Современная практика и последние достижения в обезболивании у детей Печать

Современная практика и последние достижения
в обезболивании у детей

Резюме.

В отличие от взрослых больных, болевой синдром у педиатрических пациентов труднее диагностировать и эффективно излечить, в связи с чем он часто остаётся купирован в недостаточной степени. Выбор подходящих критериев оценки боли у детей должен учитывать возраст, уровень познавательных способностей, наличие инвалидности, типа боли и ситуации, в которой она возникает. Более глубокое понимание нейробиологии развития и фармакокинетики анальгетиков обеспечит лучшее лечение боли в педиатрической практике.

Цель данного обзора - обсудить нынешнюю практику и новейшие достижения в лечении боли у детей.

Методы: с использованием данных базы PubMed (публикации 2000 – 2012 годов) был произведен обширный литературный обзор по методологии оценки интенсивности боли в педиатрической практике и по наиболее часто используемым анальгетикам.

Выводы: комбинированная терапия анальгетиками обеспечит лучший контроль за болью и функциональный исход болезни у детей. Взаимодействия и передача информации между врачами анестезиологом-реаниматологом, хирургом и педиатром имеет важное значение для анестезии и успешного лечения боли.

Ключевые слова: боль, оценка боли, анальгетики, анальгезия, управляемая пациентом, детский возраст.

Введение.

В отличие от взрослых больных, у детей болевой синдром труднее оценить и эффективно купировать, и очень часто данный симптом не долечивается, или вообще не лечится. Тем не менее, местами до сих пор существует такая порочная практика, которая вероятно, является отражением ошибочных представлений, связанных с не способностью детей воспринимать боль и запоминать болезненные переживания1. Современные данные свидетельствуют о вредных физиологических эффектах боли и о полезных и эффективных результатах анальгезии как у взрослых больных, так и у детей2,3. Ввиду широкого распространения острой и хронической боли в детском возрасте были разработаны новые методы обезболивания. В 2001 году American Academy of Paediatrics  и American Pain Society опубликовали заявление, с целью обеспечения компетентным  лечением боли всех детей и подростков, и сфокусировали внимание на междисциплинарном подходе к лечению, с учетом фармакологических, когнитивно-поведенческих, психологических и физических аспектов терапии в педиатрической практике4.

Оценка острой боли у детей.

Опыт переживания боли включает в себя физиологические, сенсорные, эмоциональные, поведенческие, когнитивные и социокультурные компоненты. В то время как у взрослых легче оценить болевые симптомы, выбор подходящих критериев оценки боли у детей  должен учитывать возраст, познавательный уровень, наличие инвалидности, типа боли и ситуации, в которой она возникает. Ниже представлены часто используемые методы измерения боли, которые зарекомендовали себя как надежные5:

- биологические показатели включают некоторые физиологические параметры, которые могут изменяться при болевом синдроме, такие как сердечный ритм или частота дыхания, кровяное давление и другие;

- метод наблюдения и оценки поведением, отражающего реакцию на боль;

- метод самостоятельной оценки боли, опирающийся на описании болевых ощущений самим ребенком.

Для младенцев и детей, не умеющих разговаривать, метод самообследования не подходит, но поведенческие показатели могут быть использованы для оценки и постановки диагноза (двигательная реакция, плач, мимика, нарушения сложных поведенческих реакций, таких как сон и бодрствование). При проведении обследования младенцев и новорожденных, были разработаны различные поведенческие шкалы6,7. Оценка поведения, даже неспецифического, может применяться вместе с физиологическими параметрами, такими как сердечный ритм, частота сердечных сокращений, артериальное давление, чрескожное определение газового состава крови, потливость ладоней8. Наиболее распространённая шкала, используемая для лечения боли, была создана в Children’s Hospital of Estern Ontario Pain Scale (CHEOPS)9,10 ( табл. 1).

Таблица 1. Шкала CHEOPS. Сумма баллов (баллы за все 6 параметров). Минимальная оценка: 4 (минимум боли); максимальный балл 13 (максимум боли).

Поведенческие

показатели

Поведение

Баллы

Объяснение

Плач

Не плачет

1

Ребенок не плачет

Стонет

2

Ребенок стонет или тихонько постанывает; тихо плачет

Плачет

2

Ребенок плачет, но плач негромкий или хныкающий

Кричит

3

Ребенок плачет в полный голос; рыдает, при этом может предъявлять или не предъявлять жалоб

Мимика

Спокойная

1

Нейтральное выражение лица

Морщится

2

Балл ставится если только отрицательное выражение лица

Смеется

0

Балл ставится если только выражения лица определенно положительное

Голос

Отсутствует

1

Ребенок не разговаривает

Другие жалобы

1

Ребенок жалуется, но не на боль

Жалобы на боль

2

Ребенок жалуется на боль

Обе жалобы (сочетаются)

2

Ребенок жалуется и на боль и на другие симптомы

Положительные

(позитивные) высказывания

0

Ребенок делает любое позитивное высказывание или говорит о других вещах без жалоб

Тело

Нейтральное

1

Тело (не считая конечностей) находиться в состоянии покоя, туловище неподвижно

Сдвиг

2

Тело находится в движении, изменяется (извивается)

Напряженное

2

Тело изогнуто и неподвижно

Трясущееся

2

Тело дрожит и непроизвольно трясется

Вертикальная позиция

2

Ребенок находиться в вертикальном положении или стоит

Ограничение подвижности

2

Вынужденное положение тела

Прикасания к болезненному месту

Нет прикасаний

1

Ребенок не трогает и не хватается за рану

Тянется

2

Ребенок тянется к ране, но не касается

Прикасается

2

Ребенок аккуратно дотрагивается до раны или области вокруг раны

Хватает

2

Ребенок решительно хватается за рану

Ограничение подвижности

2

Вынужденное положение тела

Ноги

Нейтральное положение

1

Ноги могут быть в любом положении, но расслабленные

Пинается,

брыкается

2

Явно необычные или беспокойные движения ногами или дерганье ступнями

Напряженные

2

Ноги напряжены или поджаты к телу

Положение стоя

2

Стоя, сидя или стоя на коленках

Ограничение подвижности

2

Ноги ребенка находятся в вынужденном

 

Дети в возрасте от 3 до 7 лет чаще в состоянии описать болевые ощущения. Шкала наблюдений также как и самостоятельное описания боли являются чувствительным инструментов для оценки боли в этом периоде жизни. Разработаны комплексные методы для оценки боли, использующие комбинацию поведенческих и биологических признаков, такие как Объективная Шкала Боли и Шкала Комфорта, (Табл. 2, 3).

Таблица 2. Объективаня шкала боли (OPS). Минимальная оценка 0; Максимальный балл 10; Максимальный балл,  если ребенок слишком маленький, чтобы пожаловаться на боль, - 8; Чем выше оценка, тем больше интенсивность боли.

Параметр

Значение

Баллы

Систолическое артериальное давление

Повышенное <20 % от показателя до операции

0

Повышенное на 20-30% от показателя до операции

1

Повышенное > 30 % от показателя до операции

2

Плач

Не плачет

0

Отвечает на соответствующий возрасту уход (любовь и забота)

1

Не реагирует на уход

2

Движение

Движений нет, расслаблен

0

Беспокойный, в кровати постоянно перемещается

1

Бьется, мечется в кровати

2

Вынужденное положение тела, ригидность

2

Возбуждение

Спит или спокойный

0

Может успокоится и стать менее возбужденным

1

Не может успокоиться (в истерике)

2

Жалобы на боль

Спит

0

Состояние без боли

0

Не удается локализировать место боли

1

Локализирует боль

2

 

Шкала Объективных Болевых ощущений используется для оценки физиологических параметров и поведенческих реакций у детей, которые могут изменяться при появлении болевых ощущений или дискомфорта после процедур или послеоперационных вмешательств11. Шкала Комфорта используется для оценки уровня седации и дистресса в педиатрическом отделении интенсивной терапии (ICU), но последние исследования подтверждают, что данный метод измерения применим для оценки боли после процедур и в послеоперационном периоде12.

Метод самостоятельного описания боли является золотым стандартом для детей старшего возраста, которые могут дать субъективную оценку боли10,13. Эти методы требуют когнитивного и лингвистического развития на уровне возможности отвечать на разные вопросы. Эти методы надежны для контроля боли одного пациента, в то же время они являются менее эффективными, если их использовать для сравнения разных пациентов. Эти методы оценки включают в себя различные подходы такие как опрос, вербальные и невербальные (графические шкалы), шкала самостоятельной оценки состояния. Шкала визуальных аналогов боли (VAS) и Шкала оценки выраженности боли по выражению лица (FPS) являются двумя наиболее распространенными шкалами для самостоятельной оценки интенсивности боли у детей (рис. 4А, 4Б).

В шкале VAS ребенок отмечает интенсивность боли на линейке 10 см, начиная с метки «нет боли» и заканчивается «сильная боль». Баллы подсчитывают путем измерения отрезка между оценкой «нет боли» и оценкой пациента, как правило в милиметрах13. У шкалы VAS много преимуществ: она проста и быстрая оценка, исключает использование неточных описательных характеристик боли и имеет много градаций. К недостатком этой методики относятся необходимость сосредоточенности и координации, что достаточно сложно для детей после операции или с неврологическими расстройствами. Шкала FPS представляет другую форму метода самостоятельного описания боли: рисунки лиц выражают различные степени страдания.

 art_pain_pic_0

Рисунок 4 А. Шкала VAS. Данная шкала объединяет в себе визуальную шкалу, словарную шкалу (описывающая), а также цветную шкалу; Б. Шкала FPS.

 Шкала FPS является наиболее распространенной для описания боли у маленьких детей, для которых не применимы тесты, требующие больших когнитивных навыков. Исходная шкала состояла из семи лиц, выражение которых не имеет четкой количественной характеристики, а определяется на основании опыта ребенка. Существуют разные версии, основанные на одном принципе измерения14,15.

Правильная оценка интенсивности боли в педиатрической практике способствует более комфортному протеканию заболевания у ребёнка и позволяет в некоторых избежать недостаточно полного обезболивания. Рутинные методы оценки боли должны включать тесты, соответствующие возрасту ребенка и особенностям заболевания. Применение простых методов оценки боли способствует не только улучшению состояния детей, но также снижению профессиональных нагрузок медсестер и облегчению коммуникации  между медицинским персоналом.

 

Лечение боли

Применение обезболивающих является основной при лечении боли. Хотя одновременное использование других процедур является полезным для многих пациентов и может быть необходима в некоторых случая, обезболивающие средства требуются практически всегда. Основной принцип лечения боли - это индивидуализация терапии. При многократном обследовании выбор анальгетика и схема его применения подбирается в индивидуализированном порядке для достижения и поддержания баланса между обезболивающим эффектом и побочными эффектами. Экспертная комиссия Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) предложила эффективный подход при выборе  препарата для лечения острых и хронических болей, которая получила название «болеутоляющая лестница» (рисунок 5). Главным при выборе обезболивающего препарата должна быть интенсивность ,jkb, для ее определения есть три основные ступени16:

1 ступень: пациенты с легкой и умеренной болью. Следует подбирать неопиоидный анальгетик, который должен сочетаться со вспомогательным препаратом, если существуют специфические показания.

2 ступень: пациенты, которые ранее не получали опиоды, с интенсивностью боли от умеренной до сильной, или пациенты, у которых применение неопиодных препаратов было неэффективным. Следует назначать опиоиды, которые традиционно применяются для облегчения боли обозначенной интенсивности. При таком лечении обычно используется комбинация неопиоидных препаратов (например аспирин или ацетаминофен) и опиоидных (такие как кодеин, оксикодон). Эти препараты могут также совместно применяться с адъювантыми анальгетиками.

3 ступень: пациенты с сильной болью, или те, у которых препараты из II ступени «лестницы обезболивания» не обеспечили надлежащего обезболивания. Следует опиоидные анальгетики, которые обычно используются при лечении интенсивной боли. Такие препараты могут быть скомбинированы с неопиоидными или дополнительными препаратами.

 

Таблица 3. Шкала Комфорта

Тревога

Баллы

Глубокий сон

1

Легкий сон

2

Сонливый, вялый

3

Полное пробуждение, тревога

4

Паника

5

Спокойствие/возбуждение

 

Спокойствие

1

Легкое волнение

2

Волнение

3

Сильное волнение

4

Паника

5

Дыхание

 

Нет кашля

1

Спонтанное дыхание, с минимальными реакциям на боль

2

Периодический кашель кашель/сопротивление ИВЛ

3

Активное сопротивление ИВЛ (кашель регулярный)

4

Борьба с ИВЛ, кашель, асфиксия

5

Движения

 

Движений нет

1

Случайные, периодические, легкие движения

2

Частые периодические, легкие движения

3

Энергичные движения конечностями

4

Энергичные движения всеми частями тела

5

Кровяное давление (от нормы)

 

Давление ниже нормы

1

Давление постоянно в норме

2

Не частые скачки давления на 15% или больше (1-3)

3

Часто повышенное давление на 15% или больше (больше 3)

4

Постоянно повышенное давление на 15% и больше

5

ЧСС (от норме)

 

ЧСС ниже нормы

1

ЧСС постоянно в норме

2

Нечастое повышение ЧСС на 15% или больше нормы (1-3)

3

Частое повышенное ЧСС на 15% или больше нормы (больше 3)

4

Постоянно повышенное ЧСС больше чем на 15%

5

Тонус мышц

 

Мускулатура совершенно расслаблена, нет мышечного тонуса

1

Пониженный мышечный тонус

2

Нормальный мышечный тонус

3

Повышенный мышечный тонус, а также сгибание пальцев рук и ног

4

Чрезмерная мышечная жесткость, а также сгибание пальцев рук и ног

5

Напряженность лицевых мышц

 

Лицевые мышцы совершенно расслаблены

1

Тонус лицевых мышц в норме

2

Очевидное напряжение некоторых лицевых мышц

3

Очевидное напряжение лицевых мышц

4

Лицевые мышцы искривлены; лицо сморщено

5

 

 

Обезболивающие препараты

На основании клинических данных, обезболивающие препараты можно разделить на три группы:

  • Неопиоидные анальгетики
  • Опиоидные анальгетики
  • Вспомогательные анальгетики

Неопиоидные анальгетики

Неопиоидные анальгетики (ацетилсалициловая кислота, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, НПВС) представляют собой неоднородную группу соединений, отличающихся по химической структуре, и обладающих сходным фармакологическим действием. Эти препараты в монотерапии подходят для лечения боли слабой и умеренной интенсивности (1 ступень болеутоляющей лестницы) и обеспечивают дополнительное обезболивание в сочетании с опиоидными препаратами17-19 для лечения сильной боли.

Ацетилсалициловая кислота - мощный ингибитор циклооксигеназы (СОХ), часто используется в медицинской практике, однако противопоказана беременными женщинами (возможное кровотечение, закрытие артериального протока) и детям препубертатного возраста (синдром Рея).

Ацетаминофен (или парацетамол) специфический препарат с характеристиками, близкими к НПВС. Парацетамол обладает болеутоляющими и жаропонижающими свойствами, и лишен ряда побочных эффектов, типичных для НПВС17. Парацетамол это безопасный и хорошо зарекомендованный препарат для лечения детей и младенцев, при правильном его использовании. Однако если подбирать дозу препарата в соответствии с обычными рекомендациями (примерно 20 мг/кг), то весьма часто достаточный анальгетический эффект не достигается сразу же после проведения болезненных процедур20. Недавно для эффективного снижения послеоперационной боли были предложены более высокие начальные дозы парацетамола (40 мг/кг)21. Последние рекомендации затрагивают режим и путь введения препарата для наибольшего эффекта действия в зависимости от клинических условий. Пероральный путь введения более предпочтителен, так как ректальное введение является ненадежным для достижения анальгезирующего эффекта. Вероятность гепатотоксичности крайне низка при суточной дозе парацетамола не более 90 мг/кг для здорового ребенка, однако всегда стоит учитывать существующую вероятность осложнений для некоторых пациентов21.

В отличие от опиоидных анальгетиков неопиоидные средства проявляют максимальный анальгетический эффект без развития физической зависимости и толератности. Некоторые из этих препаратов, такие как ацетилсалициловая
кислота и НПВС, ингибируют ферменты циклооксигеназы и, следовательно, блокируют биосинтез простогландинов, медиаторов воспаления, которые сенсибилизируют периферические ноцицепторы22. Центральный механизм действия схожий, и преобладает в обезболивающем эффекте ацетаминофена (парацетамола), который реализуется посредством влияния на синтез простогландина E2. Безопасное применение неопиоидных анальгетиков требует отличной осведомленности о их возможных побочных эффектах. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС имеют широкий спектр потенциальной токсичности. Геморрагический диатез из-за торможения синтеза тромбоцитов, гастродуаденопатия (включая язвенную болезнь) и почечная недостаточность – вот наиболее распространенные и часто встречающиеся побочные эффекты23-25. Менее распространены такие побочные эффекты, как спутанность сознания, сердечная недостаточность, и обострение гипертонии25.

Для пациентов со склонностью к язвенной болезни или кровотечениям следует рекомендовать из НПВС те препараты, которые селективны к циклооксигеназе-2, (например набуметон, нимесулид, мелоксикам), а также неацетилированные салицилаты. Данные препараты оказывают меньшее воздействие на агрегацию тромбоцитов, а также не оказывают существенного воздействия на время свертывания при применении в клинически рекомендованных дозах. Разработка НПВС высоко селективных к циклооксигеназе-2, может привести к развитию лекарственных средств с предпочтительным профилем безопасности, которые могут быть использованы для лечения пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями26. На сегодняшний день ингибиторы СОХ-2 не используются для лечения детей. Только мелоксикам и эторикоксиб могут назначать подросткам (с 13 и 16 лет соответственно)27.

Оптимальное применение неопиоидных анальгетических лекарственных средств требует понимания принципа их фармакологического действия. Для каждого отдельно взятого пациента с послеоперационными болями нет определенных данных о минимальной и максимально разрешенной обезболивающей дозе, и токсических дозах. Для каждого отдельно взятого лекарственного средства дозировки могут быть выше или ниже рекомендованной дозы. Данные наблюдения свидетельствуют в пользу такого подхода к применению нестероидных противовоспалительных препаратов, когда лечение начинается с низкой дозы с последующим титрованием дозы. В процессе постепенного повышения дозы можно достичь оптимума максимальной дозы, и, как следствие, снизиться риск интоксикации. Для подбора эффективной дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, используемых для лечения преимущественно воспалительных заболеваний, таких как артрит, необходимо несколько дней. При неэффективности одного НПВС оно может быть заменено на другое, в данном вопросе весьма полезной может быть серия проб различных препаратов для поиска оптимального сбалансированного варианта между обезболиванием и побочными эффектами28.

Таблица 1 НПВС, чаще всего используемые для облегчения послеоперационных болей у детей и взрослых.

Лекарственное средство

Дозировка для детей

Дозировка для взрослых

Примечание

Ацетоминофен или парацетомол

1)10-15 мг/кг каждые 4-5 ч (перорально)

2)20-40 мг/кг каждые 6 ч (ректально )

3)однократно 20 мг/кг+ 15 мг/кг каждые 4 ч (перорально);

4)однократно 40 мг/кг + 20 мг/кг каждые 6 ч

325-650 мг каждые 4-6 часов (мах 4 г/день) перорально

Отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ и органов кроветворения отсутствие противовоспалительного эффекта.

Ибупрофен

5-10 мг/кг каждые 6-8 ч

200 мг каждые 3-4 часа (перорально)

Побочные эффекты ЖКТ, кроветворение, воспалительный эффект

Напроксен

5 мг/кг каждые 8-12 ч

0,5-1,0 г/день

Побочные эффекты ЖКТ гематологический побочный эффект, воспалительный эффект

Кеторолак

1) Таблетки: 1-3 мг/кг каждые 8 ч

2) Внутривенное введение: 0,20 мг/кг/час

1)10 мг каждые

4-6 ч перорально (максимум 40 мг/день)

2) 10-30 мг каждые 4-6 ч внутривенно или внутримышечно (мах 90 мг/день)

Почечная и печеночная интоксикация

Ацетилсалициловая кислота

10-15 мг/кг каждые 6-8 ч

0,5-1,0 г каждые 4-6 ч перорально

Гепатоциребральный синдром (у детей), гастроэнтерологические и гематологические побочные эффекты

 

Опиоидные анальгетики

Как правило, боль интенсивность свыше умеренной купируется систематическим введением опиоидных обезболивающих средств4. Опиоиды следует использовать при сбалансированной комбинированной анестезии для уменьшения потребления опиоидов, а также уменьшения выраженности побочных эффектов29. Оптимальное использование опиоидных анальгетических лекарственных средств требует четкого понимания основных принципов фармакологии опиоидов, фармакологических характеристик каждого из часто применяемых лекарств и принципов их применения. Страх перед возможными побочными эффектами опиоидов ограничил их потребление во многих странах. Данный культурный феномен, сейчас побежден подбором эффективных опиоидов в совокупности с использованием возрастающих дозировок и тщательнейшим наблюдением за возникающими побочными эффектами: эти шаги значительно увеличили потребление опиоидов для лечения взрослых пациентов, а особенно детей30.

Механизм действия опиоидных анальгетиков зависит от взаимодействия молекул опиоидов со специфическими рецепторами с которыми они связываются, и их внутренней активнсоти по отношению к этим рецепторам. Обезболивающий эффект включает в себя активизацию mu1 рецепторов в головном мозге, а также активизацию kappa рецепторов в спинном мозге. При развитии толератности к агонистам одного подтипа рецепторов, сохраняется восприимчивости к активизации других рецепторов31.

Опираясь на их взаимодействия с различными типами рецепторов, опиоиды могут быть разделены на агонисты, частичные агонисты и смешанные лекарственные вещества ( агонисты – антагонисты).

Чистые агонисты (таблица 2) широко используются в клинической практике обезболивания как у взрослых, так и у детей (таблица 3). Опиоидные анальгетики не имеют максимальной эффективной дозы (дозы, при превышении которой анальгетический эффект не возрастает). При повышении вводимой дозы лекарства, анальгетический эффект возрастает, пока не наступит обезболивание, либо пока пациент не потеряет сознание.

 

Таблица 2. Лекарственные средства, воздействующие на опиоидные рецепторы ( опиоидные агонисты)

Препарат

Доза (в мг) эквивалентная морфину (10 мг в/м)

Доза (в мг) эквивалентная морфину (10 мг п/о)

Период полу-выведения

(часы)

Продолжи-тельность действия (часы)

Комментарии

Кодеин

130 мг

200 мг

2-3 ч

2-4 ч

Обычно комбинируется с неопиоидными лекарственными средствами

Оксикодон

15 мг

30 мг

2-3 ч

2-4 ч

Обычно комбинируется с неопиоидными лекарственными средствами

Пропоксифен

100 мг

50 мг

2-3 ч

2-4 ч

Обычно комбинируется с неопиоидными лекарственными средствами Интоксикация норпропоксифена может вызвать судороги

Морфин

10 мг

30 мг

2-3 ч

3-4 ч

Доступны различные лекформы, включая формы с замедленным высвобождением Накопление М6G при почечной недостаточности.

Гидроморфон

2-3 мг

7,5 мг

2-3 ч

2-4 ч

Различные пути введения,

Не существует известных активных метаболитов

Метадон

10 мг

3-5 мг

15-190 ч

4-8 ч

Накопление в плазме может привести к отсроченной интоксикации. Дозирование по запросу. При переходе на метадон с другого опиоида, эффект может быть сильнее ожидаемого. В этом случае дозировка снижать до 75-90%

Мепередин

75 мг

300 мг

2-3 ч

2-4 ч

Низкая эффективность перрорального употребления. Токсичность нормепередина ограничивает плюсы препарата

Противопоказан пациентам с почечной недостаточностью, а также получающим ингибиторы МАО

Оксиморфон

1 мг

10 мг

(р.r ректальный способ употр)

2-3 ч

3-4ч

Менее выражено гистаминоподобное действие

Недоступно пероральное употребление

Героин

5 мг

60 мг

0,5 ч

3-4 ч

Высокорастворимое пролекарство морфина

Леворфанол

2 мг

4 мг

12-15 ч

4-8 ч

Накопление в плазме может привести к отсроченной интоксикации.

Фентанил трансдермальная форма

Дозировка подбирается опытным путем

100 мкг/ч=

2-4 мг/ч внутривенно морфина

 

 

48-72 ч

Пластыри могут обеспечить доставку 25, 50, 70 и 100 мкг/час

 

Рост эффективности обезболивания подчиняется по логарифмической линейной зависимости: повышение дозы опиоида в логарифмической шкале приводит к линейному повышению анальгезии. На практике диапазон эффективных доз ограничивается проявлением побочных эффектов. Общая эффективность лекарственного средства для каждого отдельно взятого пациента определяется балансом между анельгезией  и побочными эффектами, возникающими при повышения дозировки препарата.

Наиболее частыми побочными эффектами приема опиоидных препаратов являются угнетение дыхания, тошнота и рвота, задержка мочи и физическая зависимость32.

В случае угнетения дыхания у пациента, проходящего курс опиоидной терапии, введение опиоидного антагониста налоксона нормализует вентиляцию легких. Начальная доза налоксона составляет 2-4 мг/кг веса, допускается повтороное введени в дозе не более 10 мг/кг/сут. Длительность действия налоксона короче длительности действия большинства опиоидов, поэтому для снижения побочных эффектов необходимы повторные инъекции препарата33.

Таблица 3. Опиоиды, наиболее часто использующиеся для облегчения боли у детей.

Лекарство

Стартовая доза (в/в, п/к)

Начальная доза при пероральном применении

Замечания

Гидроморфон

Болюс: 0,05 мг/кг каждые 2-4 часа; капельница:0,006 мг/кг/час

0,06 мг/кг каждые

3-4 ч

Тошнота, рвота, задержка мочи

Морфин

Болюс: 0,05-0,1 мг/кг каждые 2-4 часа

Капельница: 0,03 мг/кг/ч

0,15-0,3 мг/кг каждые 4 ч

Тошнота, рвота, задержка мочи, зуд

Фентанил

Болюс:0,5-1,0 мкг/кг каждые 1-2 часа

Капельница:0,5-3,0 мг/кг/ч

-

Тошнота, рвота, задержка мочи, зуд, угнетение дыхания

Ремифентанил

Болюс:0,1-0,5 мкг/кг/ч

Капельница:0,1-0,25 мг/кг/мин

-

Тошнота, рвота, задержка мочи, зуд, угнетение дыхания

Суфентанил

Болюс:0,2 мкг/кг/ч

Капельница: 0,1-0,5 мкг/кг/мин

-

Угнетение дыхания, нарушение гемодинамики

 

Опиоиды могут вызывать тошноту и рвоту, как через центральный, так и через периферический механизмы. Среди пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, частота возникновения тошноты и рвоты составляет примерно 10-40% и 15-40%, соответственно. Вероятность возникновения данных эффектов намного больше в начале опиоидной терапии. Обычная в таких случаях практика назначения противорвотных препаратов не требуется, за исключением пациентов с сильной тошнотой и рвотой в анамнезе, вызванных применением опиоидов, однако всем пациентам должен предоставляться доступ к противорвотным препаратам в начале терапии при возникновении потребности в них34.

Задержка мочи – нечастая проблема, которая обычно наблюдается у пациентов детского возраста мужского пола35.

Физическая зависимость – фармакологическое свойство опиоидов, определяемые развитием абстинентного синдрома (синдрома отмены), следующим после резкого снижения дозировки лекарственного средства, либо после назначения опиоидных антагонистов. В случае, если пациенты осведомлены об опасности резкого снижения дозировки лекарства, физическая зависимость редко становится проблемой, требующей стационарного лечения. При прекращении курса лечения, используется такое расписание приема лекарственного средства, при котором дозировка уменьшается постепенно, опиоидные антагонисты (включая анальгетики агонисты – антагонисты) не назначаются 32.

Классификация препаратов (опиоидных агонистов) на «слабые» и «сильные» опиоиды включена в так называемую анальгетическую лестницу, предложенную ВОЗ. Данное различие не было основано на фундаментальном различии в фармакологических свойствах опиоидных агонистов, а скорее отражало обычный способ применения данных лекарственных средств. Это объясняет тот факт, что некоторые опиоиды, наиболее часто используемые для лечения умеренных болей (2 шаг анальгетической лестницы), такие как оксикодон, также используются некоторыми пациентами для лечения интенсивных болей.

Действительно, лекарственная форма с контролируемым высвобождением оксикодона в наше время широко используется для лечения интенсивной боли. И наоборот морфин в низких дозах в формах с контролируемым высвобождением, подходит для лечения пациентов с болевым синдромом средней интенсивности. Слабые опиоидные препараты, назначаемые для лечения болей слабой – умеренной интенсивности, обычно применяются с другими лекарствами, такими как парацетамол. Слабые опиоиды должны добавляться к приему не опиоидных средств, а не заменяться ими, потому как очень важно не переключаются с одного слабого опиоида другой. В случае, если слабый опиоид не оказывает адекватного эффекта, правильным шагом будет заменить его на более сильный опиоид.

Факторами, влияющими на выбор опиоидного лекарственного средства, являются интенсивность боли, а также наличие сопутствующих заболеваний.

 

Интенсивность боли

Пациенты с болевым синдромом умеренной интенсивности обычно получают комбинацию препаратов, содержащих ацетоминофен, аспирин в комплексе с кодеином, дигидрокадеином, гидрокодоном, оксикодоном, пропоксифеном. Дозировка данных комбинаций лекарственных препаратов может повышаться до достижения максимальных дозировок неопиоидных анальгетических средств. При необходимости дальнейшего повышения опиоид, содержащийся в этой комбинации может использоваться для монотерапии, либо пациент может быть переведен на опоиды, которые обычно применяется для интенсивной боли. Новые препараты могут повысить удобство приема препаратов для пациентов с болью умеренной интенсивности. К числу этих препаратов отнесены формы с контролируемым высвобождением кодеина, дигидрокодеина, оксикодона и трамадола36.

Некоторым пациентам может потребоваться последовательный пробный прием различных опиоидных средств, для выбора эффективного, и хорошо переносимого препарата. Частота применения данной стратегии в клинической практике неизвестна, но предположительно составляет от 15 до 30% от числа всех пациентов. Существование различных степеней перекрестной толерантности к различным эффектам, опиоидов (обезболивание и побочные эффекты) может объяснить пользу нескольких последовательных попыток. В настоящее время не существует данных, предполагающих определенный порядок смены опиоидов. Настоятельно рекомендуется, чтобы врач-клиницист был хорошо знаком по меньшей мере с тремя опиоидными лекарственными средствами, используемыми для контроля интенсивной боли и мог рассчитать правильную стартовую дозу, используя данные по эквивалентности анальгетических доз (таблица 2)36.

Сопутствующие заболевания

Фармакокинетические исследования меперидина, пентазолина и пропоксифена показали, что заболевания печени могут снижать клиренс и повышать биодоступность, а также период полувыведения данных веществ. Эти изменения могут отразиться в повышении концентрации препаратов в плазме выше нормального уровня. Хотя умеренные нарушения функции печени оказывают лишь незначительный эффект на клиренс морфина морфина, выраженные нарушения могут приводить к замедлению или элиминации опиоида. У пациентов с нарушениями функции почек может происходить кумуляция активных метаболитов пропоксифена, нор-пропоксифена, мепередина ( нор-мепередина) и морфина ( морфин – 6- глюкуронида). При почечной недостаточности или нестабильной почечной функции, подбор доз данных препаратов требует осторожности и тщательного мониторинга. При появлении побочных эффектов рекомендуется переход на альтернативные опиоидные лекарственные средства37.

Способ применения должен обеспечивать адекватный анальгетический эффект, но в то же время быть наименее инвазивным и достаточно безопасным.

 

Неинвазивные пути введения лекарственных средств

Пероральный способ введения опиоидных лекарственных средств, является наиболее предпочитаемым в обычной практике. Альтернативные способы введения необходимы пациентам с нарушениями функции глотания, либо дисфункцией ЖКТ, а также пациентам, которым необходимо быстрое начало анальгетического эффекта, либо неспособным к самостоятельному пероральному приему лекарственных средств, пациентам с  побочными эффектами, возникающими вследствие перорального применения. Пациентам, которые не испытывают необходимости в высоких дозах опиоидов, могут предоставляться альтернативные способы приема лекарственных средств, например: ректальный, трансдермальный и подъязычный.

Выпускаются ректальные свечи, содержащие оксикодон, гидроморфон, оксиморфон и морфин; также для этих целей могут использоваться таблетки морфина с контролируемым высвобождением. Считается, что ректальный способ употребления опиоидных лекарственных средств по эффективности не уступает пероральному.

Фентанил и бупренорфин доступны в трансдермальных формах38. Пациентам, которым необходима большая доза лекарства, может назначаться одновременно несколько пластырей. В настоящее время, ограничениями трансдермальных систем с опиоидами является высокая стоимость и необходимость альтернативных короткодействующих опиоидов для лечения прорывных болей (периодическое усиление боли на фоне терапии из-за снижения концентрации аналгетика в плазме).

Подъязычная абсорбция является потенциально выгодным подходом для клинического применения любых опиоидов, однако препараты, не обладающие высокой липофильностью, характеризуются низкой биодоступностью, поэтому эффективность применения таких форм не большая. Таким образом, подъязычный способ имеет малую распространенность из-за отсутствие лекарственных форм, плохая всасываемость большинства лекарственных средств, невозможность введения больших доз, вероятность проглатывания дозировки. В настоящее время доступна пероральная форма фентанила для трансмукозальной доставки (через слизистую) в виде лекарства в форме конфеты. Исследования с участием онкологических пациентов  показали, что данная форма полезна, и обеспечивает быстрое и эффективное облегчение прорывных болей39.

Клинические исследования демонстрируют некоторый анальгетический эффект интраназального применения (ИН) фентанила в педиатрической практике после проведения маринготомии, отсутствие анальгетического эффекта для предотвращения боли, возникающей вследствие опорожнения мочевого пузыря после проведения цистоуретрографии, и , наконец, отсутствие значительных различий по эффективности анальгезии в лечении болевого синдрома при переломе длинных трубчатых костей, у ожоговый пациентов, и в лечении послеоперационной боли (по сравнению с морфином или фентанилом при внутривенном введении). Выраженный анальгетический эффект фентанила при интраназальном введении был показан у пациентов с онкологическими заболеваниями при купировании прорывных болей. Тем не менее невозможно рекомендовать эту форму педиатрическим пациентам из-за ее низкой эффективности в исследованиях острой и послеоперационной боли.

 

Инвазивные способы

Для пациентов, проходящих курс введения лекарств, действующих системно, предпочтительнее будет выбрать парентеральный способ введения в том, случае, если пероральный способ употребления исключается, либо есть необходимость в быстром начале анальгетического эффекта, либо когда этот способ обеспечивает более удобный режим дозирования42. Повторные парентеральные болюсные инъекции (внутривенно, внутримышечно, либо подкожно) лекарственных средств могут оказаться полезными для некоторых пациентов, но часто сопровождаются выраженными «болюсными» эффектами (токсические эффекты в моменты пиковых концентраций или прорывные боли в промежутках между введениями). Повторные внутримышечные инъекции – обычная практика, но они болезненны и не дают никаких преимуществ с точки зрения фармакокинетики; их использование не рекомендуется. Повторные болюсные введения без повреждений кожного покрова могут быть выполнены с помощью постоянных внутривенных или подкожных инфузионных устройств. Внутривенное болюсное введение обеспечивает самое быстрое достижение анестезии, но с другой стороны, самое короткое время действия. Время наступления максимального эффекта зависит от липофильности опиоидов и различается от 2-5 минут для метадона до 15-30 минут для морфина и гидроморфона. Данный метод наиболее часто применяется в двух случаях:

- Для обеспечения опиоидами парентерально тех пациентов, у которых уже выполнен (обеспечен) внутривенный доступ, и которые не могут принимать опиоиды перорально;

- Для лечения очень интенсивной боли; в целях достижения данного эффекта применяются внутривенные инъекции, повторяемые, если необходимо с наиболее кратким интервалом, определенным временем наступления пикового эффекта; до достижения адекватного уровня обезболивания.

Продолжительные парентеральные инфузии необходимы для многих пациентов, у которых обезболивание не удается поддержать пероральными препаратами. Продолжительные инфузии могут проводиться внутривенно или подкожно. На практике, большинство пациентов, которым необходимы продолжительные инфузии, это больные с нарушениями глотательной функции. Продолжительные инфузии также могут использоваться для пациентов, которым необходимы высокие дозы опиоидов, так как в этом случае пероральный прием оказывается непрактичным42,43.

Режим введения опиоидных лекарственных средств должен быть индивидуализирован с целью оптимизации баланса между комфортом для пациента и эффективностью терапии. Почасовая дозировка или дозировка по мере необходимости – оба способа имеют место в клинической практике44.

 

Почасовая дозировка

Почасовое расписание хорошо подходит для пациентов с интенсивной болью, поскольку оно обеспечивает пациента продолжительным обезболиванием без рецидивов боли. Большинство пациентов, которые получают почасовую схему, должны также обеспечиваться так называемой «спасательной дозой», которая является дополнительной и  принимается в случае необходимости при прорывной боли. Частота приема дополнительной дозы лекарственных средств определяется путем введения и временем наступления максимального эффекта для каждого конкретного препарата. Обычно прием  «спасательная дозы» предполагается каждые 1-2 часа для пероральных форм, или каждые 15-30 минут для парентеральных. Интеграция «почасовой» дозировки совместно о «спасательной дозировкой» является методом для безопасного и рационального повышения дозировки лекарственных средств, который применим для всех путей введения опиоидов. У пациентов, которым необходим прием 4-6 спасательных доз ежедневно, следует проводить коррекцию на повышение базовой дозы. Степень коррекции может основывается на величине употребляемой дополнительные дозы45.

Опиоидные препараты, обеспечивающие возможность контролированного  высвобождения активного начала, могут уменьшить неудобства, связанные с использованием «почасового расписания» приема лекарственных средств, обладающих коротким периодом действия. В настоящий момент доступен пероральный, трансдермальный и ректальный способы применения, доступные для лекарственных средств с контролируемым высвобождением36,38. Клинические исследования предполагают, что анальгетики в форме с контролируемым высвобождением не должны быть использованы для титрирования дозы у пациентов с сильной болью. Время, необходимое для установления равновесной концентрации в плазме после начала лечения или изменения дозировки, составляет не менее 24 часов, что затрудняет быстрое определене требуемой дозы. Подбор дозы лекарственных средств для пациентов с сильными болями будет более эффективным при использовании препаратов короткого действия, которые после определения эффективной почасовой дозировки могут быть заменены препаратами с контролируемым высвобождением38.

 

Дозировка «по мере необходимости»

 

В некоторых ситуациях предпочтительнее назначать опиоиды «по мере необходимости», вместо почасового расписания. Прием лекарственных средств «по мере необходимости» для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, может обеспечить дополнительную безопасность на начальном этапе терапии, особенно в случае необходимости резкого повышения дозировки, а также в начале терапии препаратами, имеющими большой период полувыведения, такими как метадон или леворфанол. Дозировка «по мере необходимости» может оказаться подходящей для пациентов, потребность которых в анальгезии снижена, либо страдающих от интермиттирующих болей, разделенных безболезненными временными интервалами44,46.

 

Обезболивание, контролируемое пациентом.

 Анальгезия, контролируемая пациентом (ПКА) – это метод парентерального введения лекарственных средств, при котором пациент контролирует инфузионное устройство, которое обеспечивает болюсное введение анальгетического лекарства «по требованию» в соответствии с параметрами, установленными врачом47. Использование ПКА устройств позволяет пациенту преодолеть изменчивость как фармакокинетических, так и фармакодинамических факторов путем тщательной подбора скорости введения опиоидосодержащих лекарственных средств, необходимых для удовлетворения индивидуальной потребности в анальгезии. Однако, следует заметить что, пероральный прием «спасательных доз» является по сути разновидностью ПКА, однако этот термин не применяют для данной ситуации. Долгосрочное применение ПКА в послеоперационном периоде наиболее часто выполняется с помощью внутривенных инъекций при помощи амбулаторного инфузионного устройства. В большинстве случаев ПКА является дополнением к основной скорости введения лекарственного средства и действует, по большому счету, как «спасательная доза». Долгосрочное внутривенное введение анальгетиков, контролируемое пациентом, может быть использовано в случае недостаточной эффективности при подкожном введении, или если при подкожном введении образуются местные реакции48.

Применение ПКА в педиатрии рекомендовано для детей от 8- летнего возраста, без инвалидности, у которых предполагаемая длительность сохранения болевого синдрома умеренной или высокой интенсивности составляет 24 часов и больше49. Большинство детей 7-летнего возраста понимают принцип использования анальгезии, контролируемой пациентом, а иногда даже дети более младшего возраста могут усвоить принципы использования ПКА, но некоторые из них могут не достичь необходимого познавательного уровня или эмоциональной стабильности для использования данного метода.

ПКА также используется у детей 5-6 лет; однако обезболивание от боли не всегда удовлетворительное по причине слабого понимания детьми принципов использования анальгезии, контролируемой пациентом. Для таких пациентов анальгезия, контролируемая родителями или медперсоналом (Nurse or Parent Controlled Analgesia (NCA\PCA)) - более подходящий способ введения препарата50. ПКА в режиме длительной инфузии позволяет стабилизировать концентрацию анальгетиков в плазме крови и обеспечить безопасный и эффективный контроль за болевыми ощущениями51 (таблица 6).

Морфин – наиболее часто используемое лекарственное средство для ПКА, за которым следует фентанил и гидроморфон. Выбор опиоидного лекарственного средства, используемого для обеспечения анельгезии, контролируемой пациентом, вероятно, даже важнее правильного выбора таких параметров, как болюсная дозировка, порог блокировки и фоновая скорость введения лекарственных средств49,52. (Таблица IV). Режим дозирования препаратов, используемых для анальгезии, контролируемой пациентом, должен быть строго индивидуализирован и опираться на интенсивность болевых ощущений; также не следует забывать о корректном мониторинге болевых параметров. Мониторинг включает в себя измерения частоты дыхания, степени седативного эффекта и насыщения кислородом. Эффективность ПКА определяется самостоятельным контролем пациентов за своим самочувствием, использованием визуальных аналоговых шкал, шкалы оценки выраженности боли по выражению лица, а также частотой введения анальгетика. Эффективность метода может быть ограничена преобладанием и тяжестью побочных эффектов, которые при использовании ПКА включают: угнетение дыхания, тошноту, рвоту и кожный зуд. Эти эффекты могут быть предотвращены или могут контролироваться при использовании вспомогательных лекарственных средств и при тщательном подборе дозировок препаратов. Пациент должен быть проконсультирован об использовании ПКА до посещения операционной, или даже анестезиологической до вводного наркоза.

Таблица 6. Содержание опиоидов в плазме после болюсного введения или ПКА А. Болюсная инъекция; Б. ПКА

 art_pain_pic_1

Таблица 4. РСА протокол с морфином

РСА протокол

Назначение морфина

Начальная доза

Нагрузочная доза (доза насыщения)

Получить непосредственный контроль боли

0,05 до 0,1 мг/кг, не более 10 мг

Предпосылка инфузии (основная доза)

Для того, чтобы сохранить контроль боли

0,01 до 0,02 мг/кг/ч

Интервал дозы ( РСА доза)

Болюсный интервал дозы, контроль боли со стороны самого пациента

0,01 до 0,02 мг/кг

Блокировка (локаут)

Для предотвращения передозировки

6-15 минут

 

Для предотвращения передозировки

0,25 до 0,35 мг/кг  

Клиницистам следует обращать внимание на возрастные, фармакокинетические, фармакодинамические различия, а также на параметры, выявленные в процессе наблюдения за пациентами, проходящими ПКА. В настоящее время доказано безопасное и эффективное использование ПКА в педиатрии, а также утвердились представления о важном значении данной процедуры в лечении послеоперационных болей, а так же в послеожоговой, онкологической и паллиативной терапии.

 Вспомогательные анальгетики

 Термин «вспомогательные анальгетики» описывает препараты не имеющие первичного показания к применению для купирования боли, но обладающие в некоторых случаях анальгетическими свойствами. Эта большая группа препаратов, являющихся представителями различных фармацевтических классов, сейчас используется для лечения болей, не связанных со злокачественнымиопухолями53. Данные препараты могут комбинироваться с основным анальгетиком на любой из трех степеней так называемой «анальгетической лестницы» с целью улучшения результатов для пациентов, которые в противном случае не могут достигнуть приемлемого баланса между облегчением боли и побочных эффектов. Потенциальная польза вспомогательных анальгетиков обычно определяется изменением характеристик боли или наличием другого симптома,  устраняемого вспомогательным препаратом. Какой бы адъювант не был выбран, должны оцениваться различия между употреблением лекарственного средства по прямому показанию и его использованием в качестве анальгетика.

Из-за того, что для большинства данных лекарств не была установлена зависимость между дозировкой и анальгетическим эффектом, подбор дозы приемлем практически для всех препаратов. Препарат назначается сначала в небольшой дозе для того, чтобы избежать проявления ранних побочных эффектов. Использование небольших первоначальных доз и титрование дозы может отсрочить наступление анальгетического эффекта, однако пациенты должны быть предупреждены о такой возможности с целью улучшения приверженности терапии. Существует выраженные внутрииндивидуальные различия реакций организма на все вспомогательные анальгетические лекарственные средства, а также разнообразие реакций конкретного пациента на различные препараты даже в пределах одного фармакологического класса. Данные наблюдения предполагают наличие потенциальной пользы от последовательных пробных курсов различных вспомогательных анальгетических лекарственных средств. Пробные курсы, так же как и использование низкой первоначальной дозировки и титрование дозы, должны быть объяснены пациенту в самом начале терапии с целью повышения соблюдения предписаний, а также снижения негативной реакции, вызванной неудачным лечением.

Среди вспомогательных анальгетических лекарственных средств чаще всего используются кортикостероиды, локальные и общие анестетики, нейролептики и бензодиазепины.

 Кортикостероиды

 Среди наиболее часто используемых вспомогательных анальгетиков кортикостероиды занимают первое место54. Они продемонстрировали анальгетический эффект, в различных условиях существенно улучшали качество жизни и положительно влияли на аппетит, настроение, снижали тошноту и недомогание. Механизм анальгетического действия данных препаратов включает противоотечные эффекты, противовоспалительные эффекты, и оказывает непосредственное влияние на электрическую активность поврежденных нервов. Относительный риск и относительная польза от использования различных кортикостероидов неизвестны; дозировка в большинстве случаев подбирается эмпирически. В США наиболее часто используемый препарат – дексаметазон, выбор которого основан на теоретических данных, по которым данный препарат оказывает сравнительно низкий минералокортикоидный эффект. Декстаметазон часто используют при повышенном внутричерепном давлении и компрессии спинного мозга. Преднизон, метилпреднизолон и преднизолон также широко используются при других симптомах. Пациенты с болевым синдромом могут хорошо реагировать на сравнительно небольшие дозы кортикостероидов (например декстаметазон 1-2 мг дважды в день). В некоторых случаях, однако, может оказаться правильным назначение высоких доз лекарственного средства. Хотя высокие дозы стероидов могут вызвать побочные эффекты, в целом они хорошо зарекомендовали себя в клинической практике.

 

Местные и общие анестетики

 

Местные анестетики широко используются в предупреждении и лечении послеоперационных болевых симптомов. За счет инфильтрации ткани вокруг нервного окончания они обеспечивают обратимую блокаду проведения нервного импульса по чувствительным нервным волокнам. Использование местной анестезии может способствовать понижению кровопотерь, более быстрому проведению операции, снижению заболеваемости и более быстрой реабилитации. Местная инфильтрация, блокада периферических нервных окончаний и сплетений, эпидуральная блокада или местная анальгезия представляют наиболее часто применяемые методы. Лидокаин и бупивакаин – наиболее часто используемые локальные анестетики в клинической практике. Особенное внимание необходимо уделить непревышению максимально допустимого уровня дозировки; превышение дозировки может вызвать судороги, угнетение сердечной деятельности и нарушение ритма55.

Лекарственные формы для наружного применения применяют на обезболивания места введения иглы, например EMLA (крем содержащий смесь 2 местных анестетиков - лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%). Состав высокоэффективен для анестезии кожи и подлежащих тканей. Локальные анестетики могут использоваться для лечения болезненных поражений кожного покрова и слизистой оболочки, и как премедикация перед пункцией кожи. Однако, глубина анестезии подлежащих тканей зависит от длительности аппликации крема на кожу. Максимальная глубина достигается при нанесении слоя крема толщиной 6-7 мм, находящегося на коже в течение 2 часов. Такая лекарственная форма успешно применяется для проведения многих болезненных процедур, таких как аспирация костного мозга и поясничная пункция; крем должен быть нанесен за 30 минут – 1 час до проведения процедуры56. Удовлетворительный уровень анестезии возникает через 1 час после нанесения крема, достигает максимума через 2-3 часа после нанесения (1 час после нанесения для детей младше 3-месячного возраста) и длится 1 час после удаления состава. Применение EMLA безопасно, концентрация в плазме анестетических препаратов находится на низком уровне. Легкие побочные эффекты  в большинстве случаев самостоятельно исчезают через 1-2 часа (побледнение кожи, покраснение, измененная способность чувствовать тепло или холод, опухоль, зуд и сыпь). Данный препарат не следует использовать для лечения детей, подверженных редкому заболеванию врожденной или идиопатической метгемоглобинемии, или для лечения новорожденных младше 12 месяцев, получающих лечение метгемоглобинсодержащими препаратами56.

 

Нейролептики

Метотримепразин – препарат с доказанным анальгетическим эффектом, применяется у лежащих больных с послеоперационной болью, сопровождающейся нервозностью, беспокойством или тошнотой57. В этих условиях седативные, анксиолитические и противорвотные эффекты этого препарата, могут быть весьма востребованными, а побочные эффекты, например ортостатическая гипертония, не так актуальны (для лежачих больных). Метотримепразин можно вводить длительно подкожно, подкожно болюсно или непродолжительными внутривенным инфузиями (введение около 20-30 минут). Осмотрительный режим дозирования начинается с 5-10 мг каждые 6 часов болюсно (или эквивалентную дозу внутривенно инфузионно), постепенно повышая дозу по потребности. Большинство пациентов нуждаются в препарате в дозе не более 20-50 мг каждые 6 часов. Учитывая их потенциально высокую токсичность и ограниченные данные об их анальгетической эффективности, другие нейролептики должны использоваться только для лечения делирия или сильной тошноты.

 

Бензодиазепины

Существует мало данных о том, что бензодиазепины в клинических условиях обладают значимыми болеутоляющими свойствами, в то же время существует ряд данных, что они могут в некоторых случаях быть антагонистами опиоидным анальгетикам. Эти препараты могут применяться для лечения тревоги и мышечных спазмов58.

 

Заключение

Острая боль в педиатрической практике привлекает большое внимание из-за этических аспектов и ассоциированной морбидностью и смертностью. Диагонстика и лечение первопричины болевого синдрома должны всегда иметь первоочередной приоритет. Совершенствование знаний в области фармакологии анальгетиков и создание новых методов их  применения существенно улучшили арсенал приемов, доступных клиницисту для успешного купирования болевого синдрома. В определенных условиях, главным образом у взрослых пациентов, для купирования болевого синдрома успешно применяются фармакологические средства. В то же время и для педиатрических пациентов даже с болевым синдром высокой интенсивности существующие подходы позволяют облегчить негативные эффекты боли. Тем не менее требуется дальнейшая работа в этом направлении. Во-первых, необходимо создание новых служб, занимающихся вопросами боли в педиатрической практике для разработки специальных программ лечения боли. В таких программах должны участвовать клинические врачи, которые имеют опыт в лечении боли и в других областях медицины; такие службы обеспечивают определенный курс лечения пациентов, и выступают в качестве практических и обучающих ресурсов для других59.

В специализированных центрах уже сейчас реализуются преимущества современных методик обезболивания, например анестезия, управляемая пациентом, анестезия, регулируемая медсестрой и эпидуральные инфузии. Эти методы выполняются палатными медсестрами, имеющими опыт и прошедшими обучение по курсу купирования боли у педиатрических пациентов. Медсестры, проходящие специализацию купированию боли у педиатрических пациентов в этих центрах будут проходить обучение под руководством компетентного обученного персонала60. Таким образом, функции и структура рассматриваемых служб следует более тщательно исследовать и изменять для достижения наиболее высоких стандартов в оказании помощи при лечении боли каждого пациента.

Во-вторых, необходимо сотрудничество между центрами для предоставления медицинской общественности данных по максимально возможному количеству пациентов с различными клиническими вариантами болевого синдрома, учитывая недостаток данных в этой области.

Наконец, необходимо учитывать, что частота встречаемости болевого синдрома у детей и взрослых схожа, но наши знания в области обезболивания в педиатрической практике явно недостаточны. Не следует забывать о психологической и физиологической уникальности детей. Взаимодействие и передача информации между врачами анестезиологом-реаниматологом, хирургом и педиатром имеет важное значение для успешной анестезии и для успешного купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Список литературы

1) MAK WY, YUEN V, IRWIN M, HUI T. Pharmacotherapy for acute pain in children: current practice and recent

advances. Expert Opin Pharmacother 2011; 12: 865-861.

2) GRUNAU RE, HOLSTI L, PETERS JW. Long-term consequences of pain in human neonates. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11: 268-275.

3) MITCHELL A, BOSS BJ. Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children: a review of the literature. J Neurosci Nurs 2002; 34: 228-236.

4) AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN PAIN SOCIETY. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2001; 108: 793-797.

5) DRENDEL AL, KELLY BT, ALI S. Pain assessment for children: overcoming challenges and optimizing care. Pediatr Emerg Care 2011; 27: 773-781.

6) RAMELET AS, ABU-SAAD HH, REES N, MCDONALD S. The challenges of pain measurement in critically ill young children: a comprehensive review. Aust Crit Care 2004; 17: 33-45.

7) ABU-SAAD HH, BOURS GJ, STEVENS B, HAMERS JP. Assessment of pain in the neonate. Semin Perinatol 1998; 22: 402-416.

8) FULLER BF. Infant behaviors as indicators of established acute pain. J Soc Pediatr Nurs 2001; 6: 109-115.

9) MCGRATH PJ. Behavioural measures of pain. In: McGrath PJ, Measurement of Pain in Infants and Children. Seattle: IASP Press, 1998.

10) CRELLIN D, SULLIVAN TP, BABL FE, O'SULLIVAN R, HUTCHINSON A. Analysis of the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the procedural setting. Paediatr Anaesth 2007; 17: 720-733.

11) NORDEN J, HANNALLAH RS, GETSON P, O'DONNELL R, KELLIHER G, WALKER N. Concurrent validation of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1991; 75: 312-316.

12) VAN DIJK M, DE BOER JB, KOOT HM, TIBBOEL D, ET AL. The reliability and validity of the Comfort scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3 years old infants. Pain 2000; 84: 367-377.

13) VOEPEL-LEWIS T, BURKE CN, JEFFREYS N, MALVIYA S, TAIT AR. Do 0-10 numeric rating scores translate into

clinically meaningful pain measures for children? Anesth Analg 2011; 112: 415-421.

14) HICKS CL, VON BAEYER CL, SPAFFORD PA, VAN KORLAAR I, GOODENOUGH B. The Faces Pain Scale revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001; 93: 173-183.

15) TOMLINSON D, VON BAEYER CL, STINSON JN, SUNG L. A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics 2010; 126: 1168-1198.

16) WHO. Cancer pain relief and palliative care in children. 1998.

17) MOORE A, COLLINS S, CARROLL D, MCQUAY H, EDWARDS J. Single dose paracetamol (acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2003 Oxford.

18) KOST-BYERLY S. Risks and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol. Paediatr Drugs 2001; 3: 817- 858.

19) CAMU F, VAN DE VELDE A, VANLERSBERGHE C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and paracetamol

in children. Acta Anaesth Belg 2001; 52: 13-20.

20) HYLLESTED M, JONES S, PEDERSEN JL, KEHLET H. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br J Anaesth 2002; 88: 199- 214.

21) MANTZKE US, BRAMBRINK AM. Paracetamol in childhood. Current state of knowledge and indications for a rational approach to postoperative analgesia Anaesthesist 2002; 51: 735-746.

22) AUTRET-LECA E. General overview of the use of ibuprofen in paediatrics. Int J Clin Pract Suppl 2003; 135: 9-12.

23) AUTRET-LECA E, BENSOUDA-GRIMALDI L, MAURAGE C, JONVILLE-BERA AP. Upper gastrointestinal complications associated with NSAIDs in children. Therapie 2007; 62: 173-176.

24) SOUTHEY ER, SOARES-WEISER K, KLEIJNEN J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin 2009; 25: 2207-2222.

25) LESKO SM, MITCHELL AA. The safety of acetaminophen and ibuprofen among children younger than two years old. Pediatrics 1999; 104: 952.

26) STICHTENOTH DO, FROLICH JC. The second generation of COX-2 inhibitors: what advantages do the newest offer? Drugs 2003; 63: 33-45.

27) HILÁRIO MO, TERRERI MT, LEN CA. Non steroidal anti-inflammatory drugs: cyclooxygenase 2 inhibitors. J Pediatr (Rio J) 2006; 82: S206-212.

28) RAINSFORD KD. Anti-inflammatory drugs in the 21st century. Subcell Biochem 2007; 42: 3-2.

29) WHITE PF. Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Curr Opin Investig Drugs 2008; 9: 76- 82.

30) KRAEMER FW. Treatment of acute pediatric pain. Semin Pediatr Neurol 2010; 17: 268-274.

31) AL-HASANI R, BRUCHAS MR. Molecular mechanisms  of opioid receptor-dependent signaling and behavior. Anesthesiology 2011; 115: 1363-1381.

32) BENYAMIN R, TRESCOT AM, DATTA S, BUENAVENTURA R, ADLAKA R, SEHGAL N, GLASER SE, VALLEJO R. Opioid complications and side effects. Pain Physician 2008; 11: S105-120.

33) PERRY HE, SHANNON MW. Diagnosis and management of opioid- and benzodiazepine-induced comatose overdose in children. Curr Opin Pediatr 1996; 8: 243-247.

34) HERNDON CM, JACKSON KC 2ND, HALLIN PA. Management of opioid-induced gastrointestinal effects in patients receiving palliative care. Pharmacotherapy 2002; 22: 240-250.

35) VERHAMME KM, STURKENBOOM MC, STRICKER BH, BOSCH R. Drug-induced urinary retention: incidence, management and prevention. Drug Saf 2008; 31: 373-388.

36) REDER RF. Opioid formulations: tailoring to the needs in chronic pain. Eur J Pain 2001; 5(Suppl A): 109-111.

37) SMITH H, BRUCKENTHAL P. Implications of opioid analgesia for medically complicated patients. Drugs Aging 2010; 27: 417-433.

38) CACHIA E, AHMEDZAI SH. Transdermal opioids for cancer pain. Curr Opin Support Palliat Care 2011; 5: 15-19.

39) ELSNER F, ZEPPETELLA G, PORTA-SALES J, TAGARRO I. Newer generation fentanyl transmucosal products for breakthrough pain in opioid-tolerant cancer patients. Clin Drug Investig 2011; 31: 605-618.

40) MUDD S. Intranasal fentanyl for pain management in children: a systematic review of the literature. J Pediatr Health Care 2011; 25: 316-322.

41) HANSEN MS, MATHIESEN O, TRAUTNER S, DAHL JB. Intranasal fentanyl in the treatment of acute pain – a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2012.

42) ZERNIKOW B, MICHEL E, CRAIG F, ANDERSON BJ. Pediatric palliative care: use of opioids for the management of pain. Paediatr Drugs 2009; 11: 129- 151.

43) O'CONNOR AB, ZWEMER FL, HAYS DP, FENG C. Intravenous opioid dosing and outcomes in emergency patients: a prospective cohort analysis. Am J Emerg Med 2010; 28: 1041-1050.

44) VON KORFF M, MERRILL JO, RUTTER CM, SULLIVAN M, CAMPBELL CI, WEISNER C. Time-scheduled vs. paincontingent opioid dosing in chronic opioid therapy. Pain 2011; 152: 1256-1262.

45) CHERNY N. New strategies in opioid therapy for  cancer pain. J Oncol Manag 2000; 9: 8-15. 46) MERCADANTE S. The use of rapid onset opioids for  breakthrough cancer pain: the challenge of its dosing. Crit Rev Oncol Hematol 2011; 80: 460- 465.

47) PALMER PP, MILLER RD. Current and developing methods of patient-controlled analgesia. Anesthesiol Clin 2010; 28: 587-599.

48) WALDER B, SCHAFER M, HENZI I, TRAMER MR. Efficacy and safety of patient-controlled- opioid analgesia for acute postoperative pain. A qualitative systematic review. Acta Anaestesiol Scand 2001; 45: 795-804.

49) MCDONALD AJ, COOPER MG. Patient-controlled analgesia: an appropriate method of pain control in children. Paediatr Drugs 2001; 3: 273-284.

50) ANGHELESCU DL, KADDOUM RN, OAKES LL, WINDSOR KB, FAUGHNAN LG, BURGOYNE LL. An update: the safety of patient-controlled analgesia by proxy for pain management in pediatric oncology: 2004 to 2010. Anesth Analg 2011; 113: 1525-1526.

51) PETERS JWB, BANDELL HOEKSTRA H, HUIJER AS, BOUWMEESTER J, MEURSING AE, TIBBOEL D. Patient controlled analgesia in children and adolescents. A randomised controlled trial. Paediatr Anaesth 1999; 9: 235-241.

52) RUGGIERO A, BARONE G, LIOTTI L, CHIARETTI A, LAZZARESCHI I, RICCARDI R. Safety and efficacy of fentanyl administered by patient controlled analgesia in children with cancer pain. Support Care Cancer 2007; 15: 569-573.

53) KNOTKOVA H, PAPPAGALLO M. Adjuvant analgesics. Med Clin North Am 2007; 91: 113-24.

54) VYVEY M. Steroids as pain relief adjuvants. Can Fam Physician 2010; 56: 1295-1297.

55) GUNTER JB. Benefit and risks of local anesthetics in infants and children. Paediatr Drugs 2002; 4: 649- 672.

56) GAJRAJ NM, PENNANT JH, WATCHA MF. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream. Anesth Analg 1994; 78: 574-583.

57) PATT RB, PROPER G, REDDY S. The neuroleptics as adjuvant analgesics. J Pain Symptom Manage 1994; 9: 446-453.

58) REDDY S, PATT RB. The benzodiazepines as adjuvant analgesics. J Pain Symptom Manage 1994; 9: 510-514.

59) HOWARD RF. Current status of pain management in children. JAMA 2003; 12: 2464-2469.

60) LLOYD-THOMAS AR. Modern concepts of paediatric analgesia. Pharmacol Ther 1999; 83: 1-20.

Источник: 

Chiaretti A, Pierri F, Valentini P, Russo I, Gargiullo L, Riccardi R. Current practice and recent advances in pediatric pain management. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Feb;17 Suppl 1:112-26. Review.

Перевод :

коллектив авторов ООО ИФК Сильвер Фарм

 
Яндекс.Метрика
Яндекс цитирования