Сравнение особенностей клинического применения небулайзеров, дозированных аэрозольных ингаляторов и ингаляторов сухого порошка. Печать
Лечение заболеваний легких

Реферат

Ингаляционные бронхолитики и кортикостероиды являются основой для лечения астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эти лекарства можно применять ингаляционно посредством Jet- или ультразвуковых небулайзеров, дозированных аэрозольных ингаляторов (MDI) или ингаляторов сухого  порошка (DPI). На рынке представлено большое количество устройств, у каждого устройства есть свои преимущества и недостатки. Большой клинический опыт показывает, что любое из этих устройств будет работать в большинстве ситуаций, включая обострение болезни или обычное амбулаторное лечение. У всех устройств, особенно у MDI, существует высокий уровень ошибок в их использовании. В выборе комбинации препарат/устройство для пациента, врач должен принимать во внимание несколько факторов, в том числе когнитивные и физические способности пациента, простоту в использовании, удобство, стоимость и предпочтение пациента. У врачей также должно быть элементарное понимание принципов физики аэрозоля для того, чтобы они могли объяснить пациентам, как правильно использовать ингаляторы .

Ключевые слова: аэрозоль, астма, бронхолитик, кортикостероиды, хроническая обструктивная болезнь легких, ХОБЛ, ингалятор сухого порошка, DPI, дозированный аэрозольный баллончик, MDI, небулайзер, доставка лекарственных средств.

Введение

Местное применение лекарственных препаратов в легкие посредством ингаляции известно уже много лет. История развития аэрозольных устройства была рассмотрена в работах.1,2 Другие авторы рассмотрели принципы разработки и проектирования дозированных аэрозольных баллончиков (MDI) и ингаляторов сухого порошка (DPI). В этом обзоре основное внимание уделено особенностям клинического применения аэрозольных устройств и алгоритмом для врачей по выбору оптимальной системы доставки аэрозоля для конкретного пациента.

Растущее число устройств ингалятора и типов устройств может дезориентировать пациентов и врачей, которые испытывают сложности при выборе ингалятора для определенного пациента. Многие лекарственные средства для ингаляционного применения как правило доступны на рынке в виде 1-2 коммерческих препаратов (и ингаляторов). У каждого типа аэрозольного устройства есть свои преимущества и недостатки, определяющие обоснованность их применения для различных групп пациентов и клинических условий. Было опубликовано множество работ, в которых сравнивают устройства ингаляторов и лекарственных средств, которые они  доставляют, и мнение авторов часто разнится.

В отсутствие явных преимуществ одного устройства (или терапии) над другим, среди специалистов фармацевтических и разрабатывающих компании, часто существует устойчивое предпочтение по отношению к одной комбинации препарата/устройства. Однако имея дело с конкретным пациентом мы должны проигнорировать субъективное мнение и выбрать то, что будет работать лучше дома, в офисе или больнице. В обзоре будут представлены устройства и примеры того, как наш выбор может меняться в зависимости от потребностей конкретного пациента. Как только устройство выбрано, пациент должен быть в состоянии использовать его соответствующим образом, чтобы гарантировать доставку лекарств в легкие и максимизировать положительный эффект от препарата. Правильное использование большинства существующих устройств требует специальной подготовки пациентов3. Тем не менее, известно, что в так же как и пациенты, врачи, медсестры, фармацевты и специалисты по техническому обслуживанию аппаратов искусственной вентиляции легких сами делают ошибки при эксплуатации этих устройств. Поэтому, врач должен выбирать такое устройство для пациента, по которому он может дать  хорошую инструкцию. Для обеспечения наилучших результатов терапии пациенты должны понять, как работает устройство и как фактически действует лекарство. Если возникает ощущение, что выбранный способ ингаляционной терапии не помогает, то перед тем как менять схему лечения, нужно выяснить, правильно ли человек использует данное устройство.4

Комбинация препарат/устройство

Оптимальными являются такие условия, в которых врач имеет возможность выбрать желаемый препарат в комплексе с устройством, наиболее соответствующем потребностям пациента. В мире существует большое число доступных комбинации препаратов/устройств, но в США выбор ограничен. Например, в США нет DPI с коротко действующим β2-агонистом. Большинство из них доступны в дозированном ингаляторе или в небулайзере и только альбутерол доступен в устройстве, приводимом в действие дыханием (Таблица 1). Наоборот ни один из бронхолитиков длительного действия не доступен в США в форме MDI. В таблице 2 приведены ингаляционные глюкокортикоиды, применяемые в США. Будесонид на международном уровне доступен в разных формах, тогда как в США форма MDI отсутствует.5 За исключением нового препарата мометазона (DPI), большинство других ингаляционных глюкокортекоидов доступны только в форме MDI.

В настоящее время смесь флутиказона и сальметерола используется в DPI, однако, изначально он был разработан для MDI. Окончательный выбор комбинации  препарата и устройства  могут ограничить возможности врача в выборе, поэтому для лечения астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) могут использоваться устройства различного типа. Например, в случае если для контроля симптомов назначена комбинация глюкокортикоида и β2-агониста, которая доступна в различных устройствах (различающихся методом ингаляции), но это может приводить к ошибкам в технике ингаляции.

Таблица 1. Устройства для доставки бронхолитиков, используемые в США

Препарат

Тип устройства

Небулайзер

MDI

Активируемый вдохом

Однодозовый DPI

Многодозовый DPI

Альбутерол

+

+*

-

-

-

Левабутерол

+

+*

-

-

-

Пирбутерол

-

-

+

-

-

Ипратропий

+

+

-

-

-

Альбутерол+ ипратропий

+

+

-

-

-

Сальметерол

-

-

-

-

+

Формотерол

-

-

-

+

-

Тиотропий

-

-

-

+

-

Примечание - *- применяются в виде гидрофторалкана

 

Таблица 2. Устройства для доставки ингаляционных глюкокортикоидов, применяемые в США

Препарат

Тип устройства

Небулайзер

MDI

Активируемый вдохом

Однодозовый DPI

Многодозовый DPI

Беклометазон

-

+*

-

-

-

Будесонид

+

-

-

-

+

Будесонид/формотерол

-

+**

-

-

-

Циклезонид

-

+*

-

-

-

Флунизолид

-

+**

-

-

-

Флутиказон

-

+-

-

-

+

Флутиказон/сальметерол

-

+**

-

-

+

Мометазон

-

-

-

-

+

Триамцинолон

-

+

-

 

-

Примечание - *- применяются в виде гидрофторалкана

- ** - будут применяться в виде гидрфтороалкана

 

Достоинства и недостатки разных видов устройств

У каждого типа ингалятора есть свои плюсы и минусы, которые нужно учитывать при выборе его для конкретного пациента.6 Например, небулайзер не требует особых навыков для использования, поскольку он довольно удобен в использовании, и обычных дыхательных маневров достаточно. Небулайзеры могут использоваться в любом возрасте, а также в случае тяжелого или острого заболевания.. В некоторых случаях в небулайзере можно смешать более одного препарата и использовать комплексное лечение, хотя это увеличивает длительность ингаляции. Одним из плюсов небулайзера  при использовании его в лечении не только астмы и ХОБЛ, но и других заболеваний легких, является возможность использования препарата в высоких дозах. Например, ингаляционная форма тобрамицина, является актуальным антибиотиком для лечения инфекций Pseudomonas endobronchial при муковисцедозе. Разовая доза составляет 300 мг, и ее невозможно использовать в форме MDI. Большинство используемых DPI также обеспечивают доставку препаратов в относительно низких дозах, но более новая технология позволяет доставлять к легким больше лечебных средств (например, ингаляционный тобрамицин в форме порошка).7 Одним из субъективных преимуществ небулайзера, особенно для пациентов детского возраста (и их родителей) является визуальный эффект образования аэрозоля, который обеспечивает плацебо-эффект лечебного воздействия. Хотя объективные  данные, подтверждающие это мнение, отсутствуют.8 Наконец, небулайзеры не содержат вредных для атмосферы пропеллентов, и они не требуют длительного обучения использованию.

Но у небулайзера есть и некоторые недостатки. Введение лекарственного препарата с помощью небулайзера занимает больше времени, чем в случае MDI или DPI. Jet-небулайзеры требуют источник сжатого воздуха, специального обслуживания и санитарной обработки. Классическая система компрессорного небулайзера менее портативна, чем MDI или DPI, но теперь доступны более новые, меньшего размера устройства, работающие от батареек. Небулайзеры являются устройствами с открытой схемой, способными к аэролизации большого объема лекарственных средств. Эффективность работы различных небулайзеров чрезвычайно переменна и зависит от многочисленных факторов (например, скорости вдоха, заполняемого объема, свойств лекарственных препаратов).9 Поэтому, количество осаждаемого в легких препарата, невозможно спрогнозировать без специального изучения конкретного устройства в паре с интересующим препаратом. Ультразвуковые небулайзеры исторически были слишком дороги, чтобы рассматривать их для лечения астмы и хронической обструктивной болезни легких, но они начинают становиться более коммерчески доступными и портативным. Некоторые из них не пригодны для распыления суспензий (например, будесонида), поскольку образуются слишком крупные частицы.10 У MDI есть многочисленные преимущества. Они маленькие, портативные, и их можно быстро применить. Из-за этих особенностей они являются предпочтительными устройствами для лечения астмы и терапии хронической обструктивной болезни легких во многих странах. Во многих случаях  лечение с использованием MDI экономически более выгодно, а некоторые современные рецептуры на основе гидрофторалканов характризуются высоким осаждением в легких (≥ 50%). Из-за портативности и дешевизны MDI, некоторые учреждения в США выступают за то, чтобы заменить в схемах лечения небулайзеры на MDI со спейсером. 11

У дозированных ингаляторов также существует много проблем, которые нужно рассмотреть. У MDI нет встроенных счетчиков дозы, и поэтому трудно сказать, сколько лечебного препарата остается. Специальная техника и координация, требуемая для правильного использования MDI, делает его самым трудным для правильного использования из всех аэрозольных устройств. Если есть задержка между приведением в действие и ингаляцией, или если пациент вдыхает слишком быстро, доставка к нижним отделам дыхательных путей будет нарушена. Целая индустрия по созданию устройств со спейсерами и внутренними камерами появились за последние 2 десятилетия, чтобы облегчить координацию и снизить осаждение препарата в ротоглотке. Для этого обзора, термин "камера" будет использоваться для описания и спейсеров, и встроенных камер с клапанами. Добавление камеры к MDI делает его менее портативным. В тоже время, эффективность доставки лекарственных средств уменьшается при многократном нажатии на клапан, помещенный в камеру. Во многих камерах на внутренних стенках может развиться статический электрический заряд, который притягивает частицы аэрозоля, и таким образом уменьшает доставку лекарственных средств к легким, хотя мытье камеры в мыльной воде может уменьшить статическое напряжение. 12,13 NebuChamber- металлическая камера, в которой вероятность возникновения электростатического заряда меньше, но такие устройства доступны только в Европе. Две новых антистатических камеры теперь доступны в США: Vortex (Pari Respiratory Equipment, Midlothian, Virginia) и AeroChamber Max (Trudell Medical International, Plattsburgh, New York).

Для детей младше 4 лет используют камеры с лицевыми масками. Маска должна плотно прилегать к лицу, так как ребенок должен быть в состоянии открыть клапан камеры  и провести ингаляцию. Обучение пользованию MDI может вызвать затруднение, так как они самые сложные устройства для использования. Кроме того, даже если пациенты прекрасно понимают, как использовать устройство должным образом, они могут совершить ошибки при использовании устройства, и таким образом не получить максимальной пользы. Брэннан и др. описал группу больных астмой, которые знали, что камеры должны использоваться для ингаляции глюкокортикоидов, но не использовали их.14,15 При лечении маленьких детей, родители должны открыть рот ребенка и ввести лекарство в ротоглотку. За счет опроса пациентов, как они используют их устройства дома, и проведения образовательных программ в клинике, можно улучшить технику использования и повысить уровень использования камер с 11% до 76%.3 Очевидно, что наибольшее внимание следует уделить правильному использованию MDI, поэтому медицинский персонал должен владеть основными принципами аэрозольной терапии, чтобы научить пациентов правильно пользоваться устройствами.

DPI – более современный тип устройства для доставки аэрозоля и представлен в различных формах. Есть устройства с одной дозой, в этом случае препарат находится в капсуле; многодозовые устройства с большим количеством препарата и камерой дозирования и многодозовые устройства с индивидуальными дозами внутри. Вообще, DPI проще в использовании, чем MDI, потому что они приводятся в действие дыханием. Энергия вдоха пациента используется для дезагрегации порошка до микроразмерных частиц. DPI не содержат пропеллентов, к тому же порошковые ингаляторы занимают меньше места и быстры в использовании, не требуют применения спейсеров. Многодозовые ингаляторы сухого порошка включают счетчик доз, и ими легче научить пользоваться, чем дозированными ингаляторами. Так как для генерации аэрозоля в DPI необходимо сделать достаточно интенсивный вдох, некоторые пациенты не смогут использовать порошковые ингаляторы, особенно очень маленькие дети. DPI, как правило, рекомендуются для пациентов ≥ 5 лет, у которых достаточная сила вдоха, и есть возможность использовать устройство правильно. Соответствующий объем легких также необходим для ингаляции препарата в нижние дыхательные пути. Существует мнение, что DPI не должны использоваться пациентами со сниженной функцией легких. Однако, в нескольких клинических исследованиях было показано, что больные с ХОБЛ, приступом астмы и педиатрические пациенты с астмой способны развить дыхательное усилие, достаточное для работы DPI. 16

Клинические данные

Существует значительное количество литературы, в которой обсуждаются достоинства одной система доставки относительно другой. В июне 2000 American Association for Respiratory Care спонсировала конференцию по аэрозолям и устройствам доставки. Было сделано 3  заявления, из-за которых разгорелся спор:

1. “Поскольку системы доставки, такие как MDI и DPI самые удобные в использовании и  самые доступные, их первыми должны выбирать врачи.”17

2. “ MDI и DPI системы недостаточно использованы в США для оказания помощи. Должны быть преодолены барьеры для увеличения использования этих устройств ”17

3. “Пульмонологи могут также вносить предложения для разработки небулайзеров, MDI и DPI, что будет способствовать уменьшению нерационального использования аэрозольной терапии. ”17

Эти заявления были основаны на ряде исследований, которые показали равенство аэрозольных систем доставки в условиях стационара, и меньшую стоимость лечения при помощи MDI и DPI по сравнению с небулайзером. DPI, для доставки короткодействующих β2- агонистов, вероятно, никогда не будут разработаны для рынка США (из-за дороговизны), и в свете новых данных и других соображений, необходимо пересмотреть негативное отношение к небулайзерам, по крайней мере, в условиях стационара.

В недавних мета-исследованиях относительно выбора аэрозольных систем доставки для лечения приступов астмы сделан вывод, что короткодействующие β2-агонисты можно доставлять через небулайзер или через MDI с камерой с равной эффективностью.18,19 В литературе встречается много исследований аэрозольных устройств, которые оказались недостаточно эффективными или плохо спроектированными. Dolovich et al провели анализ этих данных и опубликовали методические указания по выбору аэрозольных устройств.6 Они искали исследования небулайзеров, MDI (с камерами и без ), и DPI для β2-агонистов, антихолинергических агентов и ингаляционных глюкокортикоидов. Они также рассмотрели литературу по различным клиническим условиям  (реанимация, отделения для стационарных больных, интенсивной терапии и для амбулаторных больных) и различные группы пациентов (у дети и взрослые с астмой и ХОБЛ). Только рандомизированные контролируемые исследования, в которых одинаковый препарат доставлялся через различные устройства были включены в обзор. В общей сложности было проанализировано 394 работы, опубликованные в период с 1982 по 2001 год, из которых 131 исследование соответствовало указанным критериям. Из них, только 59 документов содержали данные, которые могли быть использованы. В общей сложности было выявлено 254 различных исхода лечения, которые были разделены на 10 основных групп. Из 59 исследований, 28 посвящены сравнению MDI и DPI , 19 - сравнению небулайзеров и MDI с камерой, в 5 сравнивались MDI и MDI с камерой и 4 посвящены сравнению DPI и MDI с камерой. Подавляющее большинство исследований посвящены короткодействующим β2-агонистам. Ни одно из объединенных исследований не показало значительных отличий между устройствами при использовании их в различных условиях или различными группами пациентов.6 Были рассмотрены 19 исследований эффективности короткодействующих β2- агонистов в реанимационном отделении скорой помощи, в 3 из которых использовались DPI (не доступные в США). Восемь исследований с участием педиатрических пациентов выявили различия между небулаузерами и MDI с камерой по влиянию на симптомы или показатели легочной функции. Шесть исследований с участием здоровых добровольцев при использовании этих двух устройств также не показали различий по критериям улучшения легочной  функции, времени, проведенном в реанимации или на отделении. Были проведены 3 исследования DPI с участием здоровых добровольцев, в которых было выявлено различие между DPI и небулайзером, за исключением небольшого увеличения ЧСС в группе которая использовала небулайзер.6 

Известны данные 6 исследований с участием пациентов стационаров (дети и взрослые), в которых не были выявлены различия при использовании небулайзера или MDI с камерой по показателям улучшения легочной функции или продолжительности пребывания в больнице. Также существуют противоречивые данные о снижении стоимости устройств, без конкретных выводов. В 3 исследованиях по эффективности β2-адреномиметиков в условиях ИВЛ препараты короткого действия работали одинаково хорошо при доставке их через MDI или небулайзер, при условии соблюдения надлежащей техники доставки, гарантирующей соответствующее депонирование в легких. Во всех отделениях неотложной помощи и в стационаре, пациенты получали многократные дозы короткодействующих β2-агонистов в течение всего периода лечения. Таким образом, все пациенты (независимо от устройства ингалятора), вероятно, достигли плато дозозависимой кривой. 6

Для амбулаторных больных астмой было рассмотрено 28 исследований эффективности β2-агонистов короткого действия. В большинстве исследований оценивали краткосрочные изменения легочной функции в ответ на однократное введение препаратов. В 23 исследованиях (из них - 4 - педиатрические) проводили сравнение DPI и MDI, различий легочной функции не выявлено. В США β2-агонисты короткого действия в форме DPI не распространены, хотя эти исследования продемонстрировали способность детей использовать данные устройства. В некоторых исследованиях с участием амбулаторных больных использовали методику по определению оптимальной дозы, и было показано, что требуется от 4 до 10 вдохов с помощью DPI, чтобы ввести дозу эквивалентную одной ингаляции с помощью небулайзера.20–22 Распыление бронхолитика через другие устройства для исследования амбулаторного лечения астмы не изучалось. Было 4 исследования, посвященных ингаляционным кортикостероидам для лечения астмы в амбулаторных условиях. В этих исследованиях показано, что ингаляционные глюкокортикоиды, доставляемые посредством порошковых ингаляторов или MDI с камерой у взрослых, не различались по влиянию на симптомы заболевания или легочную функцию в течение нескольких недель лечения. Однако большее число пациентов предпочло DPI. Наконец, для амбулаторных больных с ХОБЛ, в 7 исследованиях было установлено, что лечение бронхолитиками одинаково эффективно при использовании небулайзера, DPI или MDI с камерой.6 По мнению Dolovich et al каждое из аэрозольных устройств может работать одинаково хорошо в разных клинических условиях в случае их правильного использования пациентами.6 Это подчеркивает необходимость в специальном обучении соответствующей технике по использованию этих устройств для достижения клинического эффекта. Однако в исследованиях, рассмотренных Dolovich et al, использовались различные распылители, дозированные ингаляторы с камерами, разные типы порошковых ингаляторов и различные лекарственные средства, что не позволяет сделать однозначное заключение о равной эффективности этих устройств.

Количество препарата, доставляемого к легким, зависит не только от типа используемого устройства, но также и от технических особенностей ингаляторов определенного производителя. Более новые исследования не противоречат результатам этого обзора ни по короткодействующим β2-агонистам, 23 ни по ингаляционным кортикостероидам. 24 В недавно опубликованной работе приведен мета – анализ эффективности β2-агонистов короткого действия у детей младше 5 лет со свистящем дыханием.25 Шесть рандомизированных контролируемых испытаний, охватывающих период с 1966 по 2003 год, были включены в анализ, составляющий в общей сложности 491 случая. Авторы заключили, что короткодействующие β2- агонисты, доставляемые через MDI с камерой, действовали более эффективно, чем при доставке через небулайзер по критериям госпитализации после оказания неотложной помощи и нормализации симптоматики. В то время как эти данные отличаются от мета - анализа для групп детей старшего возраста и взрослых, они являются искажающим фактором для групп детей младшего возраста. Например, Rubilar et al изучили 123 младенцев и малышей (средний возраст 8 месяцев), которым альбутерол применяли в MDI с камерой (2 впрыска каждые 10 минут для 5-разовой терапии) или в небулайзере (каждые 20 минут для 3-хразовой терапии).26 О клинической эффективности судили по нормализации клинических показателей, которая была более выражена в группе терапии MDI, чем в группе небулайзера в течение первого часа лечения. Однако авторы отмечали, что большинство младенцев кричало, когда была применена маска для лица. Так как во время крика доставка лекарственных средств в нижние отделы дыхательных путей резко уменьшается, дети в группе лечения посредством MDI с камерой получили препарат в меньшей дозе. Кроме того, вопрос эффективности корокодействующих β2- агонистов у младенцев с приступами свистящего дыхания остается спорным. Поэтому нельзя утверждать, что именно использование β2-агонистов короткого действия привели к улучшению; скорее плач и мобилизация слизи из периферийных отделов дыхательных путей помогли улучшить клинические показатели в группе терапии MDI с камерой. Несмотря на недостатки этого исследования, другие краткие педиатрические исследования в отделении неотложной терапии согласуются с этим, и указывают на большую эффективность β2-агонистов короткого действия при использовании их в MDI с камерой.25 Остается вопрос, можно ли экстраполировать эти данные на условия постоянного амбулаторного приема?

Ошибки при использовании аэрозольных устройств

В большинстве клинических испытаний пациенты проходят тренировку и инструктаж о том, как правильно использовать устройства. Пациенты, которые неспособны использовать устройства, не включены в эти исследования. Эти идеальные условия не соответствуют обычной амбулаторной практике. Во многих случаях пациенты, впервые получающие рецепт на ингаляционное устройство, могут не иметь никакого опыта по их использованию кроме аннотации. Некоторые исследователи сообщают о плохом знании техники использования ингаляторов среди сиделок и пациентов. В самом крупном исследовании техники использования ингаляторов пациентами, Molimard et al описали более чем 3800 амбулаторных больных, которые проходили лечение в течение по крайней мере одного месяца предписанным специально для них устройством для ингаляции.27 Они наблюдались и обучались у их врача для надлежащего использования устройства. Приблизительно половина делали по крайней мере по одной ошибке, используя Аэролайзер, Автохалер, Дискус или Турбухалер. Большая часть (76%) сделали по крайней мере по одной ошибке при использовании дозированного ингалятора. Критические ошибки, из-за которых эффективность лечения равна нулю, делают 11–12% пациентов, использующих  Аэролайзер, Автохалер и Дискус; 28% при использовании MDI; и 32% больных, использующих Турбухалер. В другом исследовании почти половина пациентов сделала по крайней мере одну ошибку, используя устройство Хендихалер на контрольном посещении врача  после начального обучения. 28

Техника использования небулайзера была не так хорошо изучена. В одном исследовании было установлено, что только у 18% пациентов были "соответствующие" ошибки при использовании небулайзера, но термин "соответствующий" не был точно рассмотрен в работе.29 Интересно, что 24% пациентов не чистят небулайзер вообще, и это отрицательно сказывается на работе устройства. Большинство пациентов, которые очищали свои небулайзеры,  не дезинфицировали их.

В другой работе исследовали технику использования дозированных ингаляторов детьми, находящимися в отделении интенсивной терапии после приступа астмы .30 Все эти дети использовали MDI дома, дозированные ингаляторы были с камерой и без. Установлено, что, около 45% детей сделали многократные ошибки с любым из видов MDI. Только 25% пациентов не сделали ошибок. Наконец, исследования показывают, что большинство пациентов, использующих MDI, не знают, сколько нажатий нужно сделать, чтобы привести в действие устройство, и не знают, как определить когда дозированный ингалятор пуст.31 Все эти исследования освещают трудности в использовании ингаляционных устройств, но особенно  при лечении с помощью MDI. Таким образом, несмотря на доказательства, которые показывают клиническую эквивалентность дозированных ингаляторов, ингаляторов с камерой, порошковых ингаляторов и  небулайзеров, процент ошибок среди амбулаторных больных является самым высоким в группе MDI. До тех пор пока не будет нормальных обучающих методик в больницах для обучения правильному использованию устройств, пациенты вряд ли перейдут от небулайзера к MDI.

Делаем выбор: использование ингаляторов маленькими детьми

Давайте изучим логику выбора устройства для младенца или малыша с рецидивирующим свистящим дыханием или астмой. Мы знаем что, если ребенок плачет во время приема аэрозоля, большая часть ингаляционного препарата попадает в горло и затем проглатывается. Существенное уменьшение дозы лекарства, попадающей в легкие происходит, если ребенок возбужден или плачет.32 По одной логике, можно было бы использовать дозированный ингалятор и камеру с маской, чтобы уменьшить время, когда маска находится на лице маленького ребенка, таким образом уменьшая вероятность того, что ребенок может заплакать. Фактически, эта логика используется в некоторых странах и центрах, которые применяют исключительно MDI с камерой для введения лекарств от астмы маленьким детям. Однако, когда применяют камеру с маской, чрезвычайно важно, взаимодействие между пациентом и устройством. Маленькие утечки между маской и лицом могут значительно уменьшить доставляемую дозу.33 Группа из Нидерландов, недавно сообщила о результатах исследования, в котором использовалась модель нос-горло 9 месячного ребенка (the Sophia Anatomical Infant Nose-Throat [SAINT] model), чтобы изучить эффект MDI с камерой при утечке лекарственных средств из маски. Они моделировали паттерн дыхания 9-месячного ребенка и показали, что даже с очень маленькими утечками (< 0.5 см2) произошло резкое падение дозы, доставляемой в легкие.34

Величина потерь при использовании маски зависит от ее дизайна, плотности прилегания к лицу ребенка и от контакта с ребенком. До 30% детей проявляет беспокойство во время введения аэрозоля. Предложено использовать дозированный ингалятор с камерой во время сна ребенка для уменьшения потерь лекарства и улучшения доставки аэрозоля. Исследователями выполнена регистрация образцов дыхания 18 младенцев во время бодрствования и сна. На основании анализа данных с использованием модели SAINT, оптимизирован алгоритм введения будесонида через камеру и маску. Они отмечали, что поглощенная доза при использовании модели SAINT у спящих детей удваивалась.35 Таким образом, можно ожидать, что лечение спящих детей будет более успешным с применением этой модели. Воспроизводимость модели в клинических условиях проверили  в исследованиях с участием младенцев в возрасте от 6 до 23 месяцев. Введение будесонида осуществляли через камеру и маску для лица во время бодрствования и во время сна. Терапию повторяли в течение нескольких дней и анализировали усредненные результаты. Были получены неоднозначные результаты. Вопреки разработанной модели, вдыхаемая доза была почти в 3 раза больше у детей в активном состоянии, чем у детей во время сна.36 Около 69% детей проснулись, когда маску подносили к лицу и 3/4 из них проявляли беспокойство и сорвали маску, тем самым уменьшив доставку аэрозоля. Можно заключить, что вероятность успешного применения дозированного ингалятора с камерой во время сна у детей будет низкой.

Эти данные указывают на то, что проблема эффективности лечения маленьких детей с помощью аэрозолей во многом остается нерешенной. Может быть лечение с помощью небулайзера было бы лучше? Лечение в этом случае займет больше времени, таким образом, есть большая вероятность того, что ребенок станет возбужденным и начнет плакать, особенно с маской. Чтобы избежать плача ребенка , многие сиделки и родители используют технику просачивания (пропускания), в которой аэрозоль направлен к носу и рту ребенка (вместо того, чтобы применить маску), но в литературе давно бытует мнение, что техника просачивания неэффективна. В 1992, Everard et al использовали стендовую модель, чтобы изучить ингаляционную дозу при использовании техники просачивания, с распылителем и маской для лица.37 Модель была проста, открытый цилиндр на 35 мл с ободком на передней части, к которому была присоединена маска для лица. Когда маска была отведена в сторону только на 2 см, отмечали снижение ингаляционной дозы на 85% — большой аргумент против техники просачивания. Однако, так как модель была слишком проста, авторы провели новое исследование на более сложной модели верхних воздушных путей и дыхания младенца. В первое исследование, дыхательный объем варьировался в пределах от 50 мл до 200 мл, и был использован на модели "дыхание носом". Ингаляционная доза на модели просачивания, вводилась при использовании гофрированной трубки (на расстоянии 4 см от модельного "носа"), это было подобно использованию обтягивающей маски.38 Гофрированная трубка накапливает аэрозоль, который может быть нацелен ко рту или носу модельного младенца.

 inhale_art_8_img_1

Рис.1 – Взаимодействия, которые определяют выбор аэрозольных устройств

В следующем исследовании с использованием SAINT model нос-горло были подтверждены ранее полученные результаты, указывающие на то, что поглощенная доза эквивалентна в модели просачивания с гофрированной трубкой и в модели с маской, плотно прилегающей к лицу.39 Вполне возможно, что лечение спящего ребенка с помощью небулайзера с применением техники просачивания будет успешным, так как не будет происходить контакта маски с лицом. Другие авторы показали, что степень депонирование препарата в легких при использовании аэрозольного колпачка для младенцев аналогична осаждению при использовании небулайзера и маски, плотно прилегающей к лицу.40 Хотя эффективность терапии на модели просачивания или с использованием аэрозольного колпачка еще не подтверждена клиническими исследованиями, имеется большое количество наблюдений, что эти техники помогают избежать плача ребенка во время ингаляции. В недавнем исследовании с участием маленьких детей было проведено сравнение эффективности ингаляционных кортикостероидов, применяемых через небулайзер и дозированный ингалятор с камерой.41 Анализировали базу данных крупной организации по медицинскому обеспечению, в исследование включали детей ≤ 8 лет, которые посещали отделение интенсивной терапии и проходили госпитализацию с основным диагнозом астмы (учет случаев). Пациентам был назначен ингаляционный кортикостероид, который можно было принимать с помощью небулайзера или MDI с камерой. Срок наблюдения за детьми составил 6 месяцев с момента первой госпитализации для изучения случаев повторного обращения в отделение неотложной помощи. Относительный риск повторной госпитализации для лечения астмы в группе терапии небулазером был на 29% ниже, чем в группе лечения дозированным ингалятором.41 Чем обеспечен этот результат (лучшей аэрозольной техникой или соблюдением инструкции) - неизвестно. Однако эти реальные данные показывают преимущество небулайзеров на более долгом сроке исследования, по сравнению с краткосрочными исследованиями в отделениях интенсивной терапии, в которых показано преимущество MDI с камерой.

Рассмотренные примеры применения ингаляторов у детей не позволяют сделать заключение о преимуществе конкретного аэрозольного устройства. Скорее, можно утверждать, что оба типа устройств (небулайзеры и дозированные ингаляторы с камерами) могут успешно применяться у детей, но выбор конкретного устройства для пациента должен быть на многих параметрах, особенно на реакции ребенка на лечение.

Пример взрослых

Взрослые, особенно пожилые люди с ограниченным доходом, могут отдать предпочтение менее эффективным или менее удобным для применения техническим средствам и фармацевтическим препаратам в виду их меньшей стоимости или большей доступности в рамках социальных программ.

Выводы

На рисунке 1 представлены взаимодействия между больницами, страховщиками, фармацевтическими компаниями, сиделками и пациентами, которые определяют выбор аэрозольных устройств. Выбор комбинации препарат/устройство может стать главным аспектом, состоящим из многих переменных, но ключевым моментом является более эффективная доставка препаратов в дыхательные пути, и существует много способов для достижения этой цели. В выборе комбинаций аэрозольных препаратов/устройств для конкретного пациента можно задать следующие вопросы:

1. Какие устройства, пригодные для доставки назначенного препарата, являются наиболее доступными?

2. Это устройство подходит по возрасту пациенту и его физическим возможностям?

3. Включено ли устройство в социальные программы обеспечения лекарствами?

4. Какие затраты потребуются от пациентов?

5. Разрешена ли данная комбинация препарата/устройства к медицинскому применению на конкретной территории (стране)?

6. Может ли тот же тип устройства использоваться для всех ингаляционных лекарств, которые прописаны конкретному пациенту? (Это бы упростило изучение устройств и процесс обучения .)

7. Какие устройства являются самыми удобными, недорогими, портативными, и экономящими время в каждом клиническом случае?

8. Какими устройствами врачи могут обучить пользоваться должным образом?

9. Какие устройства маленький пациент и/или его родители предпочитают?

Заключение

Очевидно, что пациенты нуждаются в более качественном инструктаже и обучению технике ингаляции, чтобы должным образом использовать имеющиеся ингаляторы. Также очевидно, что сиделки не всегда понимают принципы работы устройств и то, как должным образом обучить пациентов ими пользоваться. Важное значение имеет проблема обучения врачей элементарным принципам доставки аэрозоля к легким  так, чтобы они поняли, что можно и что нельзя делать с конкретной ингаляционной техникой. Фармацевтическая промышленность и производители устройств должны создавать устройства, которые проще в использовании для того, чтобы улучшить качество дозирования и добиться полного соблюдения пациентами режима и схемы лечения. Контролирующие органы должны осознавать, что существуют трудности в испытаниях на существующих устройствах и предложить индустрии методики для улучшения сложившейся ситуации. Создание простого в использовании аэрозольного устройства точно остается принципиальной задачей. Устройства должны быть просты и интуитивно понятны в использовании, и врачи должны назначать простые схемы лечения, что в совокупности обеспечит надлежащий контроль за течением заболевания.

 


Список литературы

1. Anderson PJ. History of aerosol therapy: liquid nebulization to MDIs to DPIs. Respir Care 2005;50(9)1139–1149.

2. Rau JL. The inhalation of drugs: advantages and problems. Respir Care 2005;50(3):367–382.

3. Everard ML. Inhaler devices in infants and children: challenges and solutions. J Aerosol Med 2004;17(2):186–195.

4. Rubin BK. What does it mean when a patient says, “My asthma medication is not working?” Chest 2004;126(3):972–981.

5. Thorsson L, Geller D. Factors guiding the choice of delivery device for inhaled corticosteroids in the long-term management of stable asthma and COPD: focus on budesonide. Respir Med 2005;99(7):836–849.

6. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidencebased guidelines. Chest 2005;127(1):335–371.

7. Geller DE, Howenstine M, Conrad C, Smith J, Mulye S, Shrewsbury SB. A Phase I study to assess the tolerability of a novel tobramycin powder for inhalation (TPI) formulation in cystic fibrosis subjects (abstract). Pediatr Pulmonol Suppl 2004;27:250.

8. Poole PJ, Saini R, Brodie SM, Black PN. Comparison of the effects of nebulised and inhaled salbutamol on breathlessness in severe COPD. Respir Med 2005;99(3):372–376.

9. Rau JL. Design principles of liquid nebulization devices currently in use. Respir Care 2002;47(11):1257–1275.

10. Nikander K, Turpeinen M, Wollmer P. The conventional ultrasonic nebulizer proved inefficient in nebulizing a suspension. J Aerosol Med 1999;12(2):47–53.

11. Hendeles L, Hatton RC, Coons TJ, Carlson L. Automatic replacement of albuterol nebulizer therapy by metered-dose inhaler and valved holding chamber. Am J Health Syst Pharm 2005;15:62(10):1053–1061.

12. Wildhaber JH, Devadason SG, Eber E, Hayden MJ, Everard ML, Summers QA, LeSouef PN. Effect of electrostatic charge, flow, delay and multiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from different small volume spacers for infants. Thorax 1996;51(10):985–988.

13. Barry PW, O’Callaghan C. The effect of delay, multiple actuations and spacer static charge on the in vitro delivery of budesonide from the Nebuhaler. Br J Clin Pharmacol 1995;40(1):76–78.

14. Brennan VK, Osman LM, Graham H, Critchlow A, Everard ML. True device compliance: the need to consider both competence and contrivance. Respir Med 2005;99(1):97–102.

15. Brennan V, Everard ML. Contrivance: a major cause for failure of aerosol therapy in children. Eur Respir J 2002;20:429s.

16. Borgstrom L. On the use of dry powder inhalers in situations perceived as constrained. J Aerosol Med 2001;14(3):281–287.

17. Dolovich MA, MacIntyre NR, Anderson PJ, Camargo CA Jr, Chew N, Cole CH, et al. Consensus statement: aerosols and delivery devices. American Association for Respiratory Care. Respir Care 2000; 45(6):589–596. Erratum in: Respir Care 2000;45(11):1416.

18. Cates C. Spacers and nebulisers for the delivery of β2-agonists in non-life-threatening acute asthma. Respir Med 2003;97(7):762–769.

19. Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for _-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000052.

20. Pedersen JZ, Bundgaard A. Comparative efficacy of different methods of nebulising terbutaline. Eur J Clin Pharmacol 1983;25(6):739–742.

21. Madsen EB, Bundgaard A, Hidinger KG. Cumulative dose-response study comparing terbutaline pressurized aerosol administered via a pearshaped spacer and terbutaline in a nebulized solution. Eur J Clin Pharmacol 1982;23(1):27–30.

22. Blake KV, Hoppe M, Harman E, Hendeles L. Relative amount of albuterol delivered to lung receptors from a metered-dose inhaler and nebulizer solution: bioassay by histamine bronchoprovocation. Chest 1992;101(2):309–315.

23. Deerojanawong J, Manuyakorn W, Prapphal N, Harnruthakorn C, Sritippayawan S, Samransamruajkit R. Randomized controlled trial of salbutamol aerosol therapy via metered dose inhaler-spacer vs. jet nebulizer in young children with wheezing. Pediatr Pulmonol 2005;

39(5):466–472.

24. Bisca N, Cernatescu I, Dragomir D, Iacomi A, Mirceau M, Orascanu D. Comparison of the efficacy and safety of beclometasone dipropionate suspension for nebulization and beclometasone dipropionate via a metered-dose inhaler in paediatric patients with moderate to severe exacerbation of asthma. Respir Med 2003;97 Suppl B:S15–S20.

25. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. _-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145(2):172–177.

26. Rubilar L, Castro-Rodriguez JA, Girardi G. Randomized trial of salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age. Pediatr Pulmonol 2000;29(4):264–269.

27. Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J Aerosol Med 2003;16(3):249–254.

28. Dahl R, Backer V, Ollgaard B, Gerken F, Kesten S. Assessment of patient performance of the HandiHaler compared with the metered dose inhaler four weeks after instruction. Respir Med 2003;97(10):1126–1133.

29. Kofman C, Berlinski A, Zaragoza S, Teper A. Aerosol therapy for pediatric outpatients. RT: J Respir Care Pract 2004;117:26–28. 30. Scarfone RJ, Capraro GA, Zorc JJ, Zhao H. Demonstrated use of metered-dose inhalers and peak flow meters by children and adolescents

with acute asthma exacerbations. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156(4):378–383.

31. Rubin BK, Durotoye L. How do patients determine that their metered- dose inhaler is empty? Chest 2004;126(4):1134–1137.

32. Everard ML. Trying to deliver aerosols to upset children is a thankless task (letter). Arch Dis Child 2000;82(5):428.

33. Amirav I, Newhouse MT. Aerosol therapy with valved holding chambers in young children: importance of the facemask seal. Pediatrics 2001;108(2):389–394.

34. Esposito-Festen JE, Ates B, van Vliet FJ, Verbraak AF, de Jongste JC, Tiddens HA. Effect of a facemask leak on aerosol delivery from a pMDI-spacer system. J Aerosol Med 2004;17(1):1–6.

35. Janssens HM, van der Wiel EC, Verbraak AF, de Jongste JC, Merkus PJ, Tiddens HA. Aerosol therapy and the fighting toddler: is administration during sleep an alternative? J Aerosol Med 2003;16(4):395–400.

36. Esposito-Festen JE, Ijsselstijn H, Hop WCJ, van Vliet FJ, de Jongste JC, Tiddens HA. Aerosol therapy by pMDI-spacer in sleeping young children. To do or not to do? (abstract) J Aerosol Med 2005;18(1):109.

37. Everard ML, Clark AR, Milner AD. Drug delivery from jet nebulisers. Arch Dis Child 1992;67(5):586–591.

38. Geller DE, Kesser B. Blowby vs. face mask for nebulized drugs in young children (abstract). J Allergy Clin Immunol 2004;113(2):S32.

39. Kesser KC, Geller DE. Blowby nebulization revisited (abstract). J Aerosol Med 2005;18(1):105.

40. Amirav I, Balanov I, Gorenberg M, Groshar D, Luder AS. Nebuliser hood compared to mask in wheezy infants: aerosol therapy without tears! Arch Dis Child 2003;88(8):719–723.

41. Camargo CA Jr, Patel P, McLaughlin T, Leibman C. Budesonide inhalation suspension (BIS) reduces risk of recurrent emergency department (ED) visits or hospitalizations in asthmatic children (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2004;169(7 Suppl):A286.

Источник информации : Geller DE.Comparing clinical features of the nebulizer, metered-dose inhaler, and dry powder inhaler. //Respir Care. 2005 Oct;50(10):1313-21, http://www.rcjournal.com/contents/10.05/10.05.1313.pdf

Перевод : коллектив авторов ООО "ИФК "СильверФарм"

 

Комментарии  

 
0 #1 Nathaniel 12.06.2014 20:36
This piece of writing is really a fastidious one it helps new net visitors, who
are wishing in favor of blogging.

Here is my web blog ... www.Sthreesolutions.com: http://www.sthreesolutions.com/
Цитировать
 
Яндекс.Метрика
Яндекс цитирования