это одна из основных причин нетрудоспособности и затрат на здравоохранение. Существующие методы лечения для многих пациентов являются недостаточными. В попытке воспроизвести клинические состояния, сопровождающиеся болями в пояснице, был разработан ряд доклинических моделей. Эти модели включают в себя аппликацию пористого материала вблизи поясничных дорсальных корешковых ганглиев (DRG), хроническое сдавливание DRG или локализованное воспаление DRG. Эти состояния, которые моделируют главным образом на крысах, имеют несколько общих признаков, включающих характерную гиперчувствительность задних лап, повышенную возбудимость и спонтанную активность сенсорных нейронов, а также локальное повышение концентрации воспалительных медиаторов, включая цитокины. В клинических условиях эпидуральную инъекцию глюкокортикоидов обычно используют, если более консервативные методы лечения оказываются неэффективными, но клинические исследования, оценивающие эти методы лечения, показали неоднозначные результаты. Известно относительно небольшое число доклинических работ, посвященных изучению эффективности глюкокортикоидов (ГКС) на моделях боли в пояснице. Результаты одного из доклинических исследований позволяют предположить, что минералокортикоидный рецептор, также присутствующий в DRG, может иметь провоспалительные эффекты, которые препятствуют активации глюкокортикоидного рецептора. Хотя глюкокортикоидный рецептор является основной мишенью противовоспалительных стероидов, многие используемые в клинике стероиды активируют оба рецептора. Этим можно объяснить малую эффективность ГКС при эпидуральном введении у некоторых пациентов. Дополнительные доклинические исследования необходимы для выявления других возможных причин ограниченной эффективности стероидов, таких как центральная сенсибилизация или наличие устойчивого воспалительного стимула в некоторых формах поясничной боли.

Ключевые слова: сенсорные ганглии, спонтанная активность, TNF-α, MCP-1, IL1-β, Cxcl1, эплеренон, минералокортикоидный рецептор, глюкокортикоидный рецептор.

Обзор

Доклинические модели изучения боли в пояснице

Боль в спине – это распространенное заболевание, с которым в определенный момент жизни сталкивается практически каждый человек. В 30% случаев оно становится хроническим. Это главная причина нетрудоспособности и важный фактор затрат на здравоохранение в Соединенных Штатах и других странах. Применение существующих методов лечения у многих пациентов не позволяет достигнуть желаемого облегчения хронического болевого синдрома, в том числе и хронических болей в спине. Причины данного заболевания могут включать проблемы с поясничными межпозвоночными дисками, такие как грыжа диска, его смещение или дегенерация; компрессия нервных корешков, возникающая в результате стеноза спинномозгового канала; воспалительные состояния, такие как артрит. Однако в большинстве случаев этиология болезни неизвестна. [1-5].

Разработано несколько доклинических моделей, отражающих некоторые вышеперечисленные причины болей в спине. Поскольку студенистое ядро (NP) поврежденного диска может воздействовать на близлежащий DRG и его корешки, в ранних работах применяли аппликацию NP на поясничные DRG и прилегающие корешки нервов. Эксперименты проводились на свиньях [6] и на крысах [7]. Несколько вариантов моделей с использованием NP крыс описаны в литературе. Они отличаются друг от друга:

  1. источником NP (из хвостового диска или из прилегающего  поясничного диска, с промежуточным периодом или без него);
  2. локализацией, куда проводят аппликацию NP (спинномозговые корешки, DRG, cauda equina («конский хвост»);
  3. использованием дополнительных манипуляций (сжатие корешков, защемление или непродолжительное смещение DRG).

Другая часто используемая в опытах на крысах модель – это модель хронической компрессии DRG (CCD), при которой 1 или 2 поясничных DRG сжимают посредством размещения маленьких L-образных металлических стержней под межпозвонковым отверстием (на нижней стороне). Эти стержни остаются там на всем протяжении эксперимента [8, 9] (Рисунок 1). В другом описанном варианте данной модели компрессия достигается применением гемостатической матрицы (SURGIFLO) [10]. Модель CCD может быть выполнена на мышах [11]. В другой модели в опытах на крысах вызывают локальное воспаление L5 DRG, нанося на них маленькую каплю иммуностимулятора зимозана (антикомплементарный фактор) в неполном адъюванте Фрейнда [12]. Предполагают, что воспалительные процессы играют ключевую роль в поясничной боли (см. ниже), а также способствуют возникновению невропатической боли [13]. Следовательно, обоснованием разработки этой модели было то, что она позволяет изучать непосредственное воздействие воспаления на сенсорные нейроны без применения явной аксотомии. В других методах индукции воспалительных процессов на участке поясничных DRG используют полный адъювант Фрейнда (CFA) [14] и инъекцию провоспалительных субстанций в межпозвонковые отверстия [15].

img1

Рисунок 1. Схема некоторых методов, используемых в моделях боли в спине в опытах на крысах. А: при хронической компрессии ганглия заднего корешка спинномозгового нерва (CCD) над поясничными DRG вставляют металлический стержень и оставляют до окончания эксперимента. В: LID локальное воспаление DRG вызывают, нанося на них иммуностимулятор зимозан (антикомплементарный фактор) в неполном адъюванте Фрейнда. С: продолжительное местное применение препаратов, таких как рилузол, блокирующий постоянные потоки Na к DRG, осуществляется присоединением осмотического насоса (помпы) к маленькой стеклянной игле, которую помещают на нижней стороне перинервия соседнего спинномозгового нерва.

 

Поведение грызунов в моделях поясничной боли

Все вышеперечисленные типы моделей, выполняемые на грызунах, характеризуются повышением механической чувствительности на ипсилатеральной стороне от поражения задней лапы (по результатам теста фон Фрея), а также увеличением чувствительности лап к температурным стимулам. Продолжительность этой гиперчувствительности значительно варьирует между моделями, но может быть очень долгосрочной. Например, локальное воспаление DRG, вызванное зимозаном, является причиной механической гиперчувствительности, длящейся свыше 40 дней [16].

Некоторые недавние исследования ставят под сомнение обоснованность применения методик, основанных на измерении параметров рефлексов, таких как тест фон Фрея или тест на определение болевого порога температурной чувствительности для понимания клинических состояний хронической боли [17]. В отношении рассматриваемых моделей поясничной боли интересные комментарии сделаны Devor и Tal [18], которые отметили, что механическая аллодиния (боль, возникающая вследствие воздействия раздражений, обычно ее не вызывающих) конечностей, по-видимому, не часто наблюдается у пациентов с болями в пояснице. Следовательно, возникает вопрос: в какой степени экспериментальные модели, основанные на измерении рефлексов задних лап, отражают проявление болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе. Как и в отношении других моделей боли, в недавних исследованиях, посвященных моделированию боли в пояснице, были применены комплексные подходы к оценке болевого поведения. В модели LID было продемонстрировано, что локальное воспаление DRG ослабляет поведенческую реакцию «стойка» (подъем на задние лапы) (но не горизонтальную локомоцию), наблюдаемые после помещения крыс в новую (незнакомую) среду. Этот эффект может быть нивелирован напроксеном (нестероидный противовоспалительный препарат), который не оказывает влияния на «стойку» у нормальных животных [16]. В той же модели наблюдали увеличение числа шагов, необходимых для пересечения металлической сетки (т.е. шаги были короче) (Рисунок 2; неопубликованные результаты). Этот эффект также купировался напроксеном. Оба наблюдения согласуются с идеей о том, что крысы пытаются избегать растяжения поясницы после воспаления DRG. В моделях с аппликацией NP в L5 DRG на одной стороне, были отмечены изменения в походке и распределении весовой нагрузки на ноги. Походка была ассиметричная (хромающая), и вес был смещен к контралатеральной (противоположной) конечности [19]. Прихрамывание наблюдалось у некоторых животных, которым провели умеренную компрессию поясничных DRG в сочетании с аппликацией NP, извлеченного из соседнего диска [20]. В модели, выполненной на мышах, нокаутных по гену матриксного белка, содержащегося в межпозвоночных дисках, с возрастом наблюдают спонтанную дегенерацию диска. Несколько различных тестов были выполнены, чтобы проверить гипотезу о том, что дегенерация дисков является причиной боли в спине [21]. Мыши, мутантные по этому гену, показали пониженную силу хватки (тест, включающий растяжение спины). В тесте подвешивания за хвост у животных отмечали увеличение длительности и числа элементов поведения, направленных на то, чтобы избежать растяжения позвоночника. Исследовательское поведение мутантных (в отличие от интактных по данному гену) мышей может быть понижено из-за предшествующего подвешивания за хвост, также у них снижена активность в лабиринте, т.к. это требует изгибания спины. Было бы интересно эти тесты, которые представляются более релевантными клиническим состояниям боли в пояснице, чем некоторые распространенные поведенческие тесты, основанные на изучении рефлексов задних лап, попытаться адаптировать к использованию в опытах на крысах. Мутантные мыши также проявили более высокую чувствительность в задних лапах к холоду по мере взросления. Предполагается, что изменения болевой чувствительности в тестах, основанных на рефлексах задних конечностей грызунов, могут коррелировать с методами непосредственного измерения интенсивности поясничной боли. Возможно, что тесты с оценкой болевой чувствительности задних лап грызунов релевантны клиническому состоянию поясничной боли, даже если не имеют прямых аналогов в организме человека. Меньший по размеру и менее дифференцированный анатомический отдел задней части туловища у крыс (в сравнении с человеком) может определять более широкое распространение болевого стимула, воздействующего на поясницу в области иннервации задних лап [18]. Различия между видами, которые ходят на четырех и на двух ногах, могут также способствовать возникновению гиперчувствительности задних лап, наблюдаемой в опытах на грызунах после манипуляций с поясничными DRG.

 

img2

 

Рисунок 2. Альтернативные методы изучения поведения при поясничной боли.

А: Воспаление L5 DRG (модель LID), которое привело к длительной гиперчувствительности ипсилатеральной задней конечности (по результатам теста фон Фрея); все контрольные животные не реагировали на стимулы максимальной интенсивности в течение всего периода наблюдения. В: ослабление поведенческой реакции «стойка» при помещении крыс в непривычную обстановку через три дня после воспаления DRG. Данные рисунков А и В опираются на литературные источники [16]. С: через 1 день после воспаления DRG крысам (n=6)  с воспалением DRG потребовалось большее количество коротких шагов, чтобы пересечь проволочную сетку; этот эффект был нивелирован после перорального введения напроксена (доза 30 мг/кг , вводится за 2 часа до начала испытаний. *, p < 0.05, **, p < 0.01, ***, p < 0.001 – достоверные различия между указанными значениями (ANOVA).

Нейрональные изменения в моделях поясничной боли

В нескольких исследованиях были изучены изменения свойств сенсорных нейронов в сенсорном ганглии после компрессии (модель CCD),  или воспаления (модель LID). Несомненно, что эти две модели имеют много общих эффектов, в том числе пониженный порог гальванической возбудимости и усиление ответного импульса на стимуляцию, а также повышение спонтанной активности или спровоцированной залповой активности [8, 12, 22]. Такие изменения могут также наблюдаться в модели, в которой болевое поведение вызвано инъекцией провоспалительного «коктейля» в поясничный DRG [15]. Хотя в данных исследованиях повышенная возбудимость наблюдалась во всех типах нейронов при их классификации, основанной на диаметре или скорости проведения, увеличение спонтанной активности и  спровоцированной залповой активности в основном были отмечены в нейронах  большого и среднего диаметра со скоростью проводимости типа Аαβ. Во всех типах нейронов по крайней мере некоторые из выявленных изменений возбудимости определялись свойствами чувствительных нейронов, поскольку они сохранились при непродолжительном культивировании клеток [23, 24]. Многие исследования, изучающие возможные биохимические основы повышенной возбудимости и спонтанной активности, были посвящены потенциалозависимым натриевым каналам. Эти каналы обеспечивают проведение  постоянных натриевых токов, которые могут иметь отношение к спонтанной активности. В модели CCD происходит увеличение постоянного тока ионов Na в нейронах среднего и большого диаметра [25]. Примечательно, что габапентин, который обычно используют при хронической боли, блокирует постоянные потоки ионов Na в нейронах DRG среднего и большого диаметра в модели CCD, в клинически значимых концентрациях, которые ниже, чем концентрации, необходимые для воздействия на натриевые и калиевые каналы (общепризнанная терапевтическая мишень этого препарата) [25]. Габапентин также понижает механическую гиперчувствительность в модели LID [16]. Результаты исследования, в котором рилузол при аппликации на воспаленный DRG in vivo в течение первых 7 дней значительно снижает механическую гиперчувствительность, позволяют сделать предположение о важной роли спонтанной активности в миелинизированных нейронах. Рилузол проявляет избирательность для постоянных токов ионов натрия по сравнению с временными. В том же самом исследовании спонтанная активность миелиновых нейронов в локально воспаленных DRG была более чувствительна к рилузолу, чем вызванные потенциалы действия [16]. Рилузол также блокирует спонтанную активность в волокнах среднего и большого диаметра в модели CCD [25]. Более сильная корреляция между спонтанной активностью и болевым поведением наблюдалась в исследовании, в котором in vivo «выключение»  натриевых каналов (изоформа Nav1.6) во время локального воспаления DRG полностью блокировало механическую гиперчувствительность и аномальную спонтанную активность в миелинизированных клетках, в то время как на нормальный потенциал действия или поведение нормальных животных оказывало минимальное влияние [27]. Эти каналы были выбраны для изучения, потому что они могут опосредовать как постоянные, так и вызванные натриевыми токами; последние обеспечивают особый тип высокочастотных импульсов, которые в данной модели можно наблюдать в клетках со спонтанной активностью.

Большинство ноцицепторов (болевых рецепторов) – это немиелинизированные или слабомиелинизированные клетки. Все еще непонятно, как спонтанная активность, которая преимущественно наблюдается в миелинизированных клетках, может способствовать возникновению болевого поведения в этих моделях поясничной боли. Одна из возможностей заключается в том, что по крайней мере некоторые спонтанноактивные клетки являются миелинизированными ноцицепторами. У крыс 20% клеток Аαβ обладают свойствами восприятия болевого порога и способностью реагировать на него за счет Игорь! и вдаются в I или II слой нейронов задних рогов спинного мозга) [28, 29]. Другие возможности, обсуждаемые в обзоре Devor [30], включают смену фенотипа клеток Аαβ, которые начинают экспрессировать ноцицептивные нейротрансмиттеры или зависимые от активности изменения в обработке в норме подпороговых стимулов спинным мозгом. Большинство исследований таких механизмов сфокусировано на моделях нейропатической боли, и было бы интересно провести подобные исследования с использованием моделей поясничной боли.

Роль воспаления

Уже давно предполагают, что воспаление является неотъемлемым компонентом поясничной боли, который часто хотя бы частично облегчают системным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов или местной инъекцией глюкокортикоидов. В рассмотренных выше моделях поясничной боли, изучаемых на грызунах, в DRG наблюдаются такие признаки воспалительной реакции, как активация сателлитных глиальных клеток, инфильтрация макрофагами, повышение уровня провоспалительных цитокинов и активация сигнальных путей воспалительных медиаторов [7, 12, 14, 31-33]. NP из разрушенного диска может не только сдавливать соседние нервные корешки либо DRG, но и стимулировать воспаление (т.к этот материал обычно изолирован от иммунной системы, он функционирует как чужеродный белок), и сам NP является также источником провоспалительных цитокинов. Среди них лучше всего исследованы интерлейкин-1β (IL-1β) и фактор некроза опухоли (TNF-α), оба из которых обнаружены в NP. Эти цитокины могут вызывать болевое поведение при аппликации на поясничные DRG или нервные корешки, и ингибирование TNF-зависимых механизмов снижает болевое поведение в моделях NP и CCD [32, 34-36]. Однако недавнее рандомизированное клиническое исследование анатагониста TNF-α этанерцепта у больных радикулопатией (заболевание корешков спинномозговых нервов) не выявило положительных эффектов [37]. Некоторые доклинические исследования предполагают, что TNF-α важен только на ранних этапах развития нарушений в этих моделях [35, 38, 39].Этим можно объяснить некоторые клинические неудачи с антагонистом TNF-α, так как такие исследования включают пациентов, у которых боль в пояснице стала хронической. Другой провоспалительный цитокин, которому было уделено внимание, это моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (MCP-1; систематическое название Сcl2). Уровень MCP-повышен в моделях CCD и LID, и он оказывает прямое возбуждающее действие на сенсорные нейроны [40, 41]. В моделях LID и NP также повышается уровень цитокина, связанного с ростом онкогена 1 (GRO/KC; систематическое название Cxcl1) [12, 32]. Эти цитокины, аналоги интерлейкина-8 у человека, известны по их роли в мобилизации нейтрофилов. Однако рецепторы GRO/KC экспрессируются на поверхности нейронов, и инкубация с GRO/KC оказывает прямой возбуждающий эффект на нейроны DRG маленького диаметра в культуре клеток, взятой непосредственно от организма [42]. Нейроны DRG экпрессируют рецепторы для нескольких провоспалительных цитокинов, и эти цитокины обычно оказывают возбуждающий эффект, при аппликации на нейроны в опытах ex vivo при использовании препаратов целого DRG или культуры нейронов [43, 44]. В модели CCD нейроны DRG демонстрируют повышенную чувствительность к провоспалительному «коктейлю» или к MCP-1 по сравнению с нейронами интактных животных [40, 45]. В совокупности результаты этих исследований указывают на то, что некоторые провоспалительные цитокины, уровень которых локально повышен в DRG, могут (по крайней мере, частично) способствовать возникновению поясничной боли путем прямого воздействия на нейроны. Изучаемые в настоящее время цитокины были выбраны на основе предварительных литературных данных об их индивидуальных свойствах. С появлением технических методов, таких как ДНК-микрочипы, которые исследуют фактически полный набор генов крыс или мышей, стало возможным изучать экспрессию генов в моделях поясничной боли без таких предварительных предположений. Недавнее исследование экспрессии генов в модели LID с применением ДНК-микрочипов [46] (образцы взяты через 3 дня после воспаления DRG) показало, что модель индуцировала развернутые изменения экспрессии генов (экспрессия 23% наблюдаемых матриц была в значительной степени изменена). В наибольшей степени регуляции подверглись гены, связанные с иммунной системой. Однако многие из ранее изученных цитокинов, упомянутых выше (например, TNF-α, IL-1β, GRO/KC), существенно не регулировались на уровне мРНК в модели LID в рассматриваемой временной точке (3 сут), хотя экспрессия генов других провоспалительных цитокинов, которые, по литературным данным, мало связаны с болевым синдромом, была сильно повышена как на третий день тестирования с ДНК-микрочипом, так и на более поздний момент времени (14-й день). Большинство из этих ранее неизученных цитокинов были из семейства цитокинов CXC, и некоторые (Cxcl13, Cxcl14, Cxcl15) были обнаружены в ряде других исследований экспрессии гена DRG с применением ДНК-микрочипов. Это предполагает, что данные цитокинов имеют более широкое, чем конкретная модель поясничной боли, значение.

Хотя модели боли обычно классифицируют как нейропатические или воспалительные, некоторые экспериментальные данные свидетельствуют о том, что воспаление, возникающее локально возле DRG, оказывает на сенсорные нейроны влияние, аналогичное влиянию, наблюдаемому в нейропатических моделях, включающих аксотомию вблизи DRG, но отличающееся от эффектов при периферийном воспалении или при более отдаленной аксотомии. Например, изменения экспрессии генов, вызванные локальным воспалением DRG (вышеупомянутые исследования с ДНК-микрочипом), во многом совпадают с изменениями на модели перевязки спинального нерва. Эта модель обычно классифицируется как модель нейропатической боли, однако она включает в себя повреждения поблизости от DRG. Намного меньше совпадений наблюдается с моделями, включающими более удаленную аксотомию. С другой стороны, практически не было совпадений с изменениями экспрессии генов, вызванными периферическим воспалением DRG (инъекция CFA в лапу), и небольшие совпадения по генам, экспрессия которых снижалась.  В другом исследовании воспаление DRG, вызванное локальным применением CFA около DRG, увеличило уровень СОХ-2 в нейронах, в то время как при дистальном введенииCFA (в седалищный нерв или в лапу), не оказало такого влияния [14]. Это говорит о том, что некоторые результаты исследований экспериментально индуцированного периферического воспаления (например, доклиническая модель артрита), не обязательно должны распространяться на поясничную боль, при которой воспаление возникает на уровне DRG.

Доклинические и клинические исследования противовоспалительных препаратов

Уменьшение болевых ощущений с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов продемонстрировано в различных моделях спинной боли на грызунах. Исследовались как системное применение [14, 16], так и локальное или эпидуральное воздействие [33, 48]. Стероидные противовоспалительные препараты широко применяют при различных клинических состояниях поясничной боли посредством локальной инъекции в эпидуральное пространство (интрафораминальным, каудальным либо интерламинарным путем). Известно немного доклинических исследований, в которых непосредственно изучали поведенческие эффекты  от глюкокортикоидов при их введении в DRG либо рядом с DRG, возможно в связи с трудностями получения доступа к DRG у крыс и мышей. В двух исследованиях на крысах, проведенных на модели CCD, применяемый в клинике глюкокортикоид триамцинолон при эпидуральной аппликации через 3 сут после компрессии снижал выраженность болевого поведения [10, 49]. Однако при применении препарата на 10-й день были получены иные результаты. В этой временной точке триамцинол не оказывал влияние на болевое поведение, в то время как антагонист глюкокортикоидов был эффективен [49].

Стероидные противовоспалительные препараты являются агонистами глюкокортикоидного рецептора (GR) (повсеместно распространенного в тканях), который при активации оказывает общий противовоспалительный эффект, ингибирующий воспаление I типа (характеризующееся высоким уровнем содержания окислительных метаболитов и провоспалительных цитокинов, разрушением ткани) при одновременной (единовременной) стимуляции воспаления II типа (ремоделирование ткани и заживление раны). Однако некоторые клинически используемые стероиды также активируют минералокортикоидный рецептор (MR) в опытах in vitro [50, 51]. Более известный по его роли в реабсорбции натрия в почках, MR был обнаружен в других тканях, где его активация может стимулировать развитие воспаления I типа. В тканях, отличных от почечной, глюкокортикоиды могут быть основными эндогенными активаторами MR [52]. Недавнее исследование показало быструю нуклеарную транслокацию (активацию) MR в нейронах локально воспаленных DRG. В модели LID выраженность болевого поведения в ответ на механический стимул была уменьшена путем добавления специфического антагониста MR эплеренона к зимозану либо неполному адъюванту Фрейнда, которые используются для активации локального воспаления DRG [53]. Некоторые из этих эффектов могут возникать вследствие непосредственного воздействия на нейроны, т.к. эплеренон при аппликации на нейроны малого диаметра, культивируемые in vitro, может обращать некоторые изменения возбудимости, вызванные воспалением DRG (Рисунок 3). В свете исследования Guet al., в котором агонисты GR оказывают противоположный эффект  в более поздние сроки после начала воспаления [49], важно определить, сохраняют ли MR антагонисты антиноцицептивный эффект с течением времени. В исследовании с использованием NP модели инфильтрация нервных корешков антагонистом GR дексаметазоном в момент апликации NP блокировала развитие болевого поведения в ответ на механическое раздражение Аналогичный эффект может быть получен при инфильтрации лидокаином, но применение комбинации препаратов не давало дополнительного преимущества [54]. Это согласуется с результатами исследований роли аномальной нейрональной активности в инициации различных воспалительных изменений (см. выше) и с некоторыми клиническими исследованиями (см. ниже).

img3

Рисунок 3. Влияние минералокортикоидных антагонистов в модели воспаления DRG А. Воспаление L5 DRG, индуцированное зимозаном/неполным адъювантом Фрейнда («Zim»), на нулевой послеоперационный день привело к быстрому увеличению болевого порога в лапе в тесте отдергивания лапы по методу фон Фрея. Показатели были значительно меньше у животных, которым минералокортикоидный антагонист эплеренон (EPL) вводился локально в DRG в тот же период времени, по сравнению с холестерином (“cho”; химически неактивный контроль для EPL). * (p < 0.05), ** (p < 0.01), *** (p < 0.001) – значительные различия между EPL и контрольной группой на день снятия показателей. Системный EPL, вводимый подкожно (s.c.), не имеет такого эффекта, как локальный (местный) EPL. # (p < 0.05), ## (p < 0.01), ### (p < 0.001) – существенные различия между группами с локальным EPL и системным EPL в день снятия показателей. В. «Стойка на задних лапах» в тех же 3-х экспериментальных группах плюс интактная группа. Показания снимались в первый день. Локальный EPL восстанавливал индуцированное воспалением ослабление поведенческой реакции «стойка на задних лапах», наблюдаемое ранее при помещении крыс в незнакомую обстановку. С. Возбудимость маленьких изолированных нейронов DRG, измеряется (in vitro) как количество активных потенциалов действия, возникших в ответ на деполяризующие токи. Возбудимость значительно увеличилась в нейронах, изолированных на следующий день после воспаления DRG (средняя диаграмма) по сравнению с нейронами из нормальных DRG (верхняя кривая);этот эффект можно реверсировать применением EPL in vitro (нижняя кривая). Адаптировано из источника [53].

 

Рассматривались и возможные роли GR и MR на уровне спинного мозга. GR и MR обнаружены в заднем роге серого вещества спинного мозга, и в одном исследовании на модели CCD субдуральное введение агонистов GR и антагонистов MR синергично уменьшало болевое поведение в ответ на термические и механические стимулы. Можно сделать вывод, что два рецептора выполняют антагонистические функции в спинном мозге [55], аналогичные с их эффектами, обнаруженными в DRG [53]. Субдуральное введение антагониста MR ослабляет экспрессию провоспалительных цитокинов в заднем роге и DRG, а также уменьшает активацию микроглии спинного мозга [56]. Однако в модели нейропатической боли субдуральное введение антагонистов GR способствует ослаблению боли [57], поэтому роль спинального GR в передаче боли до сих пор не выяснена. В другом исследовании интратекальная инъекция используемого в клинике стероида преднизолона в продолжение всего 2-недельного периода компрессии DRG блокировала болевую реакцию на механические и термические стимулы, вызванную моделью CCD [58]. Интерпретация этого эксперимента осложнена тем фактом, что преднизолон может активировать MR и GR in vitro [58]. Дальнейшие исследования спинальной функции MR и GR необходимы, учитывая противоречивые результаты, полученные в ходе предыдущих исследований.

Эпидуральная инъекция глюкокортикоидов стала относительно распространенным методом лечения боли в пояснице, не восприимчивой к более консервативным методам. Однако рандомизированные клинические исследования эпидуральной инъекции стероидов для различных форм поясничной боли имели противоречивые результаты [59, 60]. Часто оказывается, что они эффективны на протяжении короткого периода (около месяца), но не более (например, [61-63]). Другое наблюдение связано с тем, что инъекция стероидов дает определенную пользу, но она незначительно отличается от инъекции местного анестетика (например, [64, 65]; инъекции стероидов почти всегда включают местный анестетик, чтобы избежать боли во время процедуры). Этот вывод перекликается с результатами доклинических исследований Tachihara et al, обсуждаемые ранее.

Учитывая обширные исследования роли воспаления в доклинических моделях поясничной боли, отсутствие однозначной клинической эффективности эпидуральных стероидов поднимает следующие проблемы:

  1. Могут ли некоторые формы хронической боли в спине вызываться продолжающимися воспалительными процессами, которые плохо воспроизводятся в существующих доклинических моделях? Если стимулы, приводящие к воспалению, продолжаются, этим можно объяснить неэффективность инъекции эпидуральных стероидов, не позволяющих достичь длительного обезболивания. Многие исследования доклинических моделей боли в спине проводятся в относительно короткие промежутки времени, что может быть более полезно для понимания возникновения болевого состояния, чем его перехода в хроническую фазу. В то же время, именно хроническая фаза более актуальна для пациентов с поясничной болью). Не выяснено, может ли любая из обычно используемых моделей имитировать продолжающееся воспаление.
  2. Может ли неэффективность стероидов при эпидуральном введении возникать из-за того, что большинство стероидов, клинически используемых для этой цели, способны значительно активизировать как MR, так и GR, и активизация MR на уровне DRG является проноцицептивной? Например, селективность GR/MR по ЕС50 (где 1=равная селективность, более низкие значения указывают на большую избирательность для GR), измеренный в клеточных системах, экспрессирующих человеческие рецепторы, оказался выше, чем 1 для метилпреднизолона и преднизолона; для триамцинолона соотношение составило 0,1[51]. Кажется, что самым избирательным среди стероидов, обычно используемых для люмбарных эпидуральных инъекций, является бетаметазон, имеющий величину 0,02. Однако даже высокоселективные GR стероиды могут быть более эффективными при добавлении антагониста MR, если присутствуют эндогенные активаторы MR. Изучение in vitro активации MR и GR различными стероидами позволяет получить данные о трансактивации генов-репортеров; различные значения ЕС50 могут быть связаны с другими механизмами, при помощи которых эти рецепторы могут взаимодействовать при влиянии на воспаление (трансрепрессия (GR) или активацию (MR) сигнального пути нуклеарного фактора κ B (NFκB) [66, 67]. Существует необходимость в дополнительных доклинических исследованиях клинически используемых стероидов, действующих на уровне DRG.
  3. Могут ли некоторые случаи клинической неэффективности стероидов при эпидуральном введении возникать из-за спинальной централизации? Ноцицептивные восходящие проводники в спинной мозг могут демонстрировать ту форму пластичности, при которой длительное увеличение прочности синаптических связей в заднем роге серого вещества спинного мозга наблюдается при интенсивной, повторяющейся и непрерывной активности ноцицепторов [68, 69]. Если некоторые формы поясничной боли вызваны центральной сенсибилизацией, этим можно объяснить неэффективность стероидной терапии на уровне DRG. В некоторых клинических исследованиях получены косвенные доказательства центральной сенсибилизации в некоторых формах поясничной боли [70-73]. Доклинические модели поясничной боли вызывают изменения в спинном мозге, включая активацию нейроглии и высвобождение цитокинов. Сходные результаты показали исследования центральной сенсибилизации в нейропатических болевых моделях. В частности, некоторые цитокины, вовлеченные в реализацию модели поясничной боли, принимают участие в центральной сенсибилизации в других типах моделей боли. В модели LID спонтанная активность нейронов DRG снижается со временем. Блокатор постоянных натриевых каналов рилузол, который эффективно снижает механическую боль, когда наносится локально на воспаленные DRG в течение первых 7 дней, становится неэффективен, если его наносить начиная с 7 дня) (Рисунок 4). Эти результаты согласуются с тем, что очаг боли перемещается со временем  от DRG в спинной мозг. В настоящее время известно немного доклинических исследований долговременных изменений в нейронах  и нейронных цепях спинного мозга в моделях поясничной боли, которые используют методы, сходные с используемыми при изучении экспериментально индуцированной сенсибилизации спинного мозга.

 

img4

Рисунок 4. Воздействие на уровне DRG, эффективное на ранних сроках после воспаления DRG (но начатое не позднее 1 недели). Механическая гиперчувствительность (тест фон Фрея), вызванная воспалением DRG, возрастает при местном воспалении  DRG. Этот эффект был сильно уменьшен локальной перфузией рилузола, блокирующего постоянные натриевые каналы, в течение 7 дней от начала воспаления (красная кривая; данные адаптированы из источника [16]). Перфузия DRG показана на рисунке 1. Перфузия с использованием среды (ACSF – оксигенированная искусственная спинномозговая жидкость, искусственная цереброспинальная жидкость; символы черного цвета) была неэффективна. Перфузия рилузола, начатая спустя 7 дней после возникновения воспаления, была неэффективна (зеленые символы; в группе 6 крыс – N=6. Не наблюдалось существенных отличий от группы ACSF при повторении измерений в другие дни ANOVA).

 

Все описанные экспериментальные процедуры с животными были утверждены Институциональным Комитетом по Содержанию и Использованию Животных Университета Цинциннати (05-01-20-02) и были выполнены в соответствии с рекомендациями по уходу за животными от Национального Института Здоровья.

Выводы

Разработка некоторых доклинических моделей поясничной боли базируется на клинических состояниях, связанных с болью в спине. Несмотря на различия в деталях и продолжительности, эти модели имеют много общего, включая механическую аллодинию, увеличивающую раздражимость и спонтанную активность чувствительных нейронов, уровни провоспалительных цитокинов и другие воспалительные изменения. На сегодняшний день существует относительно мало междисциплинарных научных исследований, изучающих клинически используемые кортикостероиды. Такие исследования могут прояснить условия, при соблюдении которых данные препараты могут быть эффективными.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованных источников

  1. Johannes CB, Le TK, Zhou X, Johnston JA, Dworkin RH: The prevalence of chronic pain in United States adults: results of an Internet-based survey. J Pain 2010, 11:1230–1239.
  2. Toblin RL, Mack KA, Perveen G, Paulozzi LJ: A population-based survey of chronic pain and its treatment with prescription drugs. Pain 2011, 152:1249–1255.
  3. Institute of Medicine (US) Committee on Advancing Pain Research Care, and Education: Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Washington DC: National Academies Press; 2011.
  4. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS: The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010, 150:573–581.
  5. Jabri RS, Hepler M, Benzon HT: Overview of Low Back Pain Disorders. In Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia, edited by Benzon HT, Raja SN, Molloy RE, Liu SS, and Fishman SM. Philadelphia: Elsevier; 2005:311–330.
  6. Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C: Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine (Phila Pa 1976) 1993, 18:1425–1432.
  7. Kawakami M, Tamaki T, Weinstein JN, Hashizume H, Nishi H, Meller ST: Pathomechanism of pain-related behavior produced by allografts of intervertebral disc in the rat. Spine 1996, 21:2101–2107.
  8. Hu SJ, Xing JL: An experimental model for chronic compression of dorsal root ganglion produced by intervertebral foramen stenosis in the rat. Pain 1998, 77:15–23.
  9. Song XJ, Hu SJ, Greenquist KW, Zhang J-M, LaMotte RH: Mechanical and thermal hyperalgesia and ectopic neuronal discharge after chronic compression of dorsal root ganglia. J Neurophysiol 1999, 82:3347–3358.

10.  Gu X, Wang S, Yang L, Sung B, Lim G, Mao J, Zeng Q, Yang CC, Mao J: A Rat model of radicular pain induced by chronic compression of lumbar dorsal root ganglion with Surgiflo. Anesthesiology 2007, 108:113–121.

11.   Chen RG, Kong WW, Ge DL, Luo C, Hu SJ: Bilateral mechanical and thermal hyperalgesia and tactile allodynia after chronic compression of dorsal root ganglion in mice. Neurosci Bull 2011, 27:233–240.

12.   Xie WR, Deng H, Li H, Bowen TL, Strong JA, Zhang J-M: Robust increase of cutaneous sensitivity, cytokine production and sympathetic sprouting in rats with localized inflammatory irritation of the spinal ganglia. Neuroscience 2006, 142:809–822.

13.   Xu Q, Yaksh TL: A brief comparison of the pathophysiology of inflammatory versus neuropathic pain. Curr Opin Anaesthesiol 2011, 24:400–407.

14.   Amaya F, Samad TA, Barrett L, Broom DC, Woolf CJ: Periganglionic inflammation elicits a distally radiating pain hypersensitivity by promoting COX-2 induction in the dorsal root ganglion. Pain 2009, 142:59–67.

15.  Song XJ, Gan Q, Cao JL, Wang ZB, Rupert RL: Spinal manipulation reduces pain and hyperalgesia after lumbar intervertebral foramen inflammation in the rat. J Manipulative Physiol Ther 2006, 29:5–13.

16.  Xie W, Strong JA, Kim D, Shahrestani S, Zhang JM: Bursting activity in myelinated sensory neurons plays a key role in pain behavior induced by localized inflammation of the rat sensory ganglion. Neuroscience 2012, 206:212–223.

17.   Mogil JS: Animal models of pain: progress and challenges. Nat Rev Neurosci 2009, 10:283–294.

18.  Devor M, Tal M: What causes low back pain? Pain 2009, 142:11–12.

19.  Shamji MF, Allen KD, So S, Jing L, Adams SB Jr, Schuh R, Huebner J, Kraus VB, Friedman AH, Setton LA, Richardson WJ: Gait abnormalities and inflammatory cytokines in an autologous nucleus pulposus model of radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2009, 34:648–654.

20.  Olmarker K, Iwabuchi M, Larsson K, Rydevik B: Walking analysis of rats subjected to experimental disc herniation. Eur Spine J 1998, 7:394–399.

21.   Millecamps M, Tajerian M, Naso L, Sage EH, Stone LS: Lumbar intervertebral disc degeneration associated with axial and radiating low back pain in ageing SPARC-null mice. Pain 2012, 153:1167–1179.

22.   Zhang J-M, Song XJ, LaMotte RH: Enhanced excitability of sensory neurons in rats with cutaneous hyperalgesia produced by chronic compression of the dorsal root ganglion. J Neurophysiol 1999, 82:3359–3366.

23.   Ma C, LaMotte RH: Enhanced excitability of dissociated primary sensory neurons after chronic compression of the dorsal root ganglion in the rat. Pain 2005, 113:106–112.

24.   Wang JG, Strong JA, Xie W, Zhang J-M: Local inflammation in rat dorsal root ganglion alters excitability and ion currents in small-diameter sensory neurons. Anesthesiology 2007, 107:322–332.

25.   Xie RG, Zheng DW, Xing JL, Zhang XJ, Song Y, Xie YB, Kuang F, Dong H, You SW, Xu H, Hu SJ: Blockade of persistent sodium currents contributes to the riluzole-induced inhibition of spontaneous activity and oscillations in injured DRG neurons. PLoS One 2011, 6:e18681.

26.   Yang RH, Wang WT, Chen JY, Xie RG, Hu SJ: Gabapentin selectively reduces persistent sodium current in injured type-A dorsal root ganglion neurons. Pain 2009, 143:48–55.

27.   Xie W, Strong JA, Ye L, Mao J-X, Zhang J-M: Knockdown of sodium channel NaV1.6 blocks mechanical pain and abnormal bursting activity of afferent neurons in inflamed sensory ganglia. Pain 2013. http://dx.doi. org/10.1016/j.pain.2013.02.027. in press.

28.  Djouhri L, Lawson SN: Abeta-fiber nociceptive primary afferent neurons: a review of incidence and properties in relation to other afferent A-fiber neurons in mammals. Brain Res Brain Res Rev 2004, 46:131–145.

29.   Woodbury CJ, Kullmann FA, McIlwrath SL, Koerber HR: Identity of myelinated cutaneous sensory neurons projecting to nocireceptive laminae following nerve injury in adult mice. J Comp Neurol 2008, 508:500–509.

30.   Devor M: Ectopic discharge in Abeta afferents as a source of neuropathic pain. Exp Brain Res 2009, 196:115–128.

31.  Otoshi K, Kikuchi S, Konno S, Sekiguchi M: The reactions of glial cells and endoneurial macrophages in the dorsal root ganglion and their contribution to pain-related behavior after application of nucleus pulposus onto the nerve root in rats. Spine (Phila Pa 1976) 2010, 35:264–271.

32.   de Souza Grava AL, Ferrari LF, Defino HL: Cytokine inhibition and timerelated influence of inflammatory stimuli on the hyperalgesia induced by the nucleus pulposus. Eur Spine J 2012, 21:537–545.

33.   Huang ZJ, Hsu E, Li HC, Rosner AL, Rupert RL, Song XJ: Topical application of compound Ibuprofen suppresses pain by inhibiting sensory neuron hyperexcitability and neuroinflammation in a rat model of intervertebral foramen inflammation. J Pain 2011, 12:141–152.

34.   Watanabe K, Yabuki S, Sekiguchi M, Kikuchi S, Konno S: Etanercept attenuates pain-related behavior following compression of the dorsal root ganglion in the rat. Eur Spine J 2011, 20:1877–1884.

35.   Sasaki N, Kikuchi S, Konno S, Sekiguchi M, Watanabe K: Anti-TNF-alpha antibody reduces pain-behavioral changes induced by epidural application of nucleus pulposus in a rat model depending on the timing of administration. Spine (Phila Pa 1976) 2007, 32:413–416.

36.   Murata Y, Onda A, Rydevik B, Takahashi I, Takahashi K, Olmarker K: Changes in pain behavior and histologic changes caused by application of tumor necrosis factor-alpha to the dorsal root ganglion in rats. Spine (Phila Pa 1976) 2006, 31:530–535.

37.   Cohen SP, White RL, Kurihara C, Larkin TM, Chang A, Griffith SR, Gilligan C, Larkin R, Morlando B, Pasquina PF, Yaksh TL, Nguyen C: Epidural steroids, etanercept, or saline in subacute sciatica: a multicenter, randomized trial. Ann Intern Med 2012, 156:551–559.

38.   Andrade P, Visser-Vandewalle V, Hoffmann C, Steinbusch HW, Daemen MA, Hoogland G: Role of TNF-alpha during central sensitization in preclinical studies. Neurol Sci 2011, 32:757–771.

39.  Goupille P, Mulleman D, Paintaud G, Watier H, Valat JP: Can sciatica induced by disc herniation be treated with tumor necrosis factor alpha blockade? Arthritis Rheum 2007, 56:3887–3895.

40.   White FA, Sun J, Waters SM, Ma C, Ren D, Ripsch M, Steflik J, Cortright DN, Lamotte RH, Miller RJ: Excitatory monocyte chemoattractant protein-1 signaling is up-regulated in sensory neurons after chronic compression of the dorsal root ganglion. Proc Natl Acad Sci USA 2005, 102:14092–14097.

41.   Sun JH, Yang B, Donnelly DF, Ma C, LaMotte RH: MCP-1 enhances excitability of nociceptive neurons in chronically compressed dorsal root ganglia. J Neurophysiol 2006, 96:2189–2199.

42.   Wang JG, Strong JA, Xie W, Yang RH, Coyle DE, Wick DM, Dorsey ED, Zhang JM: The chemokine CXCL1/growth related oncogene increases sodium currents and neuronal excitability in small diameter sensory neurons. Mol Pain 2008, 4:38.

43.   Miller RJ, Jung H, Bhangoo SK, White FA: Cytokine and chemokine regulation of sensory neuron function. Handb Exp Pharmacol 2009, 194:417–449.

44.   Austin PJ, Moalem-Taylor G: The neuro-immune balance in neuropathic pain: involvement of inflammatory immune cells, immune-like glial cells and cytokines. J Neuroimmunol 2010, 229:26–50.

45.   Ma C, Greenquist KW, Lamotte RH: Inflammatory mediators enhance the excitability of chronically compressed dorsal root ganglion neurons. J Neurophysiol 2006, 95:2098–2107.

46.   Strong JA, Xie W, Coyle DE, Zhang JM: Microarray analysis of rat sensory ganglia after local inflammation implicates novel cytokines in pain. PLoS One 2012, 7:e40779.

47.   Chang M, Smith S, Thorpe A, Barratt MJ, Karim F: Evaluation of phenoxybenzamine in the CFA model of pain following gene expression studies and connectivity mapping. Mol Pain 2010, 6:56.

48.   Kawakami M, Matsumoto T, Hashizume H, Kuribayashi K, Tamaki T: Epidural injection of cyclooxygenase-2 inhibitor attenuates pain-related behavior following application of nucleus pulposus to the nerve root in the rat. J Orthop Res 2002, 20:376–381.

49.   Gu X, Wang S, Yang L, Sung B, Lim G, Mao J, Zeng Q, Chang Y, Mao J: Time-dependent effect of epidural steroid on pain behavior induced by chronic compression of dorsal root ganglion in rats. Brain Res 2007, 1174:39–46.

50.   Sedlak D, Paguio A, Bartunek P: Two panels of steroid receptor luciferase reporter cell lines for compound profiling. Comb Chem High Throughput Screen 2011, 14:248–266.

51.  Grossmann C, Scholz T, Rochel M, Bumke-Vogt C, Oelkers W, Pfeiffer AF, Diederich S, Bahr V: Transactivation via the human glucocorticoid and mineralocorticoid receptor by therapeutically used steroids in CV-1 cells: a comparison of their glucocorticoid and mineralocorticoid properties. Eur J Endocrinol 2004, 151:397–406.

52.   Rickard AJ, Young MJ: Corticosteroid receptors, macrophages and cardiovascular disease. J Mol Endocrinol 2009, 42:449–459.

53.   Dong F, Xie W, Strong JA, Zhang J-M: The mineralocorticoid receptor blocker eplerenone reduces pain behaviors in vivo and decreases excitability in small diameter sensory neurons from local inflamed dorsal root ganglia in vitro. Anesthesiology 2012, 117:1102–1112.

54.   Tachihara H, Sekiguchi M, Kikuchi S, Konno S: Do corticosteroids produce additional benefit in nerve root infiltration for lumbar disc herniation? Spine (Phila Pa 1976) 2008, 33:743–747.

55.   Gu X, Peng L, Yang D, Ma Q, Zheng Y, Liu C, Zhu B, Song L, Sun X, Ma Z: The respective and interaction effects of spinal GRs and MRs on radicular pain induced by chronic compression of the dorsal root ganglion in the rat. Brain Res 2011, 1396:88–95.

56.   Sun YE, Peng L, Sun X, Bo J, Yang D, Zheng Y, Liu C, Zhu B, Ma Z, Gu X: Intrathecal injection of spironolactone attenuates radicular pain by inhibition of spinal microglia activation in a rat model. PLoS One 2012, 7:e39897.

57.   Wang S, Lim G, Zeng Q, Sung B, Ai Y, Guo G, Yang L, Mao J: Expression of central glucocorticoid receptors after peripheral nerve injury contributes to neuropathic pain behaviors in rats. J Neurosci 2004, 24:8595–8605.

58.  Ma ZL, Zhang W, Gu XP, Yang WS, Zeng YM: Effects of intrathecal injection of prednisolone acetate on expression of NR2B subunit and nNOS in spinal cord of rats after chronic compression of dorsal root ganglia. Ann Clin Lab Sci 2007, 37:349–355.

59.   Benoist M, Boulu P, Hayem G: Epidural steroid injections in the management of low-back pain with radiculopathy: an update of their efficacy and safety. Eur Spine J 2012, 21:204–213.

60.  Manchikanti L, Buenaventura RM, Manchikanti KN, Ruan X, Gupta S, Smith HS, Christo PJ, Ward SP: Effectiveness of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections in managing lumbar spinal pain. Pain Physician 2012, 15:E199–245.

61.   Modi H, Chung KJ, Yoon HS, Yoo HS, Yoo JH: Local application of low-dose Depo-Medrol is effective in reducing immediate postoperative back pain. Int Orthop 2009, 33:737–743.

62.   Arden NK, Price C, Reading I, Stubbing J, Hazelgrove J, Dunne C, Michel M, Rogers P, Cooper C: A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology (Oxford) 2005, 44:1399–1406.

63.   Wilson-MacDonald J, Burt G, Griffin D, Glynn C: Epidural steroid injection for nerve root compression. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2005, 87:352–355.

64.   Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Datta S: Fluoroscopic caudal epidural injections in managing post lumbar surgery syndrome: twoyear results of a randomized, double-blind, active-control trial. Int J Med Sci 2012, 9:582–591.

65.   Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Pampati V, Fellows B: Results of 2-year follow-up of a randomized, double-blind, controlled trial of fluoroscopic caudal epidural injections in central spinal stenosis. Pain Physician 2012, 15:371–384.

66.   Dirks NL, Li S, Huth B, Hochhaus G, Yates CR, Meibohm B: Transrepression and transactivation potencies of inhaled glucocorticoids. Pharmazie 2008, 63:893–898.

67.   Queisser N, Schupp N: Aldosterone, oxidative stress, and NF-kappaB activation in hypertension-related cardiovascular and renal diseases. Free Radic Biol Med 2012, 53:314–327.

68.   Woolf CJ: Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011, 152:S2–15.

69.   Latremoliere A, Woolf CJ: Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009, 10:895–926.

70.   McCarthy CJ, Roberts C, Gittins M, Oldham JA: A process of subgroup identification in non-specific low back pain using a standard clinical examination and cluster analysis. Physiother Res Int 2012, 17:92–100.

71.   Smart KM, Blake C, Staines A, Thacker M, Doody C: Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 1 of 3: symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (+/− leg) pain. Man Ther 2012, 17:336–344.

72.   Staud R: Evidence for shared pain mechanisms in osteoarthritis, low back pain, and fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2011, 13:513–520.

73.   O’Neill S, Manniche C, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L: Generalizeddeep-tissue hyperalgesia in patients with chronic low-back pain. Eur J Pain 2007, 11:415–420.

 
Яндекс.Метрика
Яндекс цитирования